Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии - тахикардии, при которых водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса.
| ||||||
| 3.3.1.1 | Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии - тахикардии, при которых водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса. По электрофизиологическому механизму возникновения могут быть: - очаговыми* (патологический автоматизм, триггерная активность); - реципрокными* (механизм развития – микро- или макрориентри). | Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии (см. табл. 5 Приложения). | Общая ЭКГ характеристика. Правильный ритм. ЧСС 90-240 мин-1, чаще 160-190 мин-1. Зубцы Р' связаны с комплексами QRS.** Изменение формы, полярности и амплитуды зубца Р' в зависимости от локализации суправентрикулярного водителя ритма и направления распространения волны возбуждения (при АВ тахикардии зубец Р' отсутствует или расположен после комплекса QRS, отрицательный во II, III, aVF отведениях). Интервал P'Q нормальной продолжительности, укорочен или удлинен в зависимости от расположения источника ритма и условий проведения импульса. Комплексы QRS наджелудочковой формы или аберрантные*** при сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса. По месту возникновения суправентрикулярные тахикардии подразделяются на синусовые (синоатриальные), предсердные и атриовентрикулярные. ЭКГ критерии суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий приведены в табл. 5 Приложения. | * ЭКГ характеристики очаговых и реципрокных тахикардий схожи. Дифференциальная диагностика возможна при длительной записи или холтеровском мониторировании ЭКГ, когда можно зарегистрировать внезапные начало и окончание приступа реципрокной тахикардии и периоды «разогрева» и «охлаждения» - очаговой. Реципрокную тахикардию характеризует также более частый и регулярный ритм, эффективность вагусных проб и аденозина. **При выраженной тахикардии зубец Р' наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса и не выявляется на ЭКГ. ***Аберрантное проведение импульса (деформация комплекса QRS) чаще происходит по типу полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Т (изменения более выражены в левых грудных отведениях). | |||
| Синусовая тахикардия (см. пп. 3.1.2, 3.1.3) |
| ||||||
| 3.3.1.2 | Тахикардия по механизму micro re-entry в синусовом узле или синоатриальной зоне. | Синусовая (синоатриальная) реципрокная тахикардия. | Ритм правильный, зубцы Р синусовые. ЧСС 100-160 мин-1. Начинается и прекращается внезапно. |
| |||
| 3.3.1.3 | Тахикардии, импульсы для которых исходят из различных участков правого или левого предсердия. | Предсердные тахикардии. Заключение «предсердная тахикардия» может быть сделано при невозможности определения механизма развития тахикардии, точной локализации источника водителя ритма в предсердиях и других особенностей тахикардии. | Общая ЭКГ характеристика. Зубец Р' связан с последующим желудочковым комплексом (рис. 47 - 50). Изменение формы, амплитуды или полярности зубца Р'.* Частота сердечного ритма 100-260 мин-1 (обычно 150-200 мин-1 ). Интервал P'Q нормальной продолжительности, удлинен или укорочен. Комплекс QRS наджелудочковой формы при отсутствии блокады ветвей пучка Гиса. Интервалы R-R одинаковы (при реципрокных тахикардиях) или почти одинаковы (при очаговых тахикардиях). Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса** и возникновение АВ-блокады.*** Интервал Т-Р' находится на изолинии. В зависимости от механизма возникновения, локализации источника ритма в предсердиях, моно- или полифокусного его характера, условий проведения импульса (наличия АВ-блокады или блокады ветвей пучка Гиса) выделяют несколько видов предсердных тахикардий (см. ниже). | *Морфология зубца Р' определяется локализацией эктопического предсердного водителя ритма, а также зависит от условий распространения импульса по предсердным путям проведения и позиционного положения сердца в грудной клетке. При выраженной тахикардии зубцы Р' плохо дифференцируются, «скрываясь» в зубце Т или комплексе QRS предшествующего комплекса. **Вследствие тахикардии возможны изменения конечной части желудочкового комплекса (более выраженные в грудных отведениях): уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа. Глубина депрессии сегмента ST иногда достигает 8 мм и не всегда связана с ишемией миокарда. ***При предсердной тахикардии может нарушаться АВ-проведение с возникновением АВ-блокады I, II степени (2:1, 3:1). Колебания АВ-проводимости приводит к появлению неправильного желудочкового ритма, симулирующего мерцание предсердий. Возникновение АВ-блокады исключает синдром WPW.
