Возможно ли добиться поставленной цели избранным лекарственным средством.

Вопрос подразумевает учет как фармакологического действия препарата, так и наиболее значимых механизмов формирования патологического процесса. Однако в тех случаях, когда цель лечения является долгосрочной (например, конечной целью лечения артериальной гипертонии согласно современным клиническим рекомендациям является снижение вероятности ее осложнений и смертности), то достижения такой цели врач, как правило, оценить неспособен. Поэтому, при выборе стратегии лечения врач должен в первую очередь руководствоваться данными доказательной медицины, которые, как уже отмечалось, реализуются в клинических рекомендациях.

2.1. Как определить, что цель достигнута?

Постановка вопроса не подразумевает оценки эффективности препарата по стратегически значимым изменениям в течение заболевания. Подсказкой врачу являются так называемые суррогатные конечные точки, которые в ряде случаев точно зафиксированы в клинических рекомендациях. Классические примеры таких точек — целевые уровни АД, липидов плазмы, глюкозы крови.

2.2. Когда следует прекратить лечение?

Долгое время неизменным правилом была активная терапия пациента с острым заболеванием до полного выздоровления, с хроническим — до достижения стойкой ремиссии. Сегодня часть патологических процессов (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз, нарушения свертываемости крови, некоторые виды нарушений ритма) требуют неопределенно долгого, часто пожизненного медикаментозного контроля. В большинстве случаев решение об отмене фармакотерапии или её приостановке принимается индивидуально в конкретной клинической ситуации. Естественно, речь не идет о заместительной терапии, прерывание которой недопустимо.

2.3. Какие нежелательные лекарственные реакции (побочные эффекты) могут возникнуть в ходе лечения избранным препаратом?

«Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще». Это аксиома, высказанная в свое время Б.Е. Вотчалом, особенно актуальна в наше время на фоне безудержной рекламы медицинских препаратов и биологически активных добавок, декларирующей не только их небывалую эффективность, но и практически абсолютную безопасность. Вместе с тем, любое назначенное лекарственное средство, таит опасность негативных последствий для организма в виде нежелательных явлений, которые можно классифицировать следующим образом:

Фармакодинамические (обусловлены фармакологическими свойствами ЛС), такие как ортостатические реакции при назначении антигипертензивных средств, сухой кашель при приеме ингибиторов АПФ, проаритмическое действие антиаритмических препаратов, нарушение проводимости под влиянием бета-адреноблокато-ров, тахикардия и отеки голеней при применении дигидропиридиновых антагонистов кальция).

Токсические (обычно дозозависимые) связаны с избирательной токсичностью лекарственных средств в отношении жизненно важных органов. Информация о токсичности (гепато-, нефро-, гемато-, нейро-, кардиотоксичности и т.д.) устанавливается в ходе доклинических и клинических испытаний и вносится в аннотацию на соответствующий препарат. Ее следует учитывать при назначении лекарства пациентам с исходным поражением соответствующих органов и систем.

Аллергические (псевдоаллергические) как правило непредсказуемы, хотя известны наиболее аллергогенные группы лекарственных средств (беталактамные антибиотики) и препараты, развитие аллергии на которые нетипично (бетаадреноблокаторы). Учет исходного аллергологического анамнеза пациента позволяет минимизировать риск таких реакций.

Идиосинкразия (генетически предопределенная аномальная реакция на лекарственное средство) достаточно редкое явление с часто неясным механизмом развития. Большого значения в практике кардиолога не имеет.

Тератогенные и эмбриотоксические. Изучаются в эксперименте на животных и крайне редко в клинических исследованиях. Информация о них чаще получается при ретроспективном анализе или в виде отдельных сообщений. Лечение беременных представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Синдром отмены (рикошета) — ухудшение течения болезни после внезапной отмены лекарственного средства

Лекарственная зависимость — тяжелое психосоматическое состояние, требующее возобновления приема лекарственного средства. Характерно для психотропных и наркосодержащих препаратов. К лекарственной зависимости не относится необходимость постоянного приема средств заместительной терапии.

2.4. Не превышает ли риск развития нежелательных явлений риска от неназначения пациенту избранного лекарственного средства?

Соотношение «риск-польза» во многом определяет правомерность выбора лекарственного средства. Так пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда и страдающему хронической обструктивной болезнью легких, необходимо как минимум предпринять попытку назначения селективного БАБ, который не следует назначать пациенту с ХОБЛ по показанию «артериальная гипертензия». Терапия ингибиторами АПФ обязательна для пациентов с хронической сердечной недостаточностью даже на фоне умеренной гипотонии, но является всего лишь дополнительным средством в лечении хронической ИБС. Несмотря на абсолютную пользу антиагрегантов во вторичной профилактике ИБС, от их приема вынуждены воздерживаться пациенты с потенциально высоким риском кровотечения.

2.5. Резистентность к лекарственным препаратам, развитие привыкания, синдром отмены

2.5.1. Привыкание к препаратам

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения. Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым аналгетикам, барбитуратам, слабительным, алкоголю.

Привыкание всегда следует отличать от ухудшения эффекта препарата, связанного с изменением течения самого заболевания. Из использующихся в настоящее время препаратов в кардиологии привыкание наиболее типично для нитратов. Если эти препараты назначать постоянно, пытаясь добиться их действия в течение всех 24-х часов, то их эффект начинает постепенно ослабевать. Степень развития толерантности к нитратам подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Показано, что при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10-30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокардии напряжения у части больных (примерно у 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, у части больных (примерно у 40%) признаков ослабления эффекта препарата не отмечается.

Различий в развитии привыкания к разным препаратам из группы нитратов — нитроглицерину, изосорбида динитрату, изосорбид-5-мононитрату нет. Лишь к молсидомину (нитратоподобному препарату) привыкание развивается в меньшей степени, поскольку для реализации действия этого препарата не требуется наличия SH-групп (именно их дефицит, возникающий при регулярном лечении нитратами, является одним из ведущих, но не единственным механизмом развития толерантности).

2.5.2. Резистентность к лекарственным препаратам

Под резистентностью или рефрактерностью к лекарству понимают изначальную невосприимчивость к нему, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Резистентность часто встречается при использовании антибиотиков. Очевидно, что наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной.

2.5.3. Парадоксальное действие лекарственных препаратов

В относительно редких случаях лекарственный препарат может оказывать действие, прямо противоположное желаемому. Хорошо известно, например, проаритмическое действие антиаритмических препаратов, выражающееся в учащении аритмий или даже появлении опасных для жизни нарушений ритма при назначении терапии. Такое действие антиаритмических препаратов может вызвать самые тяжелые последствия, включая смерть.

2.5.4. Синдром отмены

Синдром отмены (СО) лекарственных препаратов — явление, которое нередко наблюдается в клинической практике. Возникает СОв ответ на резкое прекращение приема препарата и проявляется возникновением более выраженных и даже качественно новых признаков заболевания по сравнению с исходным состоянием до назначения лечения. Из антиангинальных препаратов СО дают бета-адреноблокаторы, однако для разных бета-блокаторов он выражен в разной степени. Считается, что длительно действующие ББ в меньшей степени вызывают синдром отмены, чем неселективные и короткодействующие, однако специальных исследований, посвященных этой проблеме, не проводилось.