Показания для инсулинотерапии

| СД1

| Кетоацидоз

| Комы

| Тяжелые гнойные инфекции

| Хронические рецидивирующие заболевания в стадии обострения

| Микроангиопатии - тяжелые.

| Не эффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахар понижающих препаратов.

| ОНМК

| Инфаркт

| Операции

| Значительная потеря массы тела за короткий промежуток времени.

 

 

Характеристика препаратов инсулина

| Ультрокоткое действие - начало 5-15 минут пик 1-2 часа, окончание действия4-5 часов

o Новорапид

o Глулизин - амидра

o Хумалог

| Инсулин короткого действия - начало 20-30 минут пик 2-4 часа, заканчивается 5—6 часов.

o Инсулин растворимы человеческий

o Актропид Н М

o Хумулин - реугляр

| Средней продолжительности- начало 2 часа пик 6-10 часов окончание 12-16 часов.

o Инсулин изофан

o Хумулин НПХ

| Длительного действия – начало 1-2 часа, пика нет, продолжительность 24 часа

o Инсулин гларгин - лантус

o Инсулин детемир - левемир

| Смеси инсулинов

o Котроткого и длительного

§ Инсулин аспар 2 фазный - новосикс 30

o Ультракороткого и длительного

Расчет дозы инсулина короткого действия

можно производить из расчета на хлебные единицы, на белки жиры дозу инсулина не считаем

1 хлебная единица – 1, 4 единицы инсулина.

2 4 единицы хлебные съел – 6 единиц ввел,

Инсулин вводим подкожно, внутримышечное введение приводит к резкому снижению сахара в крови и инсулин быстро перестает действовать. 

| Шприцы

| Шприцы ручки

| Инсулиновые помпы – устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, и в том числе под постоянным контролем уровня глюкозы.

Основные места: живот, бедро, ягодицы, плечо.

В живот - для определения накладываем ладонь вокруг пупка и вводим в площадь покрытой ладонью. Скорость большая

В бедро - руки по бокам и в площадь ладони колим скорость низкая

В ягодицы - как и все инъекции, скорость низка

В дельтовидную мышцу – быстро всасывается.

Осложнение 

| Увеличение массы тала: 2-3 кг. усиление голода, литогенез повышен, 

| Задержка жидкости в организме: 1 неделя, отеки на ногах

| Нарушения зрения: проходит само возникает в начале

| Гипогликемия - при нарушении графика приема

| Аллергия - зуд в месте введения

| Липоатрофия - редко

| Липогипотрофия - анаболическое действие инсулина.

 

Лечение пер оральными гипогликолизирющими препаратами

Фитотерапия

Физио-терапия

Эфферентные методы лечения

Лечение осложнений

Санаторно-курортное лечение

Рациональная психотерапия

Обучение самоконтролю

Диспансеризация

 

Ожирение:

Избыточное отложение жира в организме приводящее к увеличению массы тела.

Норма 19-24.

25-30 – 1 степень

30-40 – 2 степень

Более 40- 3 степень.

Лечение ожирения

Противопоказания: беременность, лактация, декомпенсация соматических заболеваний, психические заболевания.

1. Этиологическое лечение - при вторичном ожирении - гипоталярно-гипофизарном, церебральном, эндокринном. 

a. Лучевое или нейрохирургическое - при опухолях мозга.

b. Лечение воспалений мозга - энцефалит, арахноидиты, менингиты

c. Лечение эндокринных заболеваний – гипотиреоз, яцеко-кушенга, климакс.

Лечебное питание

a. Назначение диеты №8 - низкая энергетическая ценность на 30 -40 процентов меньше чем в норме.

b. Ограничение углеводов - легкоусвояемых. Углеводистая пища подавляет серотонина выработку.

c. Ограничение жиров - особенно животного. Не более 30% общей энергентической ценности диеты 50% - растительные жиры. - они активизируют липолиз

d. Создание чувства сытости - большой объем - мало калорий.

e. Многократное – 5-6 раз малыми порциями - устраняет чувство голода

f. Исключение острого, пряного,

g. Ограничение соли до 5 гр и жидкости не более 1,5 литра. - 

h. Обязательно - грубоволокнистой клетчатки. (капуста, жмых) - чистка организма, чувство сытости.

i. Использование зигзаков в питании - разгрузочные контрастные дни. (хлеб только черный или с отрубями, или не есть.  Белковый хлеб можно. Супы - не жирные. Мясо - тощая говядина и курица. Отварное все. Морепродукты можно. Овощи. Ограничиваем картофель. Не рекомендуются крупы. Яйца - не много. Молоко – не жирное. Масло и соль ограничить. Нельзя жирное, сладкое, мучное, пряное, и т.д.

