Гипертиреоз- Базетова болезнь

Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание развивается у генетически предрасположенных к нему лиц. Характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы. А так же токсическими изменениями органов и систем в следствии гиперпродукции тироидных гормонов. Тиреотоксикоз.

Чаще болеют женщины 20-50 лет.

Факторы предрасполагающие

· Инфекции

· Травмы

· Заболевания носоглотки

· Беременность у женщин.

· Наследственность.

Клиника.

Жалобы: Возбудимость, раздражительность, Нарушение концентрации, внимания, чувство давления в области шеи, затруднение при глотании, Чувство постоянного сердцебиения, иногда перебои, потливость, чувство жара, дрожь в руках. Похудание. Неустойчивость стула, поносы, нарушение менструального цикла. Нарушение потенции. Общая мышечная слабость, Слезотечение, светобоязнь - со стороны глаз.  

Объективно:

| Зоб

o 0- зоба нет, не пальпируется

o 1 – пальпируете зоб размером с дистальные фаланги большого пальца пациента

o 2- видим увеличение на глаз

| Глазные рефлексы.

o Блеск глаз

o Расширение глазной щели, что создает ощущение удивленного взгляда.

o Симптом Грефа - при фиксации зрения медленно опускающегося предмета вниз обнажаете участок склеры между верхним веком и краем радужки.

o Тремор век при закрытых глазах

o Не способность образовывать складки на лбу.

o Редкое мигание -пристальный взгляд

o Отхождение глазного яблока кнаружи при поднесении предмета к переносице.

Афатльмопатия – серьезное осложнение тиреотоксикоза, характеризуется нарушением метаболизма. Экстра окулярных тканей. Развитием Экзофтальма, нарушением функции глазодвигательных мышц. Что ведет к потере зрения. Она бывает 2 сторонняя но вначале односторонняя.

1. Экзофтальм

2. Конъюнктивит

3. Слезотечение

4. Светобоязнь

5. Нарушение глазодвигательных мышц

6. Нарушение смыкания век→ сухость роговицы.

Все это вместе приводит к гнойным инфекциям в глазу. → Повышение внутриглазного давления→ глаукома→ атрофия зрительного нерва→ слепота.

| Изменения со стороны нервной системы – Психоз, галлюцинации, тремор пальцев -вытянутых рук, симптом телеграфного столба – выраженная дрожь больного которая ощущается при пальпации грудной клетки.

| Изменения со стороны ССС – тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, ГБ, Пульсовое возрастает. Диастолическое может снизится до 0- феномен бесконечного тона., границы в лево смещаются. Сердечный толчок усилен. Усилен первый тон на верхушке. Систолический шум возможен на легочной артерии и на верхушке.

| Изменения со стороны ЖКТ - поносы, гастриты,

| Печень - жировая дистрофия → желтуха→ цирроз

| Кожа - горячая на ощупь, влажная, румяная, бархатистая, без морщин

| Костно-мышечная система - остеопороз.

Больные худеют, в результате влияния на надпочечники может быть пегментация, мышечная слбостью

Степени тириотоксикоза.

1. – легкая. Не значительные признаки похудение на 10% тахикардия до 100. Границы сердца и АД в норме. Автальмопатии нет.

2. Средняя степень- признаки выражены. Похудение на 10-20% тахикардия 100-120 границы сердца увеличены влево, АД 150 систолическое, диастолическое – чуть снижено. Автальмопатия – выражена. Работоспособность снижена

3. Все симптомы выражены похудение более 20. Кахексия. ДАД160 систолическое снижено Автальмопатия. Нервные симптомы. Утрата работоспособности. Мерцательная аритмия, экстоосисталия.

Дополнительные методы

ОАК - анемия, лейкопения, лимфоцитоз

БАК – холестерин снижен, трансаминазы повышены, общий белок снижен, альбумины снижены, Увеличены гормоны щитовидки.

Иммунологическое исследование крови – антитела к тириоглобулину

Окулист, кардиолог, невропатолог - консультации

Узи

Радиоизотопное исследование

Биопсия.

Кризы – тяжелое угрожающее жизни состояние. Проявляется усилением симптомов тиреотоксикоза.

Сердечные аритмии, температура до 40, психозы, АД повышено сильно.

 Возможны при - яне диагностированные заболевания, инфекции, физическая нагрузка, тяжелые психические травмы, операции

Лечение - Тиреотоксикоз.

Диффузно-токсический зоб – аутоиммунное заболевание ЩЖ, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией ЩЖ, а так же токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тириоидных гормонов – Базедова болезнь (пучегазие).

