Диагноз и дифференциальный диагноз.

Дифференцированная терапия кровоизлияния в мозг проводится с учетом трех направлений: стимуляция гемостаза (аминокапроновая кислота); уменьшение проницаемости артериальной стенки (этамзилат, дицинон); введение антиферментных препаратов (контрикал, гордокс). Хирургическое лечение показано при латеральных гематомах (кнаружи от внутренней капсулы) объемом более 30 мл (в мозжечке более 20 мл) и нецелесообразно при медиальных и обширных кровоизлияниях, а также при коматозном состоянии пациента (балл по шкале Глазго 6 и меньше).

Компьютерная томография является «золотым стандартом» визуализации мозговых инсультов по геморрагическому типу. Геморрагический очаг, имеющий большую плотность за счет повышенной концентрации гемоглобина, выявляется уже в первые часы кровоизлияния в виде участка гиперденсивного (белого цвета) сигнала. Прорывы крови в ликворную систему выявляются на компьютерных томограммах также гиперденсивным сигналом в различных отделах желудочков и субарахноидального пространства.

Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить смещение срединных структур при геморрагическом полушарном инсульте, объемных образованиях в головном мозге, а также при злокачественном течении ишемического инсульта – развитии отека головного мозга в острейшем периоде обширного полушарного ишемического инсульта.

Спинномозговая жидкость при острых нарушениях мозгового кровообращения может находиться в состоянии от нормального до значительно измененного. Ликворное давление повышается из-за водно-электролитных сдвигов, венозного застоя, увеличения объема мозга при отеке, кровоизлиянии

При паренхиматозном кровоизлиянии ликвор обычно бесцветный, но может быть и ксантохромным. В 50 % случаев выявляется легкий плеоцитоз. При поступлении крови в ликворное пространство развивается выраженный плеоцитоз (до 200 × 10 6 /л и более), исчезающий к концу 3-й недели; повышается уровень белка в ликворе (до 5 г/л и более) с максимальными значениями на 2—7-й день заболевания и последующей нормализацией через 3 нед. При паренхиматозно-субарахноидальном, субарахноидальном или вентрикулярном кровоизлияниях в остром периоде в ликворе почти всегда обнаруживаются эритроциты, интенсивность окраски ликвора может колебаться от слегка розовой до интенсивно красной. В последующем, из-за превращений гемоглобина эритроцитов, цвет ликвора меняется от оранжевого (оранжевая геморрагическая ксантохромия за счет окси– и метгемоглобина) до желтого (желтая геморрагическая ксантохромия, обусловленная билирубином). Оранжевая ксантохромия выявляется через 2—12 ч, ее полное исчезновение наблюдается через 4–8 дней. Желтая ксантохромия появляется в ликворе через 2–4 дня, исчезает через 12–40 дней (в среднем продолжается 22 дня).

 

Ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга и шеи позволяет диагностировать наличие, локализацию и степень стенозирующего процесса, ангиоспазм, прохождение эмбола, аневризму, артериовенозную мальформацию, извитость сосуда, признаки внутричерепной гипертензии, используется для констатации смерти мозга. Для кровотока в зоне стеноза типичным является увеличение линейной скорости кровотока соответственно степени стеноза, расширение спектра доплеровского сигнала, появление высоко– и (или) низкочастотных шумов, изменение периферического сопротивления потоку, снижение цереброваскулярной реактивности. Высокая скорость кровотока отмечается также при ангиоспазме мозговых артерий (при субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени и других заболеваниях)

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – ультразвуковой метод диагностики, сочетающий доплеровское ультразвуковое сканирование с традиционным ультразвуковым исследованием, позволяющий визуализировать магистральные сосуды дуги аорты, шеи (общую сонную, внутреннюю сонную, наружную сонную, позвоночную, подключичную артерии). По сравнению с ультразвуковой доплерографией преимуществом дуплексного сканирования является возможность визуализации сосудов шеи (B-режим), недостатком – сравнительно низкая информативность оценки сосудов интракраниально. Дуплексное сканирование позволяет детально оценить наличие и локализацию атеросклеротических бляшек (их структуру и стабильность), стенозов и окклюзий, извитостей сосудов. При необходимости результаты ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга и шеи, дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов могут быть уточнены по данным контрастной и бесконтрастной магнитнорезонансной ангиографии сосудов шеи и головного мозга, компьютернотомографической ангиографии сосудов шеи и головного мозга, селективной церебральной ангиографии. Перечисленные варианты ангиографии также позволяют с высокой точностью выявить артериовенозные мальформации, аневризмы в рамках первичной и вторичной профилактики геморрагических инсультов.

Анализы крови позволяют определить уровень тромбоцитов, гликемии, параметры свертывающей системы крови, своевременно диагностировать осложнения инсульта и сопутствующие заболевания, лабораторные признаки системных заболеваний соединительной ткани, антифосфолипидного синдрома, метаболических нарушений, в том числе гипергомоцистеинемии, что играет важную роль как в лечении инсульта, так и во вторичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения. В частности, повышение уровня гомоцистеина в крови способствует повышению вязкости крови и более быстрому формированию атеросклеротических бляшек.

 

Лечение.

Базисная терапия + Дифференцированное лечение геморрагического инсульта.

Показаниями к хирургическому лечению геморрагического инсульта служат:

 1) нарастающее сдавление ствола мозга, вызываемое внутримозговой гематомой и прогрессирующим перифокальным отеком, угроза дислокационного поражения ствола мозга;

2) неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кровообращение с ухудшением микроциркуляции и возможность развития вторичных диапедезных кровоизлияний в полушариях и стволе мозга;

3) предотвращение развития необратимых перифокальных и общемозговых нарушений, возникающих в первые часы инсульта;

4) неудовлетворительные результаты консервативного лечения, особенно в остром периоде кровоизлияния в мозг. Латеральные гематомы размером более 40 см 3 подлежат удалению открытым способом, а медиальные размером более 30 см 3 – стереотаксическим. При кровоизлияниях, осложненных прорывом крови в желудочки мозга, и острой окклюзионной гидроцефалии показано вентрикулярное дренирование. Раннее удаление гематомы приводит к более быстрому и более полному восстановлению нарушенных неврологических функций. При кровоизлияниях в мозжечок операция, как правило, становится единственным средством для спасения жизни больного, особенно при появлении признаков прорыва крови в желудочки мозга.

Противопоказания к проведению операции – запредельная кома, предагональное и агональное состояние, тяжелая сопутствующая патология внутренних органов в стадии декомпенсации.

 Основная цель хирургического лечения субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии – выключение аневризмы из системы кровообращения для предупреждения повторных субарахноидальных кровоизлияний и спазма мозговых сосудов.

В остром периоде следует проводить операцию больным с сохранным сознанием, умеренно выраженными оболочечными симптомами, без очаговой симптоматики и признаков ангиоспазма.

 Больным, находящимся в сопорозном или коматозном состоянии с выраженными менингеальными симптомами и наличием очаговой симптоматики, с ангиографическими признаками локального или распространенного ангиоспазма, операция в остром периоде противопоказана. Они оперируются через 1–2 нед. после стабилизации состояния. Откладывать операцию на более поздние сроки не рекомендуется в связи с возможностью повторных кровоизлияний. Для предупреждения и устранения ангиоспазма и вторичного ишемического повреждения применяют нимодипин. В случае уже развившегося ангиоспазма дополнительно применяют 3H-терапию – сочетание гиперволемии, гипертензии и гемодилюции (по первым буквам англоязычных обозначений).\.