При спонтанном пневмотораксе

 

Алгоритм действий:

 

1. Догоспитальный этап:

- Следует придать пациенту полусидячее положение с опорой для спины или положить его, приподняв головной конец носилок.

- Успокоить пациента.

- Открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень.

- При клапанном пневмотораксе (дефект плевры открыт при вдохе и закрыт при выдохе) важно снизить внутриплевральное давление. Производят плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии.

- При открытом пневмотораксе накладывают повязку (переводят в закрытый).

- Срочно госпитализируют.

 

2. Госпитальный этап.

- Постановка активного дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии в течение 2-3 дней, чтобы легкое расправилось.

- Назначают анальгетики и противокашлевые средства.

- Если в течение 5 дней легкое не расправилось, риск инфицирования велик. Прибегают к хирургическому лечению.

 

Приложение 5

Ситуационные задачи

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Задача №1

 

Пациентка К., 9 лет споткнулась и упала на правую ногу. Повреждений кожных покровов не было и на следующий день ребенок чувствовал себя хорошо. Через месяц у девочки появились боли в правой паховой области. хромота. При осмотре выявлена атрофия мышц правого бедра. Все движения в правом тазобедренном суставе ограничены. Старшая сестра пациентки страдала туберкулезом на протяжении двух лет. При обследовании: реакция Манту - гиперергическая (22 мм). Диаскинтест 10 мм. Рентгенография правого тазобедренного сустава показала сужение суставной щели, эрозию в области вертлужной впадины.

 

Поставлен диагноз: туберкулез правого тазобедренного сустава.

Задание.

 

1. Определите потребности, удовлетворение которых было нарушено. Сформулируйте проблемы пациента.

2. Обоснуйте диагноз.

 

Эталон ответа №1

 

 

1. Нарушение потребности в ходьбе.

 

Проблемы пациентки: боль в паховой области, хромота, ограничение движений в правом тазобедренном суставе.

 

2. Туберкулез правого тазобедренного сустава. Диагноз был поставлен по данным анамнеза: наличие туберкулеза легких у старшей сестры, по клинике: хромота, боль в паховой области, ограничение движений в суставе. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава - сужение суставной щели, эрозия вертлужной впадины. Туберкулинодиагностика: гиперергическая реакция на туберкулин и положительный Диаскинтест.

 

Ситуационная задача №2

 

Пациентка Н.. 32 лет, поступила в стационар с жалобами на общую слабость, особенно выраженную в первой половине дня; потливость, особенно по ночам; кашель с небольшим количеством мокроты; субфебрильную температуру, раздражительность.

Пациентка больна около двух месяцев, лечилась в поликлинике по поводу острого бронхита.

В связи с неэффективностью лечения произведена флюорография, затем рентгенография грудной клетки, при которой в области верхушки правого легкого выявлен инфильтративный туберкулез с распадом; в мокроте обнаружены МБТ.

В детстве пациентка перенесла туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Пациентка работает воспитательницей в детском саду, имеет двух детей 5 и 7 лет; муж злоупотребляет алкоголем, из-за чего в семье часты скандалы; семья испытывает материальные затруднения; проживает в коммунальной квартире. Пациентка весьма нервозна, очень беспокоится за детей.

К данной задаче возможны разные подходы.

 

Вариант ответа №1

 

А. Выделите психологические, социальные и физиологические проблем пациентки.

В. Составьте план ухода (сестринских действий) с учетом основных проблем.

С. Предположите медицинскую тактику по отношению к детям пациентки.

 

 

А. Проблемы пациентки.

 

Психологические:

- частые стрессовые ситуации из-за пьянства мужа и                             скандалов;

- переживания за судьбу и здоровье детей;

- страх потерять привычную работу.

 

Социальные:  

- проживание в коммунальной квартире;

- материальные затруднения;

- вероятность потери работы из-за специфики заболевания.

Физиологические:

- общая слабость, потливость, кашель с небольшим                               количеством мокроты - проблемы как результат                                   туберкулезной интоксикации и поражения легких.

 

 

В. Составление плана ухода.

Проблема               обеспокоенность за судьбу и здоровье детей,

пациентки:        усугубленная пьянством мужа.

 

Постановка целей и сроков

План ухода (сестринских действий)

Через неделю у пациентки появится уверенность в заинтересованности противотуберкулезной службы в судьбе и здоровье детей.     Через месяц пациентка станет более спокойной и уравновешенной, будет адекватно относиться к своему лечению и способствовать оздоровлению своих детей.