j. Белки 84 гр. Жиры 76,5 углеводы 154 гр.  -8 а. можно уменьшить. – пока идет снижение массы тела питается. 8б – белки 54 жир -41 угл. -61 -2-3 недели всего длится ниже 700 кл/кал - не желательно. Т.к может быть ацидоз, гиперурикемия, гиперкальциемия и т.д.

k. Разгрузочные дни - углеводные – 1,5 кг. Яблок, 3 кг. Огурцов или

i. Жировые - уменьшают отложение жира. сметанный -75-100гр. Сметана, кофе с молоком. Сливочный - кофе с молоком – весь дель

ii. Белковый - повышают специфическое динамическое действие пищи, насыщаемость способствуют липолизу- творог со сметаной 500гр. Кефир полтора литра. 250 гр. - мяса без соли с капустой. Треска

iii. Комбинированные - рисово-яблочный 3 порции 25гр. Риса -150гр. И молоко., творожно-простоквашный. 

iv. Комплексные – чередовать дни. Разгрузочных дней.

l. Лечебное голодание - под контролем. Оно эффективно 5-7 дней.

3. Фармакологическое лечение если при не медикаментозных методах в течении 3 месяцев худеет менее чем на 5 % - детям, беременным, старше 65 лет – не назначают.

a. Лечение анорексигенными Лекарствами – для больных с хорошим аппетитом. (проблема с гипоталамусом). При дефиците панкреатических соков. И при скрытых хронических гипогликемиях. - понижают аппетит. Подавляют действие центра апетита в гипоталамусе.

i. Фепранон - возожбуждает ЦНС 0,025гр. 1 таб. За час до еды 4-5 недель. Повторные курсы через месяц. Побочка: раздражительность, нельзя при ГБ, ИБС при заболеваниях ЦНС, при опухолях головного дня и надпочечников.

b. Стимулирующие липолиз - избыточное отложение говорит о преобладании синтеза над распадом. Распад жира активнее происходит на лице, шее. Тяжело на животе, бедрах и т.д.

i. Одипозин - препарат передней доле гипофиза. Активирует липолиз 1 мл. 1 раз в день. В течении 20 дней в/м. под контролем АД.

c. Бигуаниды - ожирение при сахарном диабете, снижают аппетит и стимулируют липолиз. 2-4 недели курс. Повторение через 1-2 месяца.

i. Буфармин ретард0,1 гр. До еды 1-2 раза в день.

ii. Метфармин

d. Соматостатин - липолитическое действие.

e. Тириоидные гормоны - тироксин, трийодтиранин

f. Брамелайн - сжигаетесь жира 100% натуральный продукт. Фермент ананаса. 4-8 кг. За 2 недели. До 12 кг. Если вести активный образ жизни. Не эффективен при заболеваниях ЖКТ.   

g. Ягоды годжи. И другие чаи для похудения.

h. Лечение мочегонными препаратами - растительные. Березовые почки, петрушка, арбузик.

i. Повышение термогенеза - тироидные гармони – при гипотиреозе применяют.

j. Препараты имитирующие и уменьшающие ее всасывание - агар, целлюлоза, не перевариваются но наполняют желудок. Пробочки нет.

4. Физическая активность - утренняя гимнастика, ходьба 30-40 минут в день до 10 км. В день. Надо. Плаванье, игры, ходьба на лыжах. При умеренном ожирении наиболее эффективно. Занятия в группах нужны.

5. Физиотерапевтическое лечение

a. Водные процедуры - обтирание полотенцем, смоченным прохладной водой, обливание, душ разные виды, ванны - различные.  

b. Грязелечение - при суставах особенно хорошо.

c. Электростимулирующая терапия

d. Массаж,

e. Иглорефлексотерапия

6. Психотерапевтическое лечение – сподвинуть на похудение надо. Особенно в группе помогает.

7. Лечение осложнений - по болезням.

a. АД повышено

b. Недостаточность кровообращения

c. Синдом Пиквика - легочное сердце, гиповентиляция легких, сонливость.

