Теоретические положения и методические указания по проведению занятия.

 

Сегодня мы разберём первую группу заболеваний слизистой полости рта -травматические поражения.

  Слизистая оболочка полости рта имеет непосредственный контакт с внешней средой и поэтому постоянно подвергается её воздействию – при приёме пищи, чистке, зубов, зубоврачебных вмешательств, помимо этого слизистая полости рта подвергается воздействию микробов.

Если указанные раздражители не превышают порога раздражимости слизистой оболочки полости рта, то она вследствие защитной функции не изменяется. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и силы его воздействия. Локализации раздражения, а также от индивидуальной, локальной и возрастной устойчивости слизистой оболочки полости рта. На клиническое течение большое внимание оказывают локализация процесса (наличие или отсутствие подслизистого слоя).

Мелкие повреждения обычно быстро ликвидируются, чрезмерные - вызывают пораженные реакции слизистой оболочки. Любое травматическое поражение всегда приводит вначале к воспалительному процессу - острому и хроническому, которое, как правило, сопровождается нарушением целостности эпителиального покрова и служит в свою очередь входными воротами инфекции. А если травма к тому же длительная, хроническая, то процесс может малегнизироваться.

  Травмы различают - механические, химические, физические. Механические травмы разделяютна острые и хронические.

Острые травмы довольно редки. Эти повреждения слизистой полости рта могут быть нанесены режущими предметами, костью, уксусом, ударом, вилкой, бором, сепарационным диском. У больных эпилепсией во время припадков острые травмы языка от прикусывания зубами - обычное явление.

В результате травмы в слизистой оболочке может возникать гематома, ссадина, рана, вокруг которых появляется затем воспаление. Инфицируясь, раны переходят в длительно незаживающие язвы. Диагносцировать такие заболевания, как правило, не представляет

затруднений - причина выявляется из анамнеза. Лечение: При поверхностных ранах - антисептические полоскания перекисью водорода каждые два часа, наложение повязок из фосфата, каротолина, масло шиповника между полосканиями. Внутрь глюконат кальция по 2 таблетки 3 раза в день, 10 % хлорид кальция, метилурацил. При глубоких ранах - швы.

Хроническая травма слизистой полости рта может возникать вследствие разрушения коронки зуба неправильно изготовленными коронками: кламерами, неверного определения границ протеза, неправильно наложенной пломбы, от зубов, расположенных вне дуги, ортодонтические аппараты, нарушение прикуса, вредные привычки и т. д. В клинике хронические травмы чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствует снижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса и т. д. Клинически хроническая травма может проявляться в виде жжения, пощипывания, боли, катарального воспаления, эрозии, язвы, гипертрофии сосочков языка. Для травматических поражений характерно то, что другие участки слизистой не страдают. Возможно развитие от травмы глосситов. Если причина хронической травмы действовала в течение длительного времени (например, острые края коронки, нависающий край пломбы), то на месте раздражения может возникать язва. Такая язва называется декубитальной. Наиболее частая локализация декубитальной язвы - это слизистая оболочка губ, щёк на уровне смыкания зубов или боковая поверхность языка. Декубитальная язва имеет неровные края. Вначале развития она не глубокая, но с развитием заболевания становится углубленной, с распадом тканей и изъявлением. Вокруг отмечается отек и гиперемия. Поверхность

покрыта серо-грязным цветом, некротическим налётом. При глубоком поражении щеки, может достигнуть мышечной ткани, и тогда развивается тризм с резким ограничением открывания рта. Декубитальная язва резко болезненна, всегда сопровождается гнилым,

зловонным запахом вследствие распада тканей. На стороне поражения наблюдаются увеличения и болезненность регионарных лимфатических узлов. При длительном существовании язвы, края её и основание несколько уплотняются за счёт хронического воспалительного процесса, окружающие ткани отёчны, гиперемированны. Пальпация язвы болезненна.