Медсестра проявит заинтересованность в судьбе и здоровье детей и пациентки. Медсестра в беседе разъяснит пациентке необходимость и тактику обследования детей в ПТД. Медсестра по согласованию с врачом-фтизиатром и фтизиопедиатром разъяснит пациентке возможности помещения детей в санаторий, в "лесную" школу, в круглосуточный оздоровительный детский сад на период ее лечения в зависимости от показаний и с согласия пациентки. Медсестра в рамках своей компетенции разъяснит пациентке необходимость и суть химиопрофилактики. Медсестра расскажет об особенностях пребывания детей в лечебно-профилактических учреждениях. Медсестра регулярно будет интересоваться детьми пациентки, поддерживая при этом позитивные установки и мотивации к лечению.

 

 

Проблема                       Проживание в коммунальной квартире.

пациентки:

Постановка целей и сроков

План ухода (сестринских действий)

Значительно уменьшить риск распространения туберкулезной инфекции в коммунальной квартире.   В течение года в случае подтверждения бактериовыделения пациентка улучшит жилищные условия при содействии противотуберкулезной службы.

В соответствии с планом оздоровления эпидемиологического очага медсестра организует и проконтролирует проведение заключительной и текущей дезинфекции по месту проживания пациентки. Медсестра проведет разъяснительные беседы с проживающими в квартире с пациенткой о необходимости соблюдения санитарно-гигиенических требований. Медсестра будет проводить беседы с проживающими в квартире о необходимых санитарно-гигиенических навыках и мерах личной безопасности; будет регулярно контролировать владение необходимыми навыками. Медсестра будет способствовать позитивному отношению соседей по квартире к лечению пациентки. Медсестра объяснит необходимость регулярного флюорографического обследования, особенно для пациентов пенсионного возраста и неработающих. В рамках своей компетентности медсестра будет способствовать выполнению формальностей, необходимых для улучшения жилищных условий пациентки.

Проблема                         Вероятность потери привычной работы

пациентки:                      из-за установленных профограничений.

 

Постановка целей и сроков

План ухода (сестринских действий)

В течение периода лечения подготовить пациентку к необходимости изменить род деятельности.   К моменту выздоровления пациентка будет готова к смене профессиональной деятельности.

Медсестра в рамках своей компетенции разъяснит пациентке необходимость и смысл некоторых профессиональных ограничений.   Медсестра расскажет о некоторых социальных гарантиях больным туберкулезом (в отношении длительности оплачиваемого листка нетрудоспособности, так называемого доплачиваемого листка нетрудоспособности и др.). Медсестра будет способствовать организации консультации психолога для профессионально переориентации пациентки.

Проблема                  Общая слабость, кашель, снижение аппетита и др. в

пациентки:          результате интоксикации и поражения легких.

 

Постановка целей и сроков	План ухода (сестринских действий)
Через месяц эти проявления значительно уменьшатся.   К окончанию лечения этих проявлений болезни не будет.	Медсестра разъяснит в рамках своей компетенции постепенность исчезновения проявлений болезни.     Медсестра будет неукоснительно выполнять назначения врача. Медсестра будет поддерживать условия соответствующего режима, питания, санитарно-гигиенического состояния с активным привлечением к этому пациентки. Медсестра постоянно будет поддерживать мотивацию пациентки к лечению.

 

 

В нашем решении задачи с сестринским процессом не обозначены 1-й этап (сбор информации) и 5-й этап (оценка эффективности) сестринского процесса, так как в этой задаче их выполнение достаточно стандартно. Разумеется, в практической деятельности сестринский процесс осуществляется в 5 известных вам этапов.

 

С. Медицинская тактика по отношению к детям пациентки.

- так как у пациентки выявлена активная форма туберкулеза легких с бактериовыделением, сведения об этом будут переданы фтизиопедиатру в детское отделение ПТД;

- дети будут взяты под диспансерное наблюдение ПТД по 4-ой группе учета как контактные;

- детям будет проведена туберкулинодиагностика, рентгенографическое исследование грудной клетки, исследование крови и мочи в условиях ПТД;

- как контактным, детям пациентки будут проведена химиопрофилактика туберкулеза;

- с учетом содержания детей и состояния их здоровья дети пациентки могут быть помещены с согласия родителей в одно из оздоровительных противотуберкулезных учреждений.

 

В любом случае детям пациентки будут рекомендованы оздоровительные мероприятия, а также усиленное питание.

Вариант №2

 

А. В рамках своей компетенции определите эпидемиологическую ситуацию.

В. Составьте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в данном очаге туберкулезной инфекции.

С. Оцените профессиональный прогноз пациентки.