Этиология:

1. Наследственность

2. Аутоиммунные процессы

Провоцирующие факторы:

1. Психические травмы

2. Инфекционно-воспалительные заболевания

3. ЧМТ

4. Заболевания носоглотки

Патогенез:

Врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфацитов, способствующих развитию аутоиммунных реакций по отношению в АГ ШЖ, повышается выработка гормонов ЩЖ. Избыточный синтез гормонов приводит к увеличению захвата железом йода, выделением в кровь больших кол-в тиронина и трийодтиронина, усиление их действия на клеточном и субклеточном уровне (тиреотоксикоз), происходит нарушение синтеза белков, развивается дистрофия тканей, которая приводит к прогрессирующему нарушению деятельности сердца, печени и других органов.

Диффузный токсический зоб встречается в любом возрасте, женщины болеют чаще, чем мужчины.

Клиника:

1. Триада симптомов: зоб, глазные симптомы и тахикардия.

2. Раздражительность, беспокойство, рассеянность. Плохой сон, ощущение жара, потливость, мышечная слабость, дрожь, похудание.

Объективно:

Увеличение ЩЖ, но у некоторых больных такого увеличения не видно.

Различают 5 степеней увеличения ЩЖ:

0 – зоба нет, железа не видна и плохо прощупывается

1 –железа не видна, но хорошо прощупывается при глотании

2 – железа видна при осмотре без глотания

3 – размеры железы увеличены, изменяется форма шеи

4 – зоб больших размеров, резко изменена форма шеи

Обращает на себя внешний вид больного: блеск глаз, испуганный вид, экзофтальм.

При пальпации железа умеренной плотности, с окружающими тканями не спаена, пульсирует.

Симптомы:

1. Широкое раскрытие глазной щели, блеск глаз, редкое мигание (симптом Штельвага)

Больному предлагают на кончиком пальца врача, при этом выявляется 2 симтома: симптом Мебиуса (больной не способен свести глаза к переносице в следствии ослабления конвергенции), симптом Грефе (при движении пальца вниз между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры).

2. Температура может быть нормальной или субфебрильной

3. В позе Ромберга отмечается дрожание или тремор пальцев рук.

4. Пульс частый до 110-130 ударов в минуту

5. Левая граница при перкуссии расширена влево

6. Систолическое АД повышено, диастолическое – нормальное.

Развивается тиреотоксическое сердце – фибрилляция предсердий.

В крови повышается содержание билирубина.

Нарушения со стороны ЖКТ. Развивается анемия и лейкопения. Основной обмен повышен, увеличивается содержание белково-связанного йода и поглощение йод131 ЩЖой.

Течение: легкое, среднее, тяжелое.

При тяжелой форме наиболее частыми осложнениями является тириотоксическое сердце, мерцательная аритмия, тириотоксический криз. Он возникает при психической травме, присоединении инфекционного заболевания, хирургическом лечении и лечении радиоактивном йодом. При кризе все симптомы резко усиливаются, развивается мышечная слабость, тахикардия до 200уд в мин, АД снижается, возникают парезы и параличи, летальность при кризе достигает 40%

Лечение:

1. Лечение тиорестатическими средствами, тормозящими образование и выделение гормонов (мерказолил, метилтиоурацил, гийодтирозин, дийодтирозин, перхлорад калия)

2. Хирургическое лечение

3. Лечение радиоактивным йодом

Мерказолил при тяжелой форме: 60-80мгр в сутки таб, постеменно уменьшая дозу до 10-15мгр, при средней тяжести: 40-50мг; через 10-20 дней симптомы токсического зоба исчезают.

Резерпин (снижает АД) вместе с мерказолилом: по 0,1мг 3 раза в день.

При лечении мерказолилом необходимом следить за лейкоцитами, так как может вызвать агранулоцитоз.

Хирургическое лечение при зобе 4 или 5 степени, наличии узлов в ЩЖ. А так же давление железой трахеи и пищевода, при подготовки больного в операции следует снизить избыточную функцию ЩЖ меркахолилом, а так же препаратами йода. Выполняет субтотальную резекцию ЩЖ.

Лечение радиоактивным йодом основано на разрушении ткани железы и снижении ее функции. Принимают внутрь 1-2мКи131. Всего проводят 2-3 курса. Лечение этим йодом противопоказано детям и беременным

 

Эндемический зоб - увеличение тканей щитовидной железы. Только в определенных географических зонах. (поволжье, урал, алтай) женщины болеют чаще. Недостаточное поступление в организм йода. Компенсаторно увеличивается железа.