| |||
| 3.3.1.4 | Предсердная тахикардия, развивающаяся по механизму re-entry. | Реципрокная предсердная тахикардия (монофокусная пароксизмальная предсердная тахикардия). Реципрокную и очаговую предсердные тахикардии сложно различить по ЭКГ, поэтому возможно заключение «предсердная тахикардия», «монофокусная предсердная тахикардия». | Внезапное начало* с предсердной экстрасистолы. Зубцы Р' отличаются от синусовых, одинаковые по форме. Зубцы Р' связаны с последующим желудочковым комплексом, расположены перед ним. Интервалы P'-P' и R-R строго постоянны («как часы»), отличаются не более чем на 0,01 с. ЧСС 130-220 мин-1. QRS ≤ 0,10 с при отсутствии исходной или преходящей блокады ножки пучка Гиса. | *Характерны внезапное начало и окончание приступа, без периодов «разогрева» и «охлаждения». АВ-блокада возникает редко. Вагусные приемы могут оборвать тахикардию. Электрическая кардиоверсия эффективна. | |||
| 3.3.1.5 | Предсердная тахикардия: автоматическая (вследствие повышенного автоматизма латентных эктопических центров) или триггерная (вследствие повышения постсистолической осцилляторной активности в предсердиях). | Очаговая предсердная тахикардия. Очаговая (автоматическая или триггерная) предсердная тахикардия. Очаговую и реципрокную предсердные тахикардии сложно различить по ЭКГ, поэтому возможно заключение «предсердная тахикардия», «монофокусная предсердная тахикардия». | Постепенное начало - прогрессирующее укорочение интервалов Р'-Р' и R-R в первых 3-4 циклах.* Зубцы Р' отличаются от синусовых, одинаковые по форме. Зубцы Р' связаны с последующим желудочковым комплексом, расположены перед ним. Интервалы P'-P' и R-R не строго регулярны. ЧСС 110-150 (до 180) мин-1.** QRS ≤ 0,10 с при отсутствии исходной или преходящей блокады ножки пучка Гиса. Окончание приступа характеризуется постепенным увеличением интервалов P'-P' и R-R («охлаждение»).* | *Для очаговых тахикардий характерны постепенное начало («разогрев») и постепенное окончание («охлаждение») приступа без заметного угнетения автоматизма СА узла. Обычно первый эктопический зубец Р' появляется в поздней фазе диастолы. **При высокой ЧСС возможно возникновение АВ-блокады (в связи с чем выделяют отдельную форму предсердной тахикардии – предсердную монофокусную тахикардию с антероградной АВ-блокадой – см. п. 3.3.1.7). Вагусные приемы не прерывают тахикардию, но могут уменьшить частоту сокращений желудочков за счет возникновения АВ-блокады. Электрическая кардиоверсия не оказывает существенного воздействия на функцию эктопического центра | |||
| 3.3.1.6 | Хроническая предсердная тахикардия. Механизм развития: micro re-entry в предсердиях, повышенный автоматизм, осцилляторная активность. | Постоянно-возвратная предсердная тахикардия.* | Повторяющиеся циклы предсердной тахикардии (частые групповые предсердные экстрасистолы), разделенные одним-двумя, иногда несколькими синусовыми комплексами. Число эктопических комплексов в каждом тахикардическом цикле 3-5-10; иногда тахикардические циклы включают десятки и сотни последовательных комплексов. Частота ритма в пределах каждого тахикардического цикла от 100 до 150 (170) мин-1. Выраженные колебания длительности интервалов R-R в цепи экстрасистол. Обычно сохраняется АВ-проведение 1:1, возможно появление АВ-блокады 2:1, периодики Самойлова-Венкебаха. | *Постоянно-возвратная предсердная тахикардия – наиболее частое название этого вида тахикардии. Имеются и другие наименования: «устойчивая (непрерывная) предсердная тахикардия», «возвратная пароксизмальная экстрасистолическая тахикардия (Gallaverdin L., 1922), «залповая возвратная предсердная тахикардия», «постоянная суправентрикулярная тахикардия», «хроническая предсердная тахикардия», «непрекращающаяся тахикардия», «тахикардия типа Галавердена», «постоянно-возвратная предсердная тахикардия» (Кушаковский М.С., 1998), «непрерывно-рецидивирующая (постоянно-возвратная) тахикардия» (Кечкер М.И., 2000), «хроническая постоянно-возвратная реципрокная предсердная тахикардия» (Руксин В.В., 2003).