8. Санаторно-курортное лечение – при аллиментарно-конститационной форме ожирения. Питьевые минеральные воды - боржоми, ессентуки, климат – новый афон, крым, лечебное питание, физическая активность, массаж, минеральные воды. Сочи, нальчик,

9. Хирургическое лечение – при отсутствии эффекта ожирение 3- 4 степени. И прогрессирующее увеличение массы тела

a. Эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов

b. Шунтирующие операции на тонкой кишке.

c. Рестриктивные операции по уменьшенью желудка 

d. Липосакция

e. Липорезекция

10. Меридиа - препарат центрального действия. Ингибитор обратного захвата серотонина и адреналина. Селективный ингибитор снимает пищевую зависимость. 1 раз всутки. Курс не менее 3 месяцев. 

11. Орлистат - периферическое действие нарушает расщепление жиров и уменьшает их всасывание. Системных эффектов нет. 1 капс. 120 мг. 3 раза в день. Можно применять длительно после еды.

Костно-мышечная система

Кости

Жалобы

· Боль в суставах, мышцах, костях,

· скованность движений,

· мышечная слабость,

· температура (ривматоидный артрит, ревматизм, артрозы)

·  затруднение движений в суставах,

· деформация или конфигурация суставах, припухлость в суставах,

·  повышение температуры над суставами.

 

Необходимо выяснить характеристику болей (влияние нагрузки, характер, что усиливает боль. локализацию, длительность,)

Симметричное поражение мелких суставов (кистей и стоп) с их болезненностью при движении а так же при ощупывании (пальпации) характерно для ревматоидного полиартрита. Реже крупные суставы.

Боль усиливается ночью при сырой погоде. Потом изменение суставов туго подвижность до анкилоза

Анкилоз – состояние полной неподвижности сустава. внутрисуставные фиброзные и костные сращения.

При ревматоидном артериите очень характерно- скованность по утрам. К концу дня скованность исчезает.

При ревматизме и деформирующем артрозе - боль в крупных суставах. При ревматизме - симметричность, летучесть болей, нет деформации.

При деформирующем артрозе боль возникает при нагрузке - ходьба, наступление на больную ногу, усиливается к вечеру.

Анкелазирующем полизоартроз (болезнь Бехтерева) боль возникает в позвоночнике и в крестцово-подвздошном сочленении - при длительном не подвижном положении. Чаще ночью. В дальнейшем при более выраженных имениях боль в позвоночнике постоянная. Усиливается при нагрузке. Редко суставы поражаются.

При подагре - острые приступы – начинается с плюсно-фаланговых суставов большого пальца (нога). Чаще ночью. Чаще мужчины средний возраст.

Мышцы

Боль и слабость мышц. Мышечные боли могут быть разными.

Диссеменированные - распространенные - это говорит о вовлечении в процесс всей мышечной ткани.

Острые приступы продолжающиеся несколько дней в одной мышце или группе мышц, особенно после переохлаждении – миозит.

Боль в икроножных мышца при ходьбе, чаще при атеросклерозе артериальных сосудов. При поражении сосудов нижних конечностей - боль при ходьбе - перемежающая хромота.. (при распространении процесса атеросклероза: инсульт ИБС). При этом – повышенная зябкость, чувство онемения.

Боли в мышцах могут возникать при:

· Инфекционные поражения - цистоциркоз,

· Переохлаждение - профессии на холоде

· Вибрация – вибрационная болезнь.

Боль - интенсивность, локализация и продолжительность боли важны.

Мышечная слабость - гипотония. Наблюдается ни только при длительной неподвижности, (пребывание в постели), но и при некоторых неврологических заболеваниях. – миотония, и миостения.

Для миостении характерна – патологическая утомляемость мышц. Вполне нормальное в начале сокращение при повторных движениях а затем становится не возможными постепенном ослабевании. После некоторого отдыха способность мышцы к сокращению восстанавливается. Чаще поражаются мышцы поднимающие верхнее веко, жевательная мускулатура, и глотательная мускулатура.

Парез - ослабление активных мышечных движений.

Паралич - полная невозможность производить движения.

Парезы и параличи могут касаться любой мышцы или группы мышц. При нарушении их иннервации. Если расстройство иннервации мышц нарушено в одной конечности - моноплегия, если в двух – параплегия, на одной стороне – гемиплегия, тетраплегия - все 4 конечности. Параличи и парезы - следствие поражения, периферических нервов, спинного мозга,  частично головного мозга.

Иногда больной жалуется на приступы парестезий, чувство онемения, похолодания, побледнение пальцев верхних конечностей, возникающее под воздействием факторов (холод, стресс, травма) этим ощущениям сопутствует боль и снижение температурной чувствительности. После приступа – жар, боль, - синдром Рейно- сосудистодвигательный невроз – первый признак системной склеродермии.