Диф. диагноз. Декубитальную язву следует отличать от раковой язвы, туберкулёзной, сифилитической, трофической язв. Уже одно удаление травмирующего фактора может служить дифференциально - диагностическим целям. Быстрое, в несколько дней, Заживле ние говорит в пользу декубитальной язвы. При раке язва мало болезненна, течение её длительное. При пальпации отмечается хрящевая плотность в окружении язвы и её дна. При цитологическом исследовании обнаруживается атипизм клеток. Края её плотны, нередко ороговевают. Туберкулёзная язва обычно расположена поверхностно, она неровная, дно её бугристое с желтоватым налётом, но эпителизируется после удаления раздражителя. Страдает общее состояние больного. Для уточнения диагноза больного направляют к фтизиатору.

Твёрдый шанкр в типичных случаях располагается на твёрдом инфильтрате. Хрящевидной, плотной, овальной формы с блюдцеобразными, ровными краями с ровным дном, мало болезненна, мясо - красного цвета. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотной консистенции, мало болезненны. Диагноз уточняется нахождением бледной спирохеты в отделяемом язвы. Реакция Вассермана становится положительной на 3 – 4 неделе от начала возникновения язвы. Устранение раздражителя - травм – не влияет на течение твёрдого шанкра.

Трофическая язва отличается от травматической более вялым течением, выраженными общими нарушениями (ССС) после устранения травмирующего фактора язва, обычно, не имеет тенденции к заживлению.

Лечение:

1. Устранение раздражителя.

2.Антисептическая обработка полости рта.

3. Санация полости рта.

4. При болезненности - аппликации новокаином,

тримекаином.

5. Тщательное удаление некротизированной ткани -

механическое или с применением ферментов - трипсин,

химотрипсин, ДНК - за, РНК - за и др.

6. Кератопластические средства - вит. А, Е, линимент Алоэ,

каротолин и др.

7. Рациональное протезирование.

8. Тщательный уход за полостью рта, протезом.

 

Привычное кусание или сосание щек, губ, реже языка – частое явление среди невропатов, преимущественно молодого возраста. Привычка постоянно прикусывать слизистую оболочку приводит к хроническим повреждениям - часто по линии смыкания зубов. Слизистая оболочка набухает, имеет белесоватую, мацерированную, шелушащуюся поверхность в виде размытых пятен с нечёткими границами. Эпителий неравномерно слущен. Болей, как правило, не возникает. При утяжелении процесса возникают болезненные эрозии. Заболевание нередко наследственное. Дифференцировать необходимо с лейкоплакией, хроническим кандидозом и др. Прекращение кусания приводит к ликвидации болезни.

Химическая травма - может возникнуть на слизистой оболочке полости рта при несоблюдении врачом мер предосторожности во время работы с кислотами, щелочами и другими веществами прижигающего действия. В последние годы врачи - стоматологи не применяют прижигающих веществ, но до сих пор в стоматологической практике, сохранялись некоторые химические вещества, которые при прямом контакте со слизистой могут вызвать ожог - это мышьяковистая паста, фенол, формалин, резорцин и др.

В зависимости от концентрации и продолжительности действия раздражителя, действие химического раздражителя ведёт к образованию язвы, которая характеризуется резкой болезненностью, глубиной поражения, замедленной регенерацией, отсутствием реактивного воспаления. Из кислот чаще всего поражения вызывает серная, соляная, азотная.Попавшие в рот кислоты вызывают мучительную боль, возникает характерный коагуляционный некроз - буро - чёрный от серной кислоты, серовато-белый налёт - соляной кислоты, жёлтый -от азотной кислоты. Ожог щелочами происходит, в большинстве случаев, натриевой или калиевой щёлочью, случайно или с целью самоубийства. Среди профессиональных болезней встречаются поражения, вызванные аммиаком, гидроокисью кальция. Ожог щелочами приводит к колликвационному

некрозу слизистой оболочки - в силу своего растворяющего действия. Некротизированные ткани имеют студнеобразную консистенцию. Ожоги обширные причиняют больному большие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются эрозивные или язвенные поверхности, медленно заживающие.