По структуре

Диффузный

Узловой

Смешанный

По функции

Эутириоидная

Гипотериоидная

Гипертириоидная

При увеличении могут появляться компенсаторные симптомы может быть и атипичное расположение зоба, может уйти за грудину. И сдавить бронхи и сосуды. Важно провести и уЗи и радиоизотопное исследование – сцинтиграфия.

Лечение

Цели:

Уменьшение зоба – монотерапия йодаом, супрессивная терапия левотироксином натрия или просто тироксином. Комбинированно терапия - ключевой элемент йод. Калия иодит, - включается в процесс синтеза тириоидных гормонов и предотвращает формирование зоба. Основные показания для назначения индивидуальная профилактика - дети, подростки, беременные. Диффузный эндемический зоб. Снижение риска развития рецидива после резекции доли Щ.Ж. противопоказания - заболевания печени и почек, непереносимость, острый бронхит, туберкулез, отек легких - он усливает секрецию. Побочные эффекты - аллергия, йодизм – чувства жжения во рту, металический привкус, гемморагие, болезненность зубов и десен, гиперкалиемия – с нарушением сердечного ритма. 

Хирургическое лечение –

Нормализация функции Без нарушение функции - антиструмин или микродозы йода. Если функция повышена -мерказалин, при гипофункции – трийодтиронин

Профилактика - Общая -йодирование соли. Индивидуальная – тем у кого есть риск. Употребление морепродуктов.

 

Гипотиреоз - гетерогенный синдром характеризующийся снижением или полным выпадением функции щитовидной железы. И изменение органов и систем обусловленные недостаточностью гормонов щитовидной железы.

По причине

© Первичный – поражение щитовидки -недоразвитие, или полная аплазия щитовидки. Струбэктомия – удаление щитовидки по поводу гипертиреоза. Неопластические симптомы

© Вторичный - поражение гипофиза. Снижение тиреотропных гормонов. Опухоли и воспаления гипофиза

© Третичный - поражение гипоталамуса. Тириолибирины не вырабатываются

© Периферический - в следствии инактивации тироидных гормонов в печени или снижение чувствительности периферических тканей.

Клиника:

Жалобы: апатия, депрессия, сонливость, снижение работоспособности, нет сил. Брадикардия, Гипотония - низкое давление. Гипотермия -35. Кожа сухая, ломкость волос, дряблая кожа, тухлость глаз, ожирение, слизистый отек, прибавка веса. Нарушение детородной функции и минструации, половая слабость, замедление всех процессов. Проявления сахарного диабета. ЖКТ- запоры, гастриты,

Объективно -  бледность, сухость, адинамия, ожирение, брадикардия, гипотония, кожа холодная. 

Дополнительные методы

Анемия, лейкопения и лимфоцитоз

ОАМ – белок уменьшение диуреза

БАК - повышение холестерина и триглицеридов, снижение белка, смещение в сторону глобулинов. Гормоны понижены в крови.

Тириотропин(гормон гипофиза) - при первичном повышен, при вторином снижен, третичный – снижен, периферический – нормально.

Тироксин – 1,2,3, - снижен. При периферическом понижен

Трийодтиронин – 1,2,3 - снижен. При периферическом – повышен

УЗИ

МРТ

Радиоизотопы

Гипотериоидная кома – редчайшее обострение всех симптомов. Слабость, Сонливость → Потеря сознания. Кожа бледная сухая, температура снижена, брадикардия, АД снижено→  Левожелудочковая недостаточность возможна, дыхание снижено, олигурия, Пульс слабый,

 

Лечение гипотиреоз

Режим - щадящий, нельзя тяжелый физический и психический труд.

Питание – энергетическая ценность снижена, особенно жирное и сладкое. Легкоусвояемая пища, стимуляция аппетита. Овощи, фрукты, кисломолочные изделия, отруби.

Этиологическое лечение - редко возможно. Противовоспалительная терапия при инфекционно-воспалительном поражении гипоталямо-гипофизарной области.

Заместительная терапия – Л тироксин – 50-100 мгр., тириотом таб. 40мгр., трийодтиронин лучше принимать в одно и тоже время суток. С утра за 30 -40 минут. Или за 4 часа после еды и не совмещать лучше. Запивать большим количеством воды и не живать

Особенности лечения с ИБС - лечение начинают с минимальных доз и медленно повышать дозы, лечение должно сопровождаться под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Усиливают действие антикоагулянтов. 

