Фиброзно – кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез - завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это хроническая форма туберкулеза с длительным, волнообразным, с периодами ремиссии и обострениями, течением.

Для всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, не смотря на все разнообразие клинических и патоморфологических проявлений болезни, общим признаком являются наличие фиброзной каверны, развитие фиброзных изменений в окружающих каверну легочной ткани. Наряду с фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктатические изменения, изменения кровеносных сосудов, развивается комплекс морфологических изменений, который можно назвать дезорганизацией легочной ткани.

Частота формы 6-10%.

Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой – это казеоз, не отторгшиеся казеозные массы, далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани, следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений. Такая трехслойная каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг часто отмечается перифокальное воспаление, которое особенно резко выражено в период обострения. Каверна, особенно фиброзная, всегда сообщается с бронхиальным деревом, обычно имеется несколько дренирующих каверну бронхов. Дренирование каверны бронхами создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани (рис.20).

Каверна – это огромный резервуар для микобактерий. Подсчитано, что в ней находится 10¹⁰ микобактерий. Это огромная бактериальная популяция, которая находится в нестабильном состоянии, размножается и постоянно поддерживает воспалительный процесс и засевает другие отделы легких.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечается нарушение обменных процессов – углеводного, белкового, возникает дефицит витаминов, выраженное нарушение функции различных органов и систем. Однако из проявлений данного процесса – амилоидоз внутренних органов.

Клиническая картина

Все больные по варианту течения фиброзно-кавернозного туберкулеза были разделены на четыре клинические группы.

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение микобактерий или оно изредка появляется в период редких обострений.

2. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

 

Рис.20. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

(патологоанатомический препарат)

 

 

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений. Чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением.

В период ремиссии проявления могут быть скудные. Во время обострения имеется клиника, характерная для деструктивных форм туберкулеза.

При рентгенологическом обследовании выявляется каверна (в верхних отделах), фиброз в окружающей легочной ткани, смещение органов средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного отсева.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом ведущим симптомом может быть кровотечение, которое повторяется несколько раз. Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза очень опасен для жизни больного, поскольку при обширном легочном кровотечении может наступить смерть от удушья.

Выявление фиброзно-кавернозного туберкулеза – очень важный показатель качества диагностики. Основной причиной смерти от туберкулеза в настоящее время является фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

 

Диагностические критерии

1. Туберкулез в анамнезе;

2. Волнообразность клиники;

3. МБТ в мокроте 100%;

4. Рентгенологическая карта – выявляется каверна, фиброз в окружающей легочной ткани, смещение органов средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного отсева;

5. Функциональная недостаточность многих органов и систем.

 

Лечение

Основными методами лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом являются химиотерапия и хирургическое вмешательство. Поскольку закрытие каверны под влиянием химиопрепаратов наблюдается всего в 20-30% случаев, больных с незакрывшимися кавернами необходимо подвергать операции. Решающее значение имеют различные виды резекции.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере пожизненно по 2 Б  группе учета, в другие группы учета их не переводят.

 

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Цирротический туберкулез - клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в лёгких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулёзного процесса (рис.21).

Цирротический туберкулёз развивается при длительном течении фиброзно-кавернозного, диссеминированного процесса. Указанная форма может возникнуть в результате инволюции распространенного инфильтративного процесса типа лобита, из-за рассасывания инфильтративных изменений и разрастания соединительной ткани, а также на почве ателектаза при наличии в ателектазированной лёгочной ткани туберкулёзных изменений. Частота формы 0,1%.

 

Клиническая картина

Для цирротического туберкулёза характерно наличие различных проявлений активного туберкулёзного процесса. У больных могут выявляться каверны, обычно в виде щелевидных, деформированных полостей, единичные или крупные множественные очаговые изменения, диссеминация в одном или обоих лёгких.

Обнаружить проявления активного туберкулёза в таких случаях нелегко вследствие того, что в клинической картине заболевания и при рентгенологическом исследовании доминирующую роль играют изменения метатуберкулёзного характера.