Лечение: Лучший результат наступает в том случае, когда сразу после химического повреждения проведено лечение. Если такой ожог произошёл на глазах у врача, следует немедленно начать промывание полости рта слабым раствором нейтрализующего вещества или, пока его приготовят, обильно водой. При ожоге кислотами используют мыльную воду, жженую магнезию с водой, 0,1 % раствором нашатырного спирта (15 капель на стакан воды). При ожоге фенолом - 50 % спирт или касторовое масло, при ожоге формалином - 3 % раствор двууглекислой соды. Слизистую оболочку при поражении мышьяковистой кислотой обрабатывают настойкой йода или присыпают порошком жжёной магнезии для образования нерастворимого соединения. Щёлочи нейтрализуют 0,5 % растворами лимонной, уксусной кислот (1/4 чайной ложки кислоты на стакан воды), 0,1

% раствор хлористоводородной кислоты (10 капель на стакан). Дальнейшее лечение ожогов проводится по типу терапии неспецифического воспаления.

• обезболивающие вещества

• слабые растворы антисептиков (ванночки, полоскания)

• 1 % р - р цитраля на персиковом масле

• вит. А, Е, цигерол винилин, вульнузан, пропоцеум и др.,

метилурацил

• нераздражающая высококалорийная пища.

 

Физические травмы возникают от действия на слизистую оболочку горячей воды, пара, электрического тока, ионизирующей радиации. Ожоги горячим паром, водой вызывают вначале резкую боль, интенсивность которой резко падает - развивается острый катаральный стоматит, эпителий мацерируется, слущевается, возникают пузыри, которые быстро лопаются и обнаруживаются эрозии или язвы.

Лечение.

1. Антисептические ванночки

2. Обезболивание

3. Кератопластичсские препараты.

Гальванический ток или воздействие микротока – разность металлов. Наибольшей величины силы тока достигают пары золота - амальгама, сталь-припой, амальгама-припой. Мощность-ток до 10 мкА. Лейкоплакия, красный плоский лишай, глоссалгия.

Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от:

1. РН слюны (если РН отклоняется в любую сторону от

нейтральной, сила тока увеличивается.

2. Изменений, возникающих на поверхности различных металлов

(обработка поверхности, полирование).

3. Качество имеющихся в полости рта металлов и того, насколько

они далеки друг от друга в периодической системе.

В деле возникновения клинических симптомов значительную роль играют факторы времени.

Лучевая болезнь (1922). Может развиться и в мирное время при воздействии лучевой энергии на крупные отделы тела больного – при лечении, как осложнение вследствие нарушения дозировки реактивных веществ у лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений. Степень поражения зависит от дозы облучения, экспозиции и

сопротивляемости организма. Чувствительность отдельных клеток к облучению различна. Очень чувствительны лимфоциты, клетки костного мозга, половые клетки, эпителиальные клетки пищеварительного тракта. Менее чувствительны эпителиальные клетки кожи, слюнные железы, коллагеновые и эластические волокна. Наименьшей чувствительностью обладают внутренние органы, мышечная и нервная ткань. В полости рта наиболее чувствительны к лучевому воздействию слизистая дна полости рта, мягкого неба, щеки.

Менее чувствительны - ороговевающие участки - твёрдое нёбо, десна, спинка языка. Различают острую и хроническую стадию лучевой болезни. Острая форма лучевой болезни развивается в результате воздействия на организм массивных доз ионизирующей радиации (100-1000 рад). Хроническая форма лучевого поражения протекает в течение длительного времени. Симптомы заболевания выявляются в поздние сроки после

воздействия радиоактивного облучения.