 

А. Эпидемиологическая ситуация

Так как у пациентки выявлен активный туберкулез легких с бактериовыделением и в семейном контакте оказались дети 5 и 7 лет, а сама пациентка проживает в коммунальной квартире, данный эпидемиологический очаг относится к 1-ой группе эпидочагов, то есть является наиболее опасным в эпидемиологическом отношении. В связи с этим объем и кратность противоэридемических мероприятий будут проведены в соответствии с инструкцией для 1-ой группы эпидочагов.

 

В. План противоэпидемических и профилактических мероприятий.

1. Сведения о выделении активного туберкулеза с бактериовыделением будут переданы в эпидбюро и детское отделение противотуберкулезного диспансера.

2. По согласованию с врачом и эпидемиологом будет проведено обследование эпидочага будет составлена эпидкарта и план оздоровления очага.

В очаге в течение суток после госпитализации пациентки будет проведена заключительная дезинфекция силами и средствами СЭС. Текущая дезинфекция будет проводиться согласно инструкции в соответствии с планом оздоровления эпидочага после инструктажа медсестры и под ее контролем (см. таблицу).

3. Медсестра обучит пациентку и родственников обрабатывать предметы личной гигиены, посуду, белье, мебель, помещение, места общего пользования; обучит правилам пользования и обработки плевательницы.

4. Медсестра будет регулярно контролировать состояние санитарно-гигиенических навыков.

5. Дети из семейного контакта, квартирного контакта будут обследованы в ПТД и взяты под диспансерное наблюдение; работники декретированных профессиональных групп, а также пенсионеры и неработающие из данного эпидемиологического очага будут обследованы флюорографически.

6. Дети из семейного контакта получат химиопрофилактику туберкулеза.

7. Дезинфекционные мероприятия будут проведены по месту работы пациентки.

8. В детском саду, где работала данная пациентка, дополнительно будет проведено обследование на туберкулез работающего персонала; детям будет проведена туберкулинодиагностика. Индивидуально будет решаться вопрос о химиопрофилактике.

 

С. Профессиональный прогноз.

Согласно соответствующим инструкциям, данная пациентка после прохождения курса лечения не сможет работать воспитательницей обычного детского сада, на нее будут также распространяться профессиональные ограничения в отношении некоторых других специальностей.

 

Рассмотрение данной профессиональной задачи - это лишь пример многообразия подходов и решений в осуществлении сестринского процесса при уходе за пациентами при туберкулезе и поэтому не претендует на всеобъемлющий и всеохватывающий характер.

 

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Задача №3

 

Больной Ж., 38 лет. Находится на стационарном лечении двадцать пять дней по поводу очаговой пневмонии верхней доли легкого. На фоне лечения пенициллином общее состояние пациента улучшилось, но сохраняются потливость по ночам, общая слабость. При рентгенологическом исследовании легких: инфильтративная тень прежних размеров.

 

Вопросы:

1. С какими заболеваниями следует дифференцировать пневмонию при локализации в верхних долях?

2. Что необходимо уточнить у пациента из анамнеза?

3. В чем причина медленной динамики заболевания у пациента?

4. С каким специалистом необходимо проконсультировать пациента?

 

 

Эталон ответ №3

1. С туберкулезом легких.

2. Выяснить из анамнеза данные о контакте с туберкулезными больными, наследственность, наличие вредных привычек и профессиональных вредностей.

3. Ошибка в диагнозе.

4. С фтизиатром.

 

Задача №4

 

 Ребенку 6 лет. За последние две-три недели появилась субфебрильная температура, стал худеть, жалуется на головную боль, слабость, потливость, кашель. Стал капризным, раздражительным.

В анамнезе частые простудные заболевания.

 

Объективно: температура 37,8º С, слизистая полости рта гиперемирована. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Живот без особенностей. Стул и диурез в норме. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение и деформация тени корней легких с обеих сторон, реакция Манту – 17 мм. Диаскинтест – 7 мм.

 

Вопросы:

1. О каком заболевании можно подумать и почему?

2. Что необходимо уточнить из анамнеза?

3. Какое обследование необходимо провести ребенку?

4. Где необходимо лечить, в консультации какого специалиста нуждается пациент?

5. Возможные исходы заболевания.

 

Эталон ответа№4

 

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (клиника, рентгенологическая картина, положительная проба Манту с 2ТЕ и Диаскинтест).

2. Контакт и наследственность по туберкулезу, данные БЦЖ и предыдущих реакций Манту.

3. Клинический анализ крови и мокроты, посев мокроты на микобактерии, компьютерная томография легких.

4. Фтизиатр, в противотуберкулезном диспансере.

5. Благоприятный исход: выздоровление, образование петрификата.

  

  Неблагоприятный исход: развитие туберкулезного бронхита, менингита.

 

 

 Приложение 6

Тестовые задания

Вариант №1