Цирротический туберкулёз может быть одно- и двусторонним, т.е. характеризоваться поражением одного или обоих лёгких.

По степени распространённости метатуберкулёзных изменений и проявлений активного туберкулёзного процесса цирротический туберкулёз дифференцируется: на тотальный(при поражение всего лёгкого), лобарный(при поражение доли лёгкого), сегментарный, ограниченный (при поражении сегмента лёгкого).

Представляется возможным выделить 5 клинических вариантов заболевания:

1. Ограниченный цирротический туберкулёз с малосимптомным течением.

2. Ограниченный или распространённый цирротический туберкулёз с частыми обострениями.

3. Цирротический туберкулёз с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочными кровотечениями.

4. Цирротический туберкулёз с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и лёгочно-сердечной недостаточности.

5. «Разрушенное» лёгкое с прогрессированием туберкулёзного процесса и различными проявлениями метатуберкулёзного процесса.

Несмотря на разнообразие клинических вариантов цирротического туберкулёза, имеются общие признаки, типичные для этой формы, что объединяет все варианты цирротического туберкулёза в одну клиническую форму.

Общим признаком служит наличие клинических проявлений, обусловленных как активным туберкулёзным процессом, так и метатуберкулёзными изменениями, связанными с развитием рубцовой ткани, а также вызванными различными осложнениями. При этом доминирующую роль играют проявления, обусловленные метатуберкулёзным синдромом и его осложнениями. Симптомы, связанные с туберкулёзным процессом, более стёртые или выступают на первый план. Исключения составляют лишь больные с «разрушенным» лёгким, у которых туберкулёзный процесс носит прогрессирующий характер, напоминая фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Основным отличием цирротического туберкулёза от фиброзно-кавернозного является диффузное развитие цирроза всего лёгкого за счёт прорастания соединительной тканью, а при фиброзно-кавернозном процессе основное значение имеют проявления прогрессирующего туберкулёза в виде деструктивных изменений, диссеминации, перифокального воспаления вокруг каверны др. Сходство целого ряда клинических проявлений цирротического и фиброзно-кавернозного туберкулёза действительно вызывает определённые затруднения в диагностике этих клинических форм.

Цирротический туберкулёз нужно отличать и от цирроза лёгких нетуберкулёзной этиологии.

Клинические проявления могут быть незначительные, лишь периодически возможны не резко выраженные обострения с небольшим повышением температуры тела, кашлем и выделение мокроты.

При физическом исследовании в области поражённой доли отмечается притупление, жёсткое дыхание, иногда бронхиальное. Часто выслушиваются постоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Изредка бывает кровохарканье.

В мокроте МБ туберкулёза обнаруживаются не постоянно, часто при наличии полостных изменений.

Лёгочное сердце, легочная и лёгочно-сердечная недостаточность возникают при распространенном цирротическом туберкулёзе и двустороннем поражении с развитием эмфиземы, а также одностороннем тотальном процессе. На первый план выступает одышка, степень выраженности которой может быть различной при физической нагрузке, небольшом физическом напряжении и в спокойном состоянии. Помимо этого отмечаются изменения показателей вентиляции лёгких и резко выраженное снижение дыхательных объёмов, в первую очередь ЖЁЛ.

Лёгочная и легочно-сердечная недостаточность может обусловить снижение работоспособности и быть причиной инвалидизации.

 

Диагностические критерии

Рис. 21. Цирротический туберкулёз легких

 

 

1. Туберкулёз в анамнезе, длительность течения.

2. МТБ в мокроте периодически.

3. Верхнедолевая локализация поражений.

4. Волнообразность течения, превалирование клиники метатуберкулёзного характера над активностью туберкулёзного процесса.

 

Лечение

Цирротический туберкулёз является уже необратимым процессом, поэтому при выборе лечебной тактики руководствуются данными о распространённости морфологических изменений, выраженности клинических проявлений и их опасности для здоровья и жизни больного. Наряду с хирургическим вмешательством, большое значение в лечении цирротического туберкулёза имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию разнообразных клинических проявлений болезни.