Синдром Рейно - пароксизмальное, вазоспастическое расстройство артериального кровообращения кистей и стоп возникающее под воздействием Холодовых причин.

Важны в анамнезе - наследственность, перенесенные заболевания, образ жизни, время начала.

Объективно

Осмотр: Оцениваем походку, осанку, Кифоз, лордоз, сколиоз- смотрим. Походка при инсульте - гемипарез, - тянут ногу. При миозитах – щадит больной участок.

При объективном исследовании суставов определяем и смотрим – конфигурацию, припухлость, деформацию,

Пальпация – ощупывание суставов – отечность, болезненность, подвижность, деформацию. Пассивная подвижность суставов – оцениваем. Флуктуация – выявляем. При проведении пассивных движений поочередно во всех суставах и ощупывании мышц можно определить тонус мышц. При пальпации для более полного представления о состоянии мышц, оценивают мышечную силу. Она определяется двумя способами

1. Больной активно сопротивляется усилиям врача, согнуть или разогнуть его конечность (статическая сила)

2. Больной совершает попытку сделать движение и преодолевает сопротивление руки врача (двигательная сила)

3. Динамометрия - более точное определение мышечной силы.

Дополнительные методы

Лабораторная диагностика

КАК - зависит от болезни. (анемия – нормохромная), лимафацитоз, лейкопения, ускоренное СОЭ – все воспалительные процессы опорнодвигательного аппарата) СКВ- Ле - клетки - особые волчаночные

БАК – белки, белковые фракции, ц реактвный белок, сиаловые кислоты, мочевая кислот а – подагра, ревматоидный фактор - ревматоидный полиартрит.Антитела – специфичеаские.

Пункция сустава - синовиальня жидкость исследуется

Биопсия - мышц и кожи

Инструментальные

Рентген – основной метод., Артероскопя - оптически сустав

Узи, радиоизотопные, КТ

 

Подагра - нарушение пуринового обмена, избыточное потребление белка. Вызванные заболеваниями поджелудочной железы.

Поражение суставов - вторичное заболевание, проявление другого заболевания. Лечение и прогноз определяется основным заболеванием.

Все заболевания суставов делится на 2 группы:

· Воспалительные артриты

· Не воспалительные - дегеративно-дистрафические заболевания суставов и позвоночника (артрозы)

Заболевания соединительной ткани носят системный поли синдромный характер, часто в их клинике и поражение суставов.

Ревматоидный артрит развивается после ангины, тонзиллита, фарингита.

Поражение прилегающих к суставу мышц

Поражение кожи, ногтей и слизистых

Поражение лимфоузлов (при ревматоидном артрите увеличиваются подмышечные лимфатические узлы)

Поражение глаз и внутренних органов.

Системная красная волчанка

Признак - сыпь на переносице и щеках. 

На переносице и скулах появляется розовая инфильтрация кожи - бабочка. Которая как считали в средневековье напоминает места волчих укусов.

СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям.

Характерно поражение – суставов, кожи, сосудов, и различных органов, (почки, сердца,)

Жалобы:

· Слабость

· Необоснованные подъемы температуры

· Быстрая утомляемость

· Боли в мышцах

· Головные боли.

Проявления

Артриты – протекают без эрозий, периферические, боль, припухлость, скопление не значительной жидкости в полости сустава

Дискоидные высыпания – форма овальная, округлая или кольцевидная. красный цвет, Бляшки с не ровными контурами на их поверхности, чешуйки. Рядом расширенные капилляры. Чешуйки отделяются с трудом не леченые очаги оставляют рубцы

Поражение слизистой - ротовая полость или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений безболезненно.

Фотосенсибилизация - повышенная чувствительность к солнечным лучам в результате воздействия которых на коже появляется сыпь.

Сыпь на спинке носа и щеках - специфическая бабочка.

Поражения почек - постоянная потеря белка с мочой. 0,5 гр. В сутки. – выделение клеточных цилиндров. Безболезненная гематурия и протеинурия.

Поражение серозных оболочек –

· плеврит- боль в грудной клетки усиливающаяся на вдохе

· Перикардит

Поражение ЦНС – судороги, острые психозы, при отсутствии лекарств или при наличии

Кровь- гемолитическая анемия 4. Лейкопения, Лимфапения мене 1,5, тромбоцитопения менее 150 -109.