Постоянно-возвратная предсердная тахикардия продолжается длительно - в течение нескольких месяцев и даже лет. Нередко эта форма наблюдается у молодых здоровых людей. Поскольку частота сердечных сокращений относительно невелика и короткие пароксизмы тахикардии прерываются гемодинамически полноценными синусовыми комплексами, самочувствие пациентов может существенно не страдать. Тахикардия резистентна к медикаментозной и электроимпульсной терапии. Длительное существование этой редкой формы тахикардии может привести к развитию так называемой посттахисистолической дилатации полостей сердца и сердечной недостаточности. | |||
| 3.3.1.7 | Разновидность (особая форма) предсердной пароксизмальной тахикардии (сочетание предсердной тахикардии с нарушениями АВ-проводимости). | Предсердная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой.* | Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150-250 мин-1 и желудочковых комплексов 100-180 мин-1 в зависимости от степени АВ-блокады (рис. 48). Предсердные зубцы Р', форма их зависит от места образования импульса в предсердиях. Между зубцами Р'-Р' прослеживается изолиния. Выраженность антероградной АВ-блокады варьирует от периодики Самойлова-Венкебаха 3:2 до блокады 2:1 – 4:1 и т.д. Желудочковые комплексы суправентрикулярные, в ряде случаев приобретают аберрантную форму. Важной клинико-электрокардиографической проблемой является дифференциальная диагностика этой формы тахикардии с трепетанием предсердий. Имеет значение частота предсердных импульсов. При трепетании число волн F колеблется от 250 до 350 в минуту; для предсердной пароксизмальной тахикардии с АВ-блокадой более характерна частота импульсов менее 200 в минуту. Следует учитывать, что при трепетании предсердий волны F приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ-блокадой эта регулярность часто нарушается (Кушаковский М.С., 1998, 2007). | *Предсердная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой часто возникает при дигиталисной интоксикации и может быть одним из ее диагностических признаков. Сердечные гликозиды, действуя на СА- и АВ-узлы, приводят к замедлению ритма и АВ-блокаде. Однако дигиталисные препараты повышают автоматизм других водителей ритма. Если такой водитель ритма расположен выше АВ-узла, то наблюдается предсердная тахикардия с АВ-блокадой.
Возникновение АВ-блокады с самого начала приступа, устойчивость АВ-блокады, связь большинства случаев с дигиталисной интоксикацией – все это отличает данную форму тахикардии от других предсердных тахикардий, при которых тоже иногда развивается АВ-блокада. При отсутствии спонтанной АВ-блокады во время тахикардии целесообразно индуцировать ее с помощью «вагусных» приемов, внутривенного введения АТФ. Выпадение хотя бы одного комплекса QRS без прерывания тахикардии позволяет установить диагноз предсердной тахикардии. Синдром WPW при наличии АВ-блокады исключается. | |||
| 3.3.1.8 | Особая форма предсердной тахикардии с множественными источниками образования импульса в предсердиях. | Хаотическая предсердная тахикардия.* Другие названия: многофокусная предсердная тахикардия, политопная предсердная тахикардия, мультифокальная предсердная тахикардия, многоочаговая предсердная тахикардия, предсердная тахикардия типа Липсона (Lipson M., 1970). | Неправильный ритм, предсердная тахиаритмия с ЧСС 100-150 мин-1.** Зубцы Р' отличаются друг от друга формой, полярностью и амплитудой. В одном отведении выявляется не менее трех вариантов зубца Р'. Между зубцами Р' регистрируется изолиния. Интервалы P'Q (P'R) в циклах с отличающимися зубцами Р' разной продолжительности. Вариабельность интервалов P'-P', R-R, R-P'. Комплексы QRS имеют наджелудочковую форму, продолжительность их до 0,10 с, если нет блокады ножки пучка Гиса (рис. 49, 50). | *Хаотическая предсердная тахикардия чаще наблюдается при хронических заболеваниях легких, гипоксии, сердечной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами. Рефрактерна к лекарственным препаратам. Прогноз неблагоприятен. **Дифференциальный диагноз проводится с синусовой тахиаритмией, миграцией водителя ритма по предсердиям, фибрилляцией или трепетанием предсердий. Хаотическая предсердная тахикардия представляет собой переходную форму между политопной предсердной экстрасистолией и фибрилляцией (трепетанием) предсердий. По виду более всего похожа на фибрилляцию предсердий.