Лечение врожденного гипотиреоз – рекомендуют дозы Л тироксин 1-6 месяцев 25-30 мгр. 7-12мес. 50-75 мг.р. в сутки. 2-5 лет -75-100мгр. Старше 12 – 150мгр. В сутки. Если не лечить - критином будет.

Лечение вторичного - тироксин, тириотон,

Диспансеризация - у эндокринолога, пожизненно, биохимия, экг,

 

Тиреоидиты

 

Воспалительное заболевание щитовидной железы острого, подострого, хронического и аутоиммунного характера. Проявляется чувством давления, болезненными ощущениями в области шеи, осиплость голоса, затруднение при глотании, при острых воспалениях возможно переход в абсцесс. При прогрессировании заболевания наступают диффузные изменяя которые могут привести к гипертиреоз затем гипотиреоз. Различные механизмы развития и проникновения.

Классификация

· Острый тиреоидин

| Диффузный

| Очаговый

§ Гнойный

§ Не гнойный

· Подострый тиреоидит – Де Кервена

| Очаговый

| Диффузный

· Хронический

| Фиброзно-инвазивный зоб – Ределя

| Лимфоцитарный – аутоиммунный – зоб Хашимото

| Послеродовой

| Специфический

§ Туберкулезный

§ Сифилитический

§ Септикомикозный

Этиология и клиника

Острый гнойный тиреоидит → после перенесенных инфекционных заболеваний (тонзиллит, пневмония, сепсис)- гематогенный занос возбудителя в ткани щитовидной железы. Клиника - воспалительная инфильтрация железы с образованием в ней гнойника→ абсцесса – зона гнойного расплавления выключается из секреторной деятельности. Но чаще не значительная и не вызывает резкого нарушения деятельности железы. Развивается с температурой до 40 и ознобом. И отмечаются резкие боли на передней поверхности шеи со смещением в затылок, челюсть, язык, уши, боли усиливаются при кашле, глотании, движении головой. Синдром интоксикации. Нередко тяжелое состояние. Пальпаторное определяется локальное иди диффузное увеличение щитовидной железы. Резкая болезненность. Ткань железы может быть плотная на стадии инфильтрата, или размягченная на стадии гнойного расплавления и абсцесса. Гиперемия, гипертермия, отек, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.

Острая не гнойная форма тиреоидита → травматическое, лучевое повреждение щитовидной железы а так же после кровоизлияний в ткани щитовидной железы.   Клиника: асептическое воспаление ткани щитовидной железы симптоматика менее выражена чем при гнойной.

Подострый гранулематозный тиреоидит Де кервена – в основе вирусное повреждение клеток щитовидной железы. Возбудителями различной инфекции (адено вирус, корь, грипп, эпидемический паротит) Клиника У женщин в 5-6 раз чаще в 20-50 лет. Недели или месяцы после вирусной болезни. Встречается в 10 раз чаще аутоиммунного. Сопровождается обратимыми, приходящими нарушениями функции щитовидной железы. В патогенезе важна генетика и хронические заболевания носоглотки. Может иметь очень ярко выраженные признаки воспаления фебрильная температура, боли в области шеи с иррадиацией в затылок, челюсть, ухо, Интоксикация но развитие болезни постепенное, начинается с недомогания дискомфорта, болезненность особенно при движении и жевании, припухлость в области щитовидки. При пальпации железа может быть увеличена частично и болезненна (одна из долей) Лимфоузлы как правило в норме. У половины пациентов - тиреотоксикоз легкой или средней степени - потливость, сердцебиение, тремор, слабость, бессонница, нервозность, боли в суставах. Избыточное количество выделяемых тироидных гормонов – тормозит гипоталамус снижает выработку ТТГ. При этом происходит снижение функции не изменённой части щитовидной железы и развивается гипотиреоз во второй фазе подострого тиреоидита. Гипотиреоз обычно не ярко выражен и не длительный и при затухании воспаления приходит в норму. Продолжительность тиреотоксикоза – 4-8 недель – болезненность железы и шеи, снижение накопления железой радиоактивного йода. И в эту стадию происходит истощение запасов тириоидных гормонов. По мере уменьшения поступления гормонов в кровь → эутириоз - уровень нормальный. При тяжелом течении при снижении тироцитов - функционирующих клеток и истощении резервов гормона щитовидной железы развивается стадия гипотиреоза. Завершается стадией выздоровления в которой происходит восстановление структуры и функции Щ.Ж. Редко стойкий гипотериоз.

