Вторичный туберкулез органов дыхания

 

Вторичный туберкулез - это заболевание, развивающееся у ранее инфицированных или переболевших первичным туберкулезом. Им болеют преимущественно взрослые, реже подростки и дети старшего возраста.

Образование новых туберкулезных очагов в органах дыхания возможно в результате повторного заражения (супер - или экзогенной инфекции). В условиях постоянного контакта и ослабления организма происходит снижение приобретенного противотуберкулезного иммунитета и развивается заболевание. Значительно чаще источником инфекции являются остаточные изменения после перенесенного первичного туберкулеза: кальцинаты в корнях, легочной ткани, плотные очаги и рубцы в бронхах, участки пневмосклероза (эндогенная или аутоинфекция). Скорее дают реактивацию крупные и множественные петрификаты, не вполне зажившие, в которых в большом количестве находятся вирулентные МКБ ТБ.

В таких случаях обычно вторичный туберкулез является следствием нелеченного (недиагностированного и подвергнувшегося самозаживлению) первичного туберкулеза у детей.

Туберкулезный процесс может развиваться, как непосредственно вокруг петрификатов, так и в интактной легочной ткани - (в результате распространения инфекции из петрификатов лимфо-, гематогенным или смешанным путем, а также суперинфекции). Вторичный туберкулез у детей и подростков возникает обычно в препубертатном и пубертатном периодах, когда происходит гормональная перестройка организма.

 

Особенности вторичного туберкулеза

1. Развивается на фоне специфического иммунитета.

2. Нет выраженной гиперергической настроенности организма.

3. Не поражаются лимфоузлы.

4. Нет наклонности к генерализации туберкулеза, процесс обычно ограничивается поражением одного органа (легких).

5. Туберкулез чаще всего локализуется в задневерхних сегментах легкого (2,1,6).

6. Заболевание начинается, как правило, с очаговой формы, бессимптомно.

7. Нет наклонности к самоизлечению, имеется тенденция к прогрессированию процесса с образованием полостей распада.

8. Распространение процесса идет преимущественно по контакту, бронхогенным путем.

9. Патоморфологически превалирует продуктивная реакция, при заживлении возникают фиброзные изменения.

Однако вторичный туберкулез у детей старшего возраста и подростков отличается от вторичного ТБ у взрослых. Это обусловлено комплексом экзогенных и эндогенных причин, и в первую очередь гормональной перестройкой организма.

 

Особенности вторичного ТБ у старших детей и подростков

1. Сохраняются признаки первичного ТБ - высокая сенсибилизация организма, которая обуславливает гиперергические реакции на туберкулин, генерализацию процесса гематогенным путем, развитие двухстороннего поражения легких.

2. В начале симптоматика мало выражена, поэтому нередко поздняя диагностика.

3. Течение процесса чаще подострое, более выражено, чем у взрослых.

 

Группы риска.

■  Люди без определенного места жительства.

■  Заключенные.

■  Хронические алкоголики.

■  Наркоманы, токсикоманы.

■  Медицинские работники.

■  Сельское население.

■  Работники торговли, пищевой промышленности и общественного питания.

■  Лица с неблагоприятными легочными и профессиональными пищевыми заболеваниями.

■  Лица с онкологическими заболеваниями.

■  Дети, подростки и взрослые часто болеющие.

■  Беременные.

■  Лица, длительно принимающие глюкокортикостероиды.

■ Лица, злоупотребляющие курением.

■ Лица, страдающие сахарным диабетом.

■ Лица с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

■ Лица, страдающие шизофренией.

 

 

 

 

МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.

Милиарный туберкулёз – это генерализованная форма туберкулёза, характеризующаяся поражением лёгких, серозных оболочек, печени, селезёнки, кишечника и других внутренних органов. Частота формы 0,1 –0,3%. (Приложение 1).

Чаще встречается у детей первых трёх лет жизни и подростков, не иммунизированных против туберкулёза вакциной БЦЖ в результате контакта с бактериовыделителем.

Источником бактериемии может быть развившийся в результате первичного заражения туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Микобактерии туберкулёза, попавшие в кровяное русло, вызывают специфический воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, проникают в прилежащие ткани. В результате формируются мелкие туберкулёзные очаги, напоминающие просяные зёрна, что и послужило основанием для названия этой формы туберкулёза (рис.13, 14).

У взрослых милиарный туберкулёз возникает также в результате бактериемии, источником которой может быть активный туберкулёзный очаг в костях, почках, половых органах, реже - в легочной ткани. Развивается у асоциальных лиц или у лиц со срывом иммунитета.