Изменения иммунитете – Анти ДНК, наличие кардиолипиновых антител, антинуклеарные антитела. Повышение количество противоядерных антител ана – специфические антитела

 Критерии диагностики СКВ

· Бабочка

· Дискоидная сыпь

· Фотосенсибилизация

· Энантема - язвы в ротовой полости

· Артрит не эрозивный – 2 и более периферических суставов

· Серозит

· Персистирующая протеинурия более 0,5 гр. В сутки или цилиндроурия

· Поражение цнс в виде судорог и психоза

· Гематологические нарушения - гемолитическая анемия (антитела к эритроцитам)

· Тромбоцитопения

· Лейкопения

· Иммунологические показатели

o Анти ДНК

o Анти СМ

o АФР

· АНФ – повышение титра.

При наличии 4 критериев в любое время ставят диагноз.

Лечение

· Глюкокортикоиды- (преднизолон и другие

· Цитостатические иммунодепрессанты (азотиоприн, циклофосфан)

· Блокаторы ФНО-альфа (инфиксимаб, этанерцепт-адалимубаб)

· Экстрокопоральная дектоксикация -плазмаферез, гемосорбция, криоплазмасорбция.

· Пульс терапия высокими дозами глюкокортикостеройдов или цитостатиков.

· НПВС

· Симптоматическое лечение.

СКВ лечение.

Аутоиммунное системное заболеванием соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.

Причина неизвестна. Связь с РНК вирусом. Инсоляция. Наследственность. Фактор риска – солнце.

Клиника:

1. Чаще болеют женщины в среднем возрасте.

2. Общие симптомы: слабость, похудание, постепенное присоединяются системные поражания.

3. Кожа: в виде эритематозных высыпаний в виде бабочки, захватывает (переносицу, губу, крылья носа). Постепенно может появиться по всему телу.

4. Поражение слизистых оболочек – хели и в виде эрозий. Чаще поражение в области губ красной каймы (люпус хели). Это выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, могут быть эрозии с последующим развитием атрофии на красной кайме губ.

5. Такие же изменения могут происходить и на внутренних органов. Поражаются легкие (клиника выпотного плеврита, одышка, кашель, кровохарканье), волчаночный пневмонит (клиника пенвмонии). Со стороны ССС: эндокардиты (могут развиться пороки), миокардиты, перикардиты. При повреждении ЖКТ: диспепсические расстройства, гепатиты, гастриты, энтериты и т.д. Часто поражаются почки: волчаночный нефрит (протеинурия, гематурия, снижение количества мочи). Суставная форма: мелкие суставы, кисти, стопа. Воспаление в виде артралгий или артритов, возвожна скованность по утрам.

Диагностика:

1. КАК: СОЭ, лейкопения, анемия, тромбоцитопения

2. БАК: диспротеинемия, гиперпротеинемия, фибриноген, сиаловые кислоты, с-реактивный белок

3. ЛЕ клетки (нейтрофилы).

4. Иммунологическое исследование: наличие специфических АТ.

5. ОАМ: протеинурия, гематурия.

6. Инструментальные исследования в зависимости от поражения.

Лечение:

1. Стационар в активной фазе. Вне обострения ограничение ФН, стрессов и т.д.

2. Диета: сбалансированное питание.

3. Патогенетическое лечение: гормоны глюкокортикоиды. Показания: острая, подострая форма и обострение хронического процесса. Побочные действия: атрофия мыц, гипертензия, остеопарозы, СД, эрозивные процессы ЖКТ, кипокалиемия, кушенгоидный синдром.

4. Цитостатики: имуран, циклофосфамид. Показания: высокая активность процесса, быстрое прогрессирование, активный нефротический синдром, генерализованные васкулиты, недостаточность или неэффективность глюкокортикоидной терапии, необходимость быстро уменьшения дозы преднизалона из-за побочных действий, при зависимости глюкокортикоидами.

5. Иммунотерапия. Иммуноглобулины: препараты интерферона.

6. Интенсивная терапия: Пульстерапия ударными дозами метилпреднизалона, комбинированная пульстерапия метилпреднизалоном и циклофосфаном. Показания: 1. Неэффективность пероральной глюкотерапией, 2 быстрое прогрессирование болезни, 3 неэффективность обычной терапии. в/в капельно по 1000мг на изотоническом растворе в течении 3 дней, добавляют гепарин. Во время и после этой терапии больной продолжает получать внутрь ту же дозу преднизалона что и прежде. Побочка: гиперемия, зуд кожи, нарушение ритма, судорожные состояния. Показание для комбинированной: тяжелое течение СКВ. 1 день в/в капельно 1000мг метипреднизалона и 1000мг циклофосфана, затем 2 дня в/в капельно метипреднизалон 1000мг и 5000ЕД гепарина, с 4 дня назначают преднизалон той же дозы, что и до пульс терапии, но не ниже 40мг в сутки в сочетании со средними дозами цитостатиков.