Фиброзный тиреоидит – Зоб Ределя - разрастание соединительной ткани в области щитовидной железы и сдавление рядом расположенных органов. Чаще у женщин 40-50 лет. Этиология не ясна предположительно- инфекции. Возможно это исход аутоиммунного поражения щитовидной железы при тиреоидине Хошимото. Склонны пациенты перенесшие тиреотоксикоз, и пациенты после операции на щитовидке, при эндемическом зобе, при генетической предрасположенности. В том числе страдающие аутоиммунными и аллергическими заболеваниями и СД. Клиник а: Течение хронического фиброзного тиреоидина чаще не заметно клинически, но медленно происходит изменение в тириоцитах в наиболее раннем проявлении - затруднение глотания, комок в горле. В дальнейшем возможно нарушение речи и дыхания, поперхивание, осиплость голоса. В развернутой стадии симптомы усиливаются. Пальпаторно – неравномерное значительное увеличение щитовидки, бугристость, уплотнение, малоподвижность при глотании. Консистенция деревянистая безболезненная. Поражение диффузное и сопровождается снижением функции тироцитов – гипотиреоз. Сдавливаются соседние органы - компрессионный синдром. Головная боль, нарушение зрения, шум в ушах, затруднение в глотании, нарушение дыхания. Пульсация шейных сосудов возможна.

Лаборатория

КАК – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ. Острая форма не сопровождается изменением гормонов в крови а подострое течение приводит к увеличению концентрации гормонов изначально – Т3, Т4. А потом снижение этих гормонов - эутериоз либо гипотиреоз.

Узи - структура (диффузное или очаговое) узлы, абсцессы, кроме того возможно использование Сцинтиграфии – величина и характер очага поражения. В стадии гипотиреоз отмечается снижение поглощения радиоизотопов йода мене 1% а в норме 15-20%. В стадии эутериозы, а в стадии выздоровления в связи с увеличением активности регенерирующих фолликулов – накопление может недолго возрастать. Сцинтиграфия при фиброзном  тиреоидите - позволяет обнаружить размеры, контуры, измененную форму щитовидной железы.

Осложнения

При остром гнойном тиреоидите - абсцесс может вскрыться в окружающие ткани. В средостение – медиастинит, в трахею, может быть распространение гнойного процесса - флегмона шеи. При этом может быть гематогенное распространение инфекции в мозг, и сепсис может развиться. 

При подостром тиреоидите - развитие необратимой недостаточности Щ.Ж

Специфические тиреоидиты - как правило хронические в случаях присоединения вторичной инфекции имеют острый характер.

Лечение тиреоидитов

Принципы:

§ При легких формах тиреоидинов возможно ограничиться наблюдением эндокринолога.

НПВС –

Симптоматическое лечение

§ При выраженном диффузном воспалении

Стероиды – преднизалон

§ При остром гнойном

Госпитализация

Антибиотики

Антигистаминные

Витамины С, В

Дезинтаксикационная терапия - полиглюкин,

§ При формировании абсцесса –

Вскрытие – дренирование.

§ Подострый и хронический

Гормоны щитовидной железы

При развитии компрессионного синдрома – оперативное лечение.

§ Специфические

Терапия основного заболевания.

§ Подострый тиреоидит.

Глюкокортикоиды - преднизалон

НПВС - индаметацин, вальтарен, метиндол ретард.

Тириоидные препараты – гормоны уменьшают аутоиммунные изменения способствуют нормализации консистенции щитовидной железы - 3йод тиранин 20-40 мгр. 1 таб. В день Л.тироксин -50-100 микрограмм. Лечение месяц полтора. Главное не передозировать.

Иммуномодулирующая терапия – Тимолин, т активин – 1 раз в день 5 дней в /м. натрий нуклеинова кислый или элиутеракокк – 2 мл. за 30 минут до еды 3-4 раза в день 3-4 недели - нормализует т лимфоциты интерфероны.

Местное лечение - купировать воспаление. Мази, аппликации с димексидом - разведение пополам хорошо снимает воспаление. Несколько часов или дней хорошо помогает 24 часа в месяц. несколько часов до 3-5 раз. - возможна мацерация кожи.

Лечение симптоматического тиритоксикоза. - Минкозалин, беттаблокаторы,

Диспансеризация – эндокринолог. Учет не мене 2 лет. Хронический пожизненный.

