Хирургическая анатомия жёлчевыводящих путей. Треугольник калло. Холецистэктомия лапароскопическая и открытая, «от дна» и «от шейки».

Топография жёлчевыводящих путей. Отделы холедоха. Билиодигестивные анастомозы. Эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка.

Желчные протоки правой и левой долей в воротах печени сливаются в общий печеночный проток. Расположение основных внутрипеченочных протоков совпадает в целом с разветвлением воротной вены и печеночной артерии. Эта триада дает (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) заключена в общий соединительнотканный футляр, облегчающий выделение при резекции печени сосудистой ножки.

Внутрипеченочные желчные протоки правой доли формируют правый печеночный проток. Желчные протоки левой доли образуют печеночный проток. В результате слияния этих двух протоков образуется общий печеночный проток впереди бифуркации воротной вены. Начало общего печеночного протока находится на удалении от середины квадратной доли печени: ниже на 1-1,5 см; правее на 1 см.

Печеночный проток соединяется с пузырным на 2-3 см от уровня слияния правого и левого печеночных протоков (на 3-5 см ниже висцеральной поверхности печени), пузырный проток обеспечивает поступление желчи в общий желчный проток н далее в двенадцатиперстную кишку при рефлекторном сокращении желчного пузыря.

Топография желчного пузыря и его протока отличается индивидуальной изменчивостью.

Пузырь располагается на нижней поверхности печени в fossa vesica fellea.

У желчного пузыря различают:

® дно

® тело

® шейку

Шейка воронкообразно суживается и продолжается в пузырный проток.

Желчный пузырь с нижней и боковых поверхностей покрыт брюшиной.

- верхняя, прилежащая к печени, стенка пузыря не покрыта брюшиной, она отделена от поверхности печени рыхлой клетчаткой;

- снаружи стенка пузыря покрыта сравнительно плотной фасциальной оболочкой, которая от брюшины отделена прослойкой клетчатки, что облегчает субсерозное выделение пузыря при операциях;

- дно пузыря выступает из-под края печени и проецируется на переднюю брюшную стенку в углу между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота (болевая точка, определяемая пальпаторно при холецистите).

Соединение пузырного протока с печеночным происходит по-разному — под тупым или острым углом различной величины. Иногда пузырный и печеночный протоки перед слиянием на некотором протяжении идут паралельно друг другу, образуя перекресты спиралевидной формы.

Общий желчный проток, образовавшийся после слияния пузырного и печеночного, занимает положение в печеночно-дуоденальной связке справа от воротной вены, вблизи правого края связки. Он открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, нередко вместе с протоком поджелудочной железы, на верхушке большого дуоденального сосочка.

Топографически общий желчный проток делится на 4 части:

1) супрадуоденальную;

2) ретродуоденальную (позади горизонтальной части двенадцатиперстной кишки);

3) панкреатическую – позади или в толще головки поджелудочной железы;

4) интрамуральную – в стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

При операциях на желчных путях, особенно при удалении желчного пузыря, имеет значение определение локализации пузырной артерии. Ее формирование чаще наблюдается от правой ветви печеночной артерии. Треугольник Кало: ствол артерии, направляющейся к пузырю составляет верхнюю сторону треугольника (пузырная артерия – основание треугольника), левой и правой сторонами которого соответственно служат печеночный и пузырный протоки.

Особо следует обратить внимание на возможность «атипичного» формирования артерии – от верхней брыжеечной. В этих случаях пузырная артерия подходит не к левой, как обычно, стенке шейки желчного пузыря, а к правой, что вынуждает рассматривать этой участок шейки как «зону риска».

Холецистэктомия

Показания:

- ЖКБ

- прогрессирующее острое воспаление ЖП

- заворот ЖП

- опухоли ЖП

- паразитарное поражение ЖП

Оперативный доступ:

• верхняя срединная лапаротомия;

• правосторонний параректальный, трансректальный или парамслианнмй доступы, начиная от края реберной дуги;

• косой разрез Федорова параллельно реберной дуге и на Л 4 с м ниже пег-

• угловой разрез Черни, сочетающий верхнюю срединную лаларотомию и ко сопоперечный правосторонний доступ.

При выборе оперативного доступа и предупреждения возможных осложнений необходимо читывать скелетотопию и синтопию желчного пузыря.

Оперативный прием.

Существуют два приема удаления желчного пузыря:

1) от дна к шейке;

2) от шейки пузыря к его дну.