7. Аминохинолиновые препараты. Показания: хроническая СКВ при поражении кожи и суставов. Делагил, плаквинил. Их можно сочетать с глюкокортикоидами, что позволяет уменьшить дозу.

8. НПВС: обладают противовоспалительным действием, умеренным иммунодепресантным эффектом, стабилизирует лизосомальные мембраны. Показания: подострое течение и хроническое течение при наличии артрита. Противопоказание: эрозивные и язвенные процессы.

9. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Назначают при поражении почек, при нарушении микроциркуляции и при ДВС синдроме. Гепарин п/к, курантил, трентал

10. Эфферентная терапия. Плазмоферез, гемосорбция. Показания:

* Сохраняющаяся активность, несмотря на большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков

* Активность люпус нефрита

* Упорный суставной синдром

* Васкулит кожи с изъязвлениями

* Невозможность увеличить дозу глюкокортикоидов из-за развития осложнений

 

 

Склеродермия

Заболевание соединительной ткани основными проявлениями которого является склерозирование (уплотнение) кожи и сужение мелких сосудов.

Патогенез: При склеродермии количество коллагена в коже увеличивается. Заболеваемость одинакова во всех возрастных группах.

Этиология:

Переливание компонентов крови, вакцинация, прием некоторых лекарств, частые переохлаждения рук.

Клиника: отек и уплотнение кожи, при надавливании на кожу вдавлений не остается, процесс начинается с пальцев ног и кистей, затем переходит на кожу предплечий, лица, Туловище и нижние конечности вовлекаются в процесс только в единичных случаях.

Классификация:

· Ограниченная – отдельные очаги в толще кожи иногда мышц и костей. Имеет доброкачественное течение. На первом этапе проявляется отеком кожи, далее присоединяется уплотнение и склерозирование кожи. При длительном течении наступает атрофия ткани и изменение пигментации.

o Линейная склеродермия – у детей. Появление участков утолщенной кожи в виде длинных полос на верхних и нижних конечностях. Реже на лице и на волосистой части головы. Прогноз благоприятный но в 5% может перейти в системную склеродермия

· Системная склеродермия – развиваются очаги не только с поражением кожи но распространяются во внутренние органы вызывая нарушение их функции. Т.к в основе лежит замещение нормальной ткани на не нормальные соединительно тканные волокна в пораженных областях и органах наблюдается значительное снижение эластичности, растяжимости и подвижности. В результате органы и конечности не могут адекватно реагировать на стимулы или раздражения. Что и формирует клинику. У женщин системная селродермия в 7 раз чаще чем у мужчин.

· Бляшечная склеродермия - имеет доброкачественное течение, проявляется желтоватыми восковидными пятнами на коже. Которые окружены розовым или лиловым ободком. Элементы со временем уплотняются. И становятся похожими на бляшки. Бляшечная склеродермия редко прогрессирует и сама заканчивается.

Ревматолог- занимается лечением данного заболевания.

Диагностические признаки склеродермии

· Склеродермические поражения кожи

· Синдром Рейно

· Суставно-мышечный синдром

· Склеротические и фиброзные изменения внутренних органов.

· Гиперпегментация кожи

· Телеангиоэктазии

· Резкая потеря массы тела более 10 кг.

· КАК - СОЭ – повышен

· БАК - гипергаммаглобулинемия, антитела к днк и антинуклеарный фактор АНФ и положительная реакция на ревматоидный фактор.

Наличие 3 достоверных признаков или 3 дополнительных в сочетании с фиброзно-склеротическими изменениями внутренних органов является критерием для диагноза

Осложнения: деформация конечностей, нарушение кровообращения, деформация конечностей, более половины пациентов страдает легочным фиброзом, что проявляется одышкой, длительным мучительным кашлем и плевральными болями.

Лечение

Легкие формы: проходят сами.

Системная склеродермия требует длительной терапии.

Антифиброзные препараты - купренил, дуицифон по схеме 3-5 лет. Только в этом случае можно предотвратить поражение внутренних органов

Ферментативные препараты и глюкокортикойды

Массаж, электрофарез с демитилсульфаксидом.

Лазаратерапия.