Аутоиммунный тиреоидит

Лечение тириоидными препаратами - механизм положительного терапевтического действия обусловлен повышение концентрации тормозит синтез и выброс тириотропного гормона и превращает его зобогенное влияние, снижается продукция антитириоидных антител, повышение функции Т лимфоцитов. Устраняются симптомы гипотиреоза. Тириотон, л-Тироксин, Трийодтиронин. Лечение месяцы и годы

Глюкокортикоиды - преднизолон,

Иммуномодуляторы – левамизол (декарис) – 150 мг. 1 раз в неделю несколько месяцев. Под контролем лейкоцитов. Гепарин – ингибирует комплимент, уменьшает образование ауто-антител к щитовидной железе. Улучшает микроциркуляцию.

Эфферентная терапия - плазмаферез, удаляем ауто-антитела удаляем. Иммуномадулирующее действие 3-5 сеансов.

Хирургическое лечение – сдавление есть рядом расположенных органов, 4 или 5 степень, если есть узлы, при прогрессирующем росте, подозрение на злокачественность. Тотальная стромоктомия.

Диспансеризация - пожизненная 2 раза в год с анализами. КАК, биохимия, узи щитовидки. Анализ на гормоны.

Хронический фиброзный тиреоидин Ридделя - редкое заболевание – плотная фиброзная ткань. Лечение хирургическое. Удаляют оба перешейка и перешейка. Заместительная терапия

Профилактика - орви - профилактика, санация очагов инфекции.

Прогноз – раннее лечение острого и подострого - полное выздоровление через 1-2 месяца. Или развитие гипотириоза. Подострый может перейти в хронический.

Хронический фиброзный - медленное прогрессирование с развитием гипотериоза.

 

 

 

 

Надпочечники

80% - корковое вещество надпочечников. 20% - мозговое.

Кора

Пучковая - глюкокортикоиды, кортизон, сетчатое- половые гормоны, клубочковая – минералокартикойды. Альдостерон

Мозговое катехоламины - адреналин, норадреналин.

Влияют на все виды обменов.

Болезнь Аддисона

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников. Она связана с полной или частичной недостаточностью функции коры надпочечников. Если функция снижается в следствии первичной проблемы гипоталамо-гипофизарной системы, то это вторичная надпочечниковая недостаточность.

Причины первичной недостаточности.

· Атрофия коры надпочечников - антитела

· Туберкулез

· Бруцеллёз

· Системные поражения - склеродермия

· Метастазы (рак легкого, и молочной железы)

· Удаление надпочечников – опухоли, болезнь яцеко-кушенга.

· Длительная глюкокортикоидная терапия. (синдром отмены)

· Цито статики

· СПИД

Патогенез: выпадение функции минерало и глюкокортикоидов.

Клиника:

Чаще мужчины 30-40 лет.

Жалобы: Слабость усталость, быстрая утомляемость, потеря массы тела 8-16 кг. Пигментация кожи и видимых слизистых, анорексия. Диспепсические расстройства- потеря аппетита, Боль в животе, потребность в соли, боль в мышцах, снижение половой функции.

Объективно: кахексия, атрофия мышц, пигментация. (меланин – обратная связь). Она обусловлена отложением меланина в сосочковом слое кожи под влиянием избытка кортикотропина, (гипофиз) пигментация различна - от загара до бронзы. Пигментация появляется прежде всего на открытых участках тела, особенно ярко выражена в местах естественной пигментации. (соски, мошонка у мужчин, анус). Пигментация может чередоваться с обесцвеченными участками кожи, отмечаются потемнения волос, на коже могут появляться черные пятна, такие пятна появляются на слизистой ротовой полости - симптом легавой собаки. ССС- гипотония, диастолическое особенно, брадикардия, обмороки, Тоны приглушены. ЖКТ-  поносы рвота, тошнота. Мочевыделительная - снижена реабсорбция натрия и воды, калий повышается. Д.С, - бронхиты, пневмоний. Нервный статус - апатия, раздражительность, парестезии, судороги.

Адисоновый криз – все симптомы максимальны. Психозы, бред, галлюцинации, гипотония.

Диагностика:

КАК - лимфоцитоз, лейкопения, анемия возможна, ускоренное СОЭ, возможно эозинофилы повышены.

БАК – гипогликемия меньше 3 мили моль. Гипонатриемия, гипергликемия, гипохлоремия,

Иммунологическое исследования - антитела к коре надпочечников.

Анализ на гормоны - Снижение альдостерона, кортизола

Узи - атрофия коры надпочечников.