 

Клиническая картина

Обычно болезнь начинается остро: температура тела повышается до 39-40С. Резко выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, приобретающая у некоторых больных характер ночных потов, потеря массы тела, у ряда больных резко выраженные головные боли. При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, гемипарезы и гемиплегии. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.

В клинической картине заболевания обращают на себя внимание одышка, упорный сухой кашель, цианоз слизистых оболочек губ.

В лёгких изменения при перкуссии и аускультации незначительные, может выслушиваться небольшое число сухих хрипов за счёт развивающегося бронхиолита. Как правило, отмечается тахикардия.

На рентгенограмме лёгких выявления мелких множественных очагов на всём протяжении легочных полей, расположенных симметрично (тотальная мелкоочаговая диссеминация).

Поражение различных внутренних органов (печень, селезёнка и др.) обнаруживается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Туберкулиновая проба обычно положительная, но при очень тяжёлом состоянии больного может быть отрицательной.

Интоксикация проявляется также резко выраженными изменениями в лейкограмме: лимфопения, сдвиг влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Рис.13. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких

а) патологоанатомический препарат

б) гистотопографический препарат: туберкулезный бугорок

б

Рис. 14. Хронический диссеминированный (гематогенный)

туберкулез легких

а) патологоанатомический препарат

б) гистотопографический препарат: кальцинированные очаги, пневмосклероз, эмфизема

Диагностические критерии

1. Симптомокомплекс острой или подострой начинающейся лихорадки:

- расстройство ЖКТ;

- астения;

- увеличение печени, селезёнки;

- прогрессирующая дыхательная недостаточность;

- цианоз;

- менингеальные знаки;

- пангемоцитопения;

- прогрессирующее ухудшение состояния.

2. Контакт с бактериовыделителем.

3. На рентгенограмме монотонная мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям.

4. При осмотре глазного дна – туберкулёзные бугорки.

5. В спинномозговой жидкости изменения, характерные для туберкулёзного процесса.

6. Туберкулиновые пробы могут быть как положительные, так и отрицательные.

7. Возможно обнаружение МБК в отделяемом.

 

Лечение

В доантибактериальный период (а сейчас у детей до 3х лет жизни), милиарный туберкулёз (особенно с развившимся менингитом) неизбежно вызывал смертельный исход.

 Кроме химиотерапии, которая должна проводиться на ранних этапах заболевания, необходима дезинтоксикационная терапия, а при появлении выраженной дыхательной недостаточности применяют меры, направленные на её ликвидацию (длительная кислородная терапия, сердечные средства, кортикостероиды, иммуномодуляторы).

При поздней диагностике и неэффективности лечения возможно прогрессирование и летальный исход.

 

 

	а
	б

 

Очаговый туберкулёз лёгких

Очаговый туберкулёз лёгких - это клиническая форма, которая характеризуется ограниченным, преимущественно продуктивным, воспалительным процессом с наличием немногочисленных очагов, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих лёгких, занимающих 1-2 сегмента и малосимптомным клиническим течением (Рис.15).

 

Рис. 15. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого

а) патологоанатомический препарат;

б) гистотопографический препарат: инфильтрат в фазе распада

 

При этой форме имеется прямая зависимость между характером морфологической реакции и клиническим течением болезни. Частота формы 15 - 20%.

До последнего времени очаговый туберкулёз лёгких считался наиболее частым проявлением легочного туберкулёза у взрослых. Особенно много больных очаговым туберкулёзом выявляется в тех регионах, в которых начато массовое сплошное флюорографическое обследование населения.

Очаговый туберкулёз чаще возникает в результате не суперинфекций, а реактивации старых остаточных изменений туберкулёзного происхождения. Наиболее частым источником очагового туберкулёза лёгких являются остаточные очаги (в виде мелких кальцинатов), образовавшиеся в период первичной туберкулёзной инфекции в верхушках лёгких, и другие остаточные изменения туберкулёзного происхождения. В старых очагах могут сохраняться так называемые персистирующие формы микобактерий туберкулёза, которые не размножаются, нередко меняют свои морфологические свойства, они могут быть в виде зёрен, ультрамелких, L - трансформированных форм. При соответствующих условиях (ослабляющие факторы) и благоприятной ситуации персистирующие микобактерий могут превращаться в жизнеспособные клетки и вызывать активный туберкулёзный процесс (Приложение 3).