Острая форма: различают несколькопериодов:

1. 1 период - период первичных реакций, наступает вскоре после облучения, через 1-2 часа и продолжается до 2 суток. В полости рта, в местах, где нет ороговевающего эпителия появляются эритемы, резко ограниченные от нормальной ткани. Появляется отёчность слизистой оболочки, резкая болезненность и жжение. Больной не может принимать пищу. На слизистой появляются участки ороговения, которые напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Меньше страдают твёрдое нёбо, дёсны, язык - спинка.

2. II период - период мнимого благополучия и длится он,как правило, от нескольких часов до 2 - х недель. Возникшие первоначально общие признаки заболевания и изменения в полости рта, становятся незаметными.

3. 111 Период выраженных клинических явлений - разгар болезни. Наряду со значительными нарушениями со стороны всего организма возобновляются симптомы со стороны полости рта. Слизистая оболочка становится анемичной, сухой, появляется чувство жжения. Отмечается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся образованием обширных кровоизлияний в слизистую и подслизистую оболочку. Особенно выражены геморрагические поражения на дне полости рта, твёрдом и

мягком нёбе, т. е. на тех участках, которые наиболее подвержены травме при приёме пищи. Больной страдает бессонницей, раздражителен, худеет. Значительные изменения наблюдаются со стороны дёсен. Они отекают, кровоточат. По краю их выступает резко ограниченная, в виде полоски, гиперемия. В результате отёка всей слизистой очень заметны отпечатки зубов на щеках, по краю языка. Костная ткань альвеолярного отростка резорбируется, зубы расшатываются и выпадают. При отяжелении процесса наступает некроз мягких тканей. Лучевые язвы часто возникают на месте излеченной опухоли, надо отдифференцировать, что это - рецидив опухоли или язвы - цитологическое

исследование. Из - за резкого снижения сопротивляемости тканей присоединяется бурно развивающаяся аутоинфекция, особенно гнилостная. Так как слюнные железы наиболее страдают от облучения, то возникает сухость полости рта. Эти нарушения длятся до 4 - 6 недель. Сухость первоначально возникает по утрам и ночью, это влияет на психику

больного.

4. IV период - период выздоровления (если конечно больной не умрёт), когда происходит медленное обратное развитие болезни.

Хроническая форма лучевой болезни. Общая реакция организма бывает неяркой. Полость рта чувствительна к воздействию ионизирующей радиации, поэтому в начале болезни, изменения в полости рта могут быть особенно яркими - возникает катаральный гингивит, глоссит, стоматит. По мере развития болезни развивается сухость полости рта из - за поражения слюнных желез, атрофия сосочков языка. Эрозии, а затем и язвы могут

появляться на переходной складке с вестибулярной стороны, с охватом также дёсен и губ.

Со стороны крови отмечается выраженная лейкопения. Длительное течение хронической лучевой болезни приводит,как правило, к изменениям, сходным при периодонтите.

Лечение: Терапия складывается из мероприятий общего и местного действий. Лечение следует проводить соответственно степени лучевой болезни, её клинического течения. Большое значение в комплексном лечении имеет соблюдение личной гигиены, режим и питание больных.

Общее лечение:

1. цистамин, цистеин, меркамин, т.е. вещества, замедляющие радиохимические реакции, которые должны быть введены до облучения.

2. рутин, аевит

3. антисептики: 1 % спирт, раствор цитраля на персиковом масле

4. десенсибилизирующая терапия

5. кортикостероиды

6. антибиотики широкого спектра

7. витамины В6,В12; - направленные на восстановление функций

крови - пентаксил, коамид, фолиевая кислота.

Местное лечение;

• Обезболивание - особенно в разгар болезни - 1 % раствор тримекаина, дикаина, 10 % раствор анестезина

• протеолитические ферменты и механическое удаление

некротизированных тканей

• кератопластические вещества (пропоцеум)

• удаление периодонтитных зубов за 3 - 5 дней до облучения.

Санация в 1 - 2 дня, удаление зубных отложений над – и поддесневых, покрытие металлических коронок пластмассой.