Адисонический криз:

Наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической надпочечниковой недостаточности в следствии резкого выраженного несоответствия между низким уровнем кортикостероидов и повышенной потребностью в них. И характеризуется редчайшим обострением всех симптомов гипокотицизма.

Причины

· Инфекции

· Операции

· Стрессы

· Беремнность и роды

· Алкоголь

· Прекращение заместительной терапии или уменьшение дозы

· Снотворные, мочегонные. Препараты, инсулин

Больной вялый, говорит с трудом, поворачивается в постели с трудом, голос тихий, кожа сухая, резкая пигментация, тургор снижен, черты лица заострены, рвота, понос, пульс нитевидный, резкое падение АД. Олигурия.

 

Лечение болезни Аддисона

Режим - щадящий режим, псих и физ нагрузки исключаются. Лучше госпитализация.

Диета -  пища на 20-25% калорийнее нормы. Белок 1,5-2 гр. На кг. Веса. Котлеты, селедка, рубленное мясо. Можно и сливки и сливочное мясо, жирная сметана, и т.д. углеводы. Возможно развитие гипогликемия поэтом углеводы дробно несколько раз в течении дня - можно все, сладкое, мучное и т.д. Очень важны витамины, салаты, овощи, продукты богатые натрием - соленая пища, приветствуется. Ограничить продукты богатые калием - картофель, курага, и т.д. Витамин С нужен – по 0,5 гр. 3 раза в день с добавлением в зимне-весенний периоде в/м введение витамина С - 2-3 недели. Поливитаминные комплексы необходимы, дуавит, декоминит, и т.д.

Лечение туберкулеза -   в период активности процесса - одна из причин болезни аддисона

· Стрептомицин, Паск, Птивазид, тубазид. - фтизиатр наблюдает. Лечение 2 раза в год. (вреден для почек и слуха) если терапия начата вовремя предохраняет другие участки от разрушения. Способствует компенсаторному разрастанию сохранившихся тканей надпочечников.(с изменением цвета кожи не всегда заметно, к врачу не всегда обращаются) Только когда слабость сильная приходят - поражены уже 90-95% надпочечников.

Заместительная терапия -основной метод

· Картизон и гидрокартизон - глюко и менерал кортикойды. Применяются с учетом ритма биологического секреции глюкокартикойдов надпочечниками.

o Утром -50% суточной дозы

o В середине дня -30% дозы

o Вечером – 20% дозы.

При 2 кратном приеме утром 2/3, вечером 1/3 к

Картизаон таб. 0,025. суспензия 2,5% ампулы 10 мл. доза определяется степенью тяжести. Например 2 таблетки утром, 1 таблетку днем, 0,5 - вечером. Начало действия через 30 минут, максиму через 3 часа, длительность - 8 часов. По мере улучшения дозу доводят до поддерживающей дозы - 25милиграмма и 12,5 миллиграмма.

Гидрокартизаон - суспензия 1 мл. -25 мг. -2,5% вводится только внутримышечно, дозы все те же.

При отсутствии картизона, или не эффективности можно назначать другие препараты

· Преднизалон - таб. 5 мг. В ампулах есть 1 мл. 30 мг. Для в/в и в/м введения.

· Триампсиналон или полькарталол - таблетки 4 милилграмма

· Дексаметазон таблетки -0,5 мг.

· Метил преднизалон таб. -4 мг.

Эти препараты слабое минералокартикоидное действие имеют назначаются в дозе от 1 до 3 таб. В сутки по мере улучшения дозу уменьшают до поддерживающей. До ¼ таб. В день.

Побочка: кушенгоидный синдром, повышение Ад, гипергликемия, стероидные язвы, аминарея, - нужно уменьшить дозу.

Минералокортикоидные задерживают  натрий и жидкость в организме.

· Масляный раствор Докса- амп. 1мл. 0,5% п/к или в/м в. и таблетки Докса- 5 мг. По 1 таб, под язык 1 раз в день.

· Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата - ДОКСА – продленного действия амп. 2,5% 1мл. в.м 1 раз в 2 недели в/м. 1 раз в 2 неделе.

· Альдостерон - таб. 1 мг. 1 таб. 2-3 раза в день

Побочка: периферические отеки, (возможно легких и мозга) рвота, боли в суставах, параличи, гипернатриемия и гипергликемия, АД повышено, Изменения на ЭКГ - снижение амплитуды Т и интервала ST.

Заместительная терапия при плановых операциях

Накануне гидрокартизон в/м 50 мг. Каждые 8 часов.