Очаговый туберкулёз лёгких может быть не только началом легочного процесса (мелко - очаговый), но и исходом других клинических форм (фиброзно-очаговый) легочного туберкулёза, которые трактуются как остаточные изменения излеченного туберкулёза.

Клиническая картина. Все клинические проявления очагового туберкулёза не настолько выражены, чтобы создать субъективное ощущение болезни.

Интоксикация у многих больных выражена не резко: субфебрильная температура тела, слабость, потливость, снижение аппетита, тахикардия. Наблюдается пониженная работоспособность, усталость. Может быть покашливание или кашель без выделения мокроты, иногда с выделением небольшого количества мокроты.

При аускультативном исследовании у больных очаговым туберкулёзом в период обострения иногда можно выслушать хрипы. Правда, они выслушиваются только в ограниченном месте и после покашливания.

Очаговый туберкулёз лёгких характеризуется, как правило, длительным, хроническим, волнообразным течением со сменной фаз обострения, затихания, интервалами между ними, но даже в период вспышки данной форме туберкулёза присуще отсутствие ярких клинических проявлений.

В диагностике очагового туберкулёза наиболее информативным методом считается рентгенологическое исследование: наличие очаговых теней размером до 1 см в пределах 1-2 сегментов.

Бактериовыделение скудное и обнаружение микобактерий составляет до 20%.

 

	а
			б

Диагностические критерии:

1. рентгенологически - очаги в пределах двух сегментов: в 1,2, 6- м сегментах. Как правило, имеются следы перенесенного туберкулёза;

2. интоксикационный синдром незначительный;

3. выявляется на ККФ;

4. МТБ обнаруживается в 5 - 20%;

5. хорошее состояние больных при очагах в лёгких.

Лечение. Больные активным очаговым туберкулёзом лёгких наблюдаются по 1 группе диспансерного учёта и нуждаются в лечении. В ряде случаев трудно установить активность туберкулёзного процесса, приходится прибегать к так называемому тест - лечению (таким больным в течение 2-3 мес. проводят химиотерапию) или проводить провокационную пробу Коха.

  Инфильтративный туберкулез легких

Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции. Следует подчеркнуть, что инфильтративному туберкулезу легких свойственна относительно быстрая динамика. Инфильтративная форма характеризуется или быстрым развитием распада, или же, при своевременной диагностике и правильном лечении, инфильтрат подвергается инволюции и рассасывании. На месте инфильтрата остаются более или менее выраженные остаточные изменения. Частота формы 40%-80%. Выявляется форма в основном при обращении к врачу. Протекает под масками пневмонии, бронхита, простудных заболеваний (Рис.16).

Развитие инфильтративного туберкулеза связывают как с эндогенной реактивацией старых посттуберкулезных изменений, прогрессированием свежего очагового туберкулеза, так и экзогенной суперинфекцией, особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Большое значение в патогенезе инфильтративного туберкулеза имеют ослабляющие факторы.

Развитие инфильтрата объясняется наличием зон гиперсенсибилизации в легком, т.е. инфильтративный туберкулез не возникает в интактных зонах, а развивается, как правило, в тех участках легких, в которых уже "побывала" туберкулёзная инфекция. Наличие гиперергического воспаления обусловлено большим количеством микобактерий в условиях быстро размножающейся бактериальной популяции.

По характеру рентгенологических данных и, отчасти, в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания выделяется несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза.

1. Облаковидный вариант характеризуется наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми контурами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны.

2. Круглый вариант характеризуется округлой гомогенной тенью слабой интенсивности. Также возможно образование распада, определяемого в виде просветления на ранних этапах только при томографическом исследовании.

3. Лобит - обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием одиночных или множественных полостей распада. У отдельных больных возможно формирование полости больших и гигантских размеров.

4. Перисциссурит - обширная инфильтративная тень с наличием с одной стороны четкого края, с другой - размытого. Такой характер тени определяется поражение 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой борозды. Нередко отмечается также поражение междолевой плевры, иногда с накоплением выпота. Может быть распад.

 

 

Рис. 16. Инфильтративный туберкулез: облаковидный инфильтрат

правого легкого и округлый инфильтрат левого легкого

а) патологоанатомический препарат;

б) гистотопографический препарат: облаковидный

а

инфильтрат в фазе распада

Для всех клинико - рентгенологических вариантов характерно наличие не только инфильтративной тени, но и бронхогенного обсеменения как в легком, в котором имеется инфильтрат, так и в противоположном легком.

 

Клиническая картина.