Всем больным -акупунктура – иглорефлексотерапия, сероводородные и углекислые ванны. Терапия стволовыми клетками. Способствует образованию новых сосудов в обход поврежденных и замена отмерших нервных клеток. Это прекращает приступы спазм сосудов и активизируется процесс регенерации ткани.

 

Лечение склеродермии

Склеродермия.

Диффузное заболевание соединительной ткани, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологии по типу облитерирующего эндотериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями.

Клиника:

1. Поражение кожи. Изменения протекают по стадиям:

* Плотный отек. Начинается с кистей и лица. Плотный болезненный отек, пальцы приобретают сосискообразный вид.

* Индуриция (уплотнение). Отек плотный, лицо приобретает маскообразный вид, сглаживаются складки, морщины. Появляется пигментация и депигментация на коже. Появляется сосудистый ресисунок. Множетсвенные телиоангиоэктазии.

* Атрофия. Черты лица заостряются (птичий клюв). Вокруг рта появляется кисетообразный рот. Пальцы резко уплотняются, развивается сгибательная

контрактура (склеродактилия) и атрофия мышц (кисть формы птичьей лапы). Далее кахексия, тело приобретает мумеобразное состояние.

2. Синдром Рейно. Появляется внезапно. Парестезии в области 2-4 пальцев, постепенно появляются ощущения в области нижних конечностей. Во время приступа кисти холодные, пальцы бледные и по окончанию приступа появляется чувство жара и сильная боль. Постепенно по мере прогрессирования (вазоспастическая реакция) в процесс вовлекаются сосуды внутренних органов (сердце, язык, лицо, почки, легкие и т.д.).

3. Поражаются суставы. Поражаются мелкие суставы (кисти, суставы стоп). Отек, покраснение, скованность, слабость в мышцах. Происходит отложение кальция в мягких тканях в области вокруг суставов.

4. Из внутренних органов чаще поражение пищевода (дистальный отдел) – дисфагия (нарушение глотания).

Crest – синдром:

1. C – кальциноз

2. R – Рейно

3. E – эзофагит

4. S – склеродактилия (сгибательная контрактура)

5. T – телиоангиоэктазии

Диагностика:

1. КАК: анемия гипохромная, лейкоцитоз/пения, ускоренное СОЭ

2. БАК: повышение глобулинов, с-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген

3. ОАМ: белок, эритроциты, при нарушении функций плотность снижается, цилиндры

4. Иммунологическое исследование крови: АТ

5. Биопсия кожи.

6. Рентген суставов: остеопароз, кальциноз

7. При поражении другие органов – дополнительные исследования (ФГДС, ЭКГ, УЗИ и т.д.)

Принцип лечения:

1. Своевременность

2. Комплексный подход

3. Длительный курс

4. Этапность (стационар, поликлиника, санаторно-курортное лечение)

Основные ЛС:

Нужно учитывать течение процесса (активный или ремиссия)

Основные факторы в патогенезе:

1. гиперпродукция фибробластами коллагена,

2. каскадные нарушения микроциркуляции,

3. аутоиммунные воспаления соединительной ткани

ЛС:

Лечение антифиброзными препаратами: купринил (де-пеницилламин), мадикасол, диуцифон, ферментные препараты.

Купринил:

1. Подавляет избыточный синтез коллагена

2. Активация коллагеназы – вызывает распад коллагена

3. Нарушается созревание коллагена

4. Подавляет аутоиммунную реакцию

Начинают с малых доз, затем идет повышение.

Новые препараты: бианодин, артомин.

Побочные действия: дерматиты, диспепсические расстройства, тромбоцитопения, поражение почек и выпадение волос.

Мадекасол:

1. Ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани

2. Стабилизирует лизосомальные мембраны

Диуцифон оказывает иммуномодулирующее и антифиброзирующее действие.

Ферментные препараты: воздействуют на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза и замедляет фиброзобразование. Они применяются при хроническом течении и при очаговой сиптоматики. Противопоказания: высокая активность процесса, при резком повышении сосудистой проницаемости. Лидаза (противопоказания: ЯБ, склонность к геморрагиям, ПН). Ронидаза: препарат, полученный из семяников рогатого скота. Колзицин.

НПВС: мобалис, диклофенак, ибупрофен, кетанол, кеторол и т.д. При болях различной локализации (при выраженном суставной синдроме, при противопоказаниях к глюкокортикоидам).

Лечение иммуннодепресантами: подавляют аутоиммунное воспаление соединительной ткани и тормозят избыточное фиброзообразование.