В день операции 75 мг. в/м.

В ходе операции в/в капельно в 500- глюкозы мл. 75-100 мг. гидрокартизона

После операции в 1 -2 сутки в/м - 75 -50 мг. Каждые 8 часов.

3-4 сутки – 50 мг. Каждые 80 часов

5-6 г. 50 мг в/м - 2 раза в день и переходят на преднизалон внутрь 5-10 мг.

7 сутки 50 мг. - гидрокартизон преднизалон 5 мг. -2 раза в день.

Преднизалон – таб. 2-3 раз в день. 

Во время беременности после 3 месяца дозу увеличивают. Во время родов дозы как при плановых операциях.

При сочетании болезни адисона и СД - сначала компентсируют надпочечниковую недостаточность а потом компенсируют дозу инсулина.

Если со щитовидкой сочетается – то сначала лечат надпочечники.

Лечение анаболиками и адаптогенами – при недостаточности глюко и минералкартикойдов часто сочетается с недостаточность. Секреции андрогенов - андрогены - анаболики.

Анаболики -способствуют синтезу белка, увеличивают мышечную массу и силу. Способстуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее состояние пациентов. При лечении необходимо учитывать следующие обстоятельства, возможно развитие побочных явлений в виде - холистаза, нарушение менструации, у препаратов длительного действия сильнее выражены. Анаболическое действие проявляется при достаточном питании. Противопоказаниями являются заболевания печени. Особенно что связано с гипербилинорубинемия, заболевания простаты, беременность, и лактация. Лечение производится 1-2 месяца затем дозировка снижается в1,5-2 раза и еще месяц. затем перерыв.

· Нейробол или металдестреналон - таб. 5 мг 3 раза в день. Месяц. затем уменьшают дозу по 5 мг. 1 раз в день.

· Ретобалил - амп. 5% 1мл. маслянный расствор в/м 1мл. в1 раз в 2 недели

· Феноболил 1% или 2,5% маслянный расствор 1 мл. в/м 1 раз в 7-10дней.

Адаптогены - препараты позволяют лучше адаптироваться к окружающей среды, способствуют повышению АД. Применять до еды или во время еды.

· Настойка женьшеня 20-30 капель – 2 раза в день. Не больше месяца.

· Настойка китайского лимонника – 30 капель 3 раза вдень

· Пантакрин – 30 капель 3 раза в день

· Настойка заманихи –

· Золотой корень –

· Элиутеракокк - мягкое действие. - можно при повышенном аАД.

· Панзинорм - способствует пищеварению

· Фестал

· Мезин-форте

Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников – от новорожденных поросят, средняя и тяжелая форма заболевания, либо 2х сторонняя адреналэктомия. Эффект через 5-7 дней. Сохраняется до полугода.

Диспансеризация

Пожизненное наблюдение у эндокринолога. Невропатолог, и кровь, биохимия, противопоказан стресс.

Вторичная недостаточность - лечение кортикотропином не проводится, заместительная терапия гормонами надпочечниками - 

 

Поджелудочная железа

1-2 поясничные позвонки. В левом и правом подреберье - горизонтально. Левым краем уперается в селезенку. Железисто-ячеечная структура. В хвосте островки лангерганса.

Альфа клетки - глюкогон. Гликоген переходит в глюкозу в кровь.

Бетта - инсулин – утилизация глюкозы тканями.

Дельта - соматостатин.

Сахарный диабет

Эндокринное заболевание характеризующееся синдромом хронической гипергликемией, являющееся следствием недостаточной продукции или недостаточным действием - инсулина что приводит к нарушению всех видов обмена и прежде всего углеводного (поражение сосудов – ангиопати, нейропатия, и других органов и систем.

Обусловлено действием генетических и экзогенных факторы.

Эндогенные

· Наследственность

· Нрушение толерантности к глюкозе

· Повышение функции других гормонов

· Заболевания печени - вырабатывается много инсулиназы

· Ожирение

· Болезнь поджелудочной железы

Экзогенные

· Бактерии

· Вирусы

· Лекарственные препараты

Факторы риска:

· Ожирение

· Атеросклероз

· Наследственность

Классификация

По клинике

· Инсулинозависимый

· Инсулиннезависимый

· Другие формы - вторичный или симптоматический (феохромоцитома, кромегалия, синдром яценко-кушенга, Воспалительные процессы, Опухоль, Заболевания поджелудочной

· Диабет беременных

По тяжести: Легка, средняя, тяжелая

· Состояние компенсации