Очень редко инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно и малосимптомно. У подавляющего большинства лиц с инфильтративным туберкулезом клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела до 38 - 38,5º С, такое повышение может держаться не очень долго - от 5 - 6 до 10 дней. Отмечаются и другие симптомы интоксикации.

Может появиться потливость, снижается работоспособность, появляется кашель со скудным выделением мокроты, который не носит мучительного характера. Иногда возникает кровохарканье.

При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом слышны скудные, непостоянные хрипы, которые быстро исчезают. При обширных инфильтратах может быть и притупление в соответствующих областях легких. Эти проявления инфильтративного туберкулеза выражены не так ярко, как при банальной пневмонии.

Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких - важный этап при обследовании больного, особенно с учетом вариантов инфильтративного туберкулеза. Для туберкулеза характерно наличие инфильтрата в верхних отделах легких (сегменты 1,2,6-й). Инфильтрат негомогенный за счет распада или слившихся очагов. Имеется дорожка к корню легкого и, как правило, очаги отсева.

Важнейшим диагностическим методом является бактериологическая диагностика. Микобактерии туберкулеза могут быть выявлены как методом микроскопии, так и методом посева. Диагноз инфильтративного туберкулеза должен подтверждаться наличием микобактерии. У больных инфильтративным туберкулезом в 96 - 97% случаев удается обнаружить микобактерии туберкулеза.

Один из важнейших признаков инфильтративного туберкулеза — довольно характерная картина крови. У больных инфильтративным туберкулезом легких, как правило, не бывает высокого лейкоцитоза при наличии повышенной СОЭ, а у больных пневмонией лейкоцитоз и сдвиг влево являются типичными признаками. Туберкулиновые пробы положительные, однако дифференциально-диагностического значения это не имеет.

Можно выделить два основных варианта течения инфильтративного туберкулеза легких.

1. Прогрессирующее течение характеризуется образованием деструкции, формирующейся очень быстро. При этом обращает на себя внимание диссоциация между клиническими проявлениями заболевания и динамикой морфологических изменений в легких. Повышенная температура тела, характерная для начала инфильтративного туберкулеза, постепенно снижается через 10 -15 дней после начала болезни. К этому времени уменьшается выраженность "грудных" симптомов или они исчезают (кашель, выделение мокроты, определявшиеся ранее хрипы). Это улучшение в состоянии больного - мнимое выздоровление, так как у таких больных с инфильтративным туберкулезом сформировалась деструкция. При отсутствии лечения через некоторое время вновь возобновляются "грудные" симптомы и интоксикация, т.е. развивается вспышка. Затихание ее закономерно сменяется очередной вспышкой, и весь этот волнообразный процесс сопровождается постепенным развитием кавернозного туберкулеза с продолжающимся бактериовыделением.

2. Инволютивное течение имеет место при рациональном лечении. Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявлений заболевания; раньше исчезают "грудные" симптомы, затем интоксикация, восстанавливается субъективное ощущение здоровья, как правило, в течении первых 3 мес. прекращается выделение с мокротой микобактерий туберкулеза. Медленнее подвергаются инволюции морфологические изменения в легких, они характеризуются рассасыванием воспалительных очагов и закрытием деструкции, если она успела сформироваться. Инфильтративные процессы могут полностью прекратиться без видимых изменений, на месте инфильтрата могут оставаться очаги фиброзных изменений, выраженные в разной степени.

У некоторых больных воспалительные и казеозные очаги могут осумковываться, и у таких больных формируется туберкулома.

Диагностические критерии:

1. рентгенологическое обследование — прямая и боковая рентгенограммы, томограммы;

2. выделение МБТ туберкулеза возможно у 90% больных;

3. могут быть умеренно выражены интоксикационный и воспалительный синдромы. Бронхопульмональный синдром выражен в зависимости от протяженности и фазы процессы.

4. несоответствие скудной клиники тяжести рентгенологической картина.

Лечение

Исход инфильтративного туберкулеза во многом зависит от своевременного выявления больных, эффективности лечения, которое проводится в условиях стационара, а затем санатория. Больные находятся под диспансерным наблюдением по I группе учета.

 

 

Казеозная пневмония

Казеозная (творожистая) пневмония - неблагоприятный исход инфильтративного ТБ. Раньше ее называли скоротечной чахоткой.

Казеозная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани множественных бронхолобулярных фокусов, множественных распадов, очагов бронхогенной диссеминации. Клинико-рентгенологические данные соответствуют острой абсцедирующей пневмонии (долевой или тотальной) (рис.№17).