1. Глюкокортикоиды при подостром и остром течении (преднизалон)

2. Иммунодепрессанты не гормональные: цитостатики – назначаются по строгим показаниям преимущественно при остром и подостром течении процесса со значительными иммунными нарушениями и высокой активности процесса, который не подавляется глюкокортикоидами. Имуран, циклофосфомид, хлорбутин, метотриксат.

После наступления клинического улучшения переводят на поддерживающие дозы, которые составляют четвертинку максимальной дозы. Продолжительность 2-3 месяца.

3. Аминохиналиновые препараты. Они обладают слабым иммуннодепресантным действием и противовоспалительным действием. Стабилизирует лизосомальные мембраты и ингибирует выход из лизосом протеолитических ферментов. Они показаны при любом течении системной склеродермии в сочетании с другими базисными препаратыми. Они особенно целесообразны при выраженных суставных изменениях при хроническом течении болезни: делагил, плаквинил. Побочные действия: головные боли, головокружения, диспепсические расстройства, цитопенический эффект, поражение сетчатки и роговицы.

Применение гипотензивных и улучшающих микроциркуляцию.

1. Антагонисты кальция: кардофлекс, нифедипин, веропомил (антиаритмическое действие). Их действие: блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки, что вызывает расширение сосудов, а именно прекапилляры и артериолы. Нарушают синтез проагрегантных простогландинов, угнетают агрегацию тромбоцитов. Обладают антиатерогенным свойством, они улучшают состояние микроциркуляции. Чаще группа нифедипинов (каренфар, картофлекс).

2. Антиагреганты: уменьшают агрегацию тромбоцитов, снижают наклонность к образованию микротромбов. Курантил, трентал. При тяжелых нарушениях микроциркуляции трентал вводится в/в. Аспирин, реополиглюкин.

3. ИАПФ: их назначают при развитии острой склеродермической почки и ренинзависимой гипертензии. Эналаприл.

4. Простогландины. Оказывают выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, повышают кровоток в периферических сосудах, улучшают микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов. Применяется при тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук и ног и выраженном болевом синдроме. Простовазин (вазопростан) в/в капельно.

5. Андеколин – гормон экстракт поджелудочной железы свиньи. Вызывает расширение периферических кровеносных сосудов.

6. Дилминал обладает сосудорасширяющим действием. Улучшает трофику и микроциркуляцию.

7. Солкосерил, актовегин

8. Ангиопротекторы – группа препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Улучшает проницаемость сосудов, уменьшает отечность стенок сосудов, активизирует метаболические процессы и снижает агрегацию тромбоцитов. Продектин, дексиум,

9. Препараты никотиновой кислоты

ЛФК, физиотерапия, ванны сероводородные, лазерная терапия.

Диспансеризация пожизненная. Ревматолог, терапевт (почки, сердце)

 

 

Узелковый периартрит

Системный наркотизирующий васкулит - заболевания артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения в процесс артериол, капилляров и венул. Сначала средние артерии мышечного типа а затем и более мелкие сосуды в возникновении и развитии заболевания главное значение придается инфекциям интоксикациям введению лекарственных препаратов. В организме возникает аутоиммунная реакция. Особое значение имеет нарушенная реактивность организма. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-40 лет.

Заболевание может начинаться как отсро так и постепенно:

Клиника: Температура тела, боли в животе, похудание, появляются высыпания, тахикардия, поражаются различные внутренние органы, чаще почки, протеинурия и т.д. белок в почках, гематурии, лейкоцитурии, протеинурия, нередко развиваются отеки.

Поражение сердца характеризуется болевым синдромом, одышкой, тахикардией, нарушением ритма и проводимости. Поражение коронарных сосудов при узелковом периартериите приводи к развитию Инфаркта миокарда, без выраженных клинических проявлений. При вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта, наблюдаются боли, в подложечной области тошнота рвота понос, кровь в стуле. Иногда картина острого живота. Возможна пневмония или бронхиальная астма, обычно пневманические очаги резистентны к антибиотикам.в редких случаях бывает инфаркт легких и легочные кровотечения. Поражение суставов сопровождается болями, судорогами, мышечной атрофией.

Невриты с нарушением чувствительности, парезы, параличи. Если поражаются сосуды головного мозга возникает головная боль. Голокружение, судороги. Заетмнение сознания, нарушения психики.

Возможны поражения кожи в виде сыпи, геморрагические, уртикарыне, некротические, везикулезные, пятнисто-папулезные сыпи.