Рис. 17. Казеозная пневмония. Патологоанатомический препарат

 

Очень выражен интоксикационный синдром вплоть до развития инфекционно-токсического шока, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Патоморфологические изменения при казеозной пневмонии характеризуются развитием резко выраженного экссудативного воспаления, которое скоро сменяется казеозно-некротическими изменениями с последующим разжижением казеозных масс и образованием множественных каверн, 50% больных погибает.

Волнообразное течение заболевания с периодическими вспышками может закончиться формированием фиброзно-кавернозного ТБ.

Возникновение КП может быть:

- при первичном заражении ТБ детей, не иммунизированных вакциной БЦЖ;

- у взрослых в результате реактивации старых туберкулезных очагов при резком снижении иммунитета, обусловленном стрессами, голоданием, сопутствующими заболеваниями, длительным лечением гормонами.

 

Клиническая картина

КП чаще имеет острое начало, реже подострое. Температура тела повышается до 39-40ºС, появляются проливные ночные поты, слабость, тахикардия, одышка, кашель сначала сухой, затем мучительный, с мокротой до 200-500 мл в сутки, с кровохарканьем или даже с легочным кровотечением (особенно если сосуд попадает в зону деструкции). Больные быстро худеют, достигают степени истощения. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках.

 

Диагностические критерии

1. Клинико-рентгенологические симптомы соответствуют острой деструктивной пневмонии.

2. Выделение МКБ у 100% больных.

3. Отрицательная рентгенологическая динамика.

4. Тяжелое состояние больного.

Лечение

Назначают XT на 9-12 месяцев. Кроме этого назначают дезинтоксикационную терапию: гемодиализ, плазмаферез, облучение крови лазером. Операцию проводят по жизненным показаниям.

Туберкулома

Туберкулома - клиническая форма туберкулёза, которая характеризуется наличием округлого образования в лёгком. Это образование представляет собой разнообразные по генезу, инкапсулированные казеозные фокусы более 1 см диаметром вследствие исхода других форм туберкулёза (рис.18). Для туберкуломы характерно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции. Частота формы 6 -10%.

Клиническая картина. В клинике выделяют туберкуломы со стабильным (стационарном), регрессирующим, прогрессирующим течением. Туберкуломы могут быть одиночные и множественные.

При стабильном (стационарном) течении туберкуломы длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям. У таких больных, несмотря на то, что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации.

Регрессирующие туберкуломы медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуется очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений (Приложение 5).

Туберкуломы с прогрессирующем течением - это туберкуломы, которые характеризуются появлением на каком - либо этапе болезни распада (центральный или серповидный снизу). Распад прогрессирует, увеличивается и, в конечном счёте, образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкуломы возникает выраженная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфогенная диссеминация в окружающей ткани.

При рентгенологическом исследовании стационарных туберкулом определяется округлый фокус с чёткими контурами. Необходимо прежде всего проводить дифференциальную диагностику между туберкуломой и периферическим раком лёгкого, который тоже чаще проявляется округлой тканью.

В мокроте при туберкуломах очень редко удаётся найти микобактерии, они выявляются при явно прогрессирующем течении, когда возникает сообщение между туберкуломой и дренирующими бронхами, и при кашле выделяется мокрота. Наиболее информативный метод диагностики туберкуломы является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования.

 

Диагностические критерии

1. Рентгенограмма в прямой и боковой проекции, томограммы. При стационарной туберкуломе: округлая тень более 1 см с чёткими контурами, интенсивная (может быть негомогенность за счёт участков обызвествления), в 1, 2, 6 - сегментах, вокруг фиброз, плотные очаги. Прогрессирующая: фокус увеличивается в размерах, наблюдается нечёткость контуров, серповидный, центральный распад, очаги отсева.

2. Скудная клиника, могут быть интоксикационные, бронхолегочные синдромы.

а

Рис. 18. Туберкулома верхней доли правого легкого в фазе распада

а) патологоанатомический препарат;

б-г) гистотопографические препараты туберкулом:

б – гомогенная, в – слоистая, г – конгломератная.

 

3. Туберкулиновая проба положительная, гипераллергическая.

4. В анамнезе туберкулёз.

5. Поиски МБТ методом посева.

6. ФБС, биопсия.

Лечение

1. Хирургическое удаление туберкуломы, если она больших размеров, особенно если отмечается прогрессирующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распадом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, кашлем и др.

2. Длительная химиотерапия с применением различных стимуляторов (ультразвука, лидазы, туберкулина, БЦЖ, продигиозана).

Все больные туберкуломой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учёта зависит от клинического варианта болезни и её течения.