| |||
| 3.3.1.9 | Форма нарушения ритма, возникающая по механизму повторного входа волны возбуждения в АВ-узле. Возможность данного типа тахикардии реализуется в результате продольной диссоциации АВ-узла на два канала (канал α- медленного проведения и канал ß – быстрого проведения). | Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (АВ-узловая пароксизмальная тахикардия; пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия). | Общая ЭКГ характеристика. Правильный ритм с частотой сокращения желудочков 130-240 (чаще 180-200) мин-1.* Тахикардия начинается и прекращается внезапно. Комплексы QRS суправентрикулярной формы (узкие), но могут быть аберрантными стабильно или кратковременно по типу блокады одной (чаще правой) ветви или двух ветвей пучка Гиса.** Ретроградные зубцы Р' инвертированы, «скрыты» в комплексе QRS или определяются сразу за ним в виде псевдозубцов S во II стандартном отведении, псевдозубцов r (r') в отведениях aVR или V1. Интервал Q(R) – ретроградный Р' составляет менее 0,085-0,09 с. В других случаях ретроградный зубец Р', отрицательный в отведениях II, III, aVF расположен после комплекса QRS и интервал Q(R) – ретроградный Р' составляет более 0,085-0,09 с (рис. 51 - 54). Выделяют типичную и атипичную формы (см. далее пп. 3.3.1.10 и 3.3.1.11). | *Частота ритма устанавливается сразу и сохраняется в течение всего пароксизма. Различия между интервалами R-R не превышают 0,01-0,02 с (тахикардия «регулярна как часы»). Нерегулярность ритма должна указывать на иную форму наджелудочковой тахикардии, если только приступ реципрокной АВ-тахикардии не модифицирован воздействием лекарственных препаратов. Ритм реже 120 мин-1 исключает реципрокный характер АВ-тахикардии. **При большой частоте ритма или во время длительных многочасовых приступов могут возникать: отклонение электрической оси сердца вправо, функциональная блокада ножки пучка Гиса (чаще правой) или их ветвей, косовосходящее, реже горизонтальное смещение книзу сегмента ST (оно конкордантно в стандартных отведениях от конечностей). Зубцы Т уплощаются или инвертируются. Иногда возникает альтернация зубцов R или Т. | |||
| 3.3.1.10 | Форма нарушения ритма, возникающая по механизму re-entry в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (α-) и ретроградно – по быстрому (ß-) внутриузловому пути. | Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия (типичная форма) или «медленно-быстрая» АВ-узловая тахикардия (типа «slow-fast»). | Все признаки пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. Ретроградные зубцы Р' «скрыты» в желудочковом комплексе или наслаиваются и деформируют конечную часть комплекса QRS (псевдозубцы S во II стандартном отведении, псевдозубцы r (r') в отведениях aVR или V1. Интервал Q(R) – Р' (ретроградное колено петли re-entry) менее 0,085-0,09 с (рис. 51- 53). |
| |||
| 3.3.1.11 | Форма нарушения ритма, возникающая по механизму re-entry в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (ß-) и ретроградно – по медленному (α-) внутриузловому пути. | Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия (атипичная форма) или «быстро-медленная» АВ-узловая тахикардия (типа «fast-slow»). | Все признаки пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. Ретроградные зубцы Р' расположены после комплекса QRS. Интервал Q(R) – Р' (ретроградное колено петли re-entry) более 0,085-0,09 с, больше ½ тахикардитического интервала R-R. |
| |||
| 3.3.1.12 | Хроническая (постоянно-возвратная реципрокная АВ-тахикардия, атриовентрикулярная возвратная тахикардия).* | Короткие пароксизмы АВ-тахикардии прерываются несколькими синусовыми сокращениями. Частота сердечных сокращений в пароксизмах колеблется от 120 до 250 мин-1, обычно не превышает 130-150 мин-1. Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов QRS, отрицательны в отведениях II, III, aVF. Интервалы Q(R) – ретроградный Р' больше ½ тахикардитического интервала R-R. | *Тахикардию называют «почти не прекращающейся». У детей она составляет более половины всех случаев хронической наджелудочковой тахикардии. | ||||
| 3.3.1.13 | Форма нарушения ритма, возникающая по механизму повторного входа волны возбуждения. В образовании петли macro re-entry участвуют дополнительные пути проведения импульса. | Атриовентрикулярные пароксизмальные реципрокные тахикардии при дополнительных путях проведения. Различают три вида тахикардий: - АВ-тахикардия с явным синдромом WPW ортодромного типа; - АВ-тахикардия с явным синдромом WPW антидромного типа; - АВ-тахикардия со скрытым синдромом WPW. | Общая ЭКГ характеристика. Правильный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 мин-1. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Комплексы QRS суправентрикулярного вида (при ортодромной тахикардии) или расширены и деформированы (при антидромной тахикардии). Ретроградный зубец Р'* чаще инвертирован, расположен позади комплекса QRS на сегменте ST или зубце Т. Интервал Q(R) – Р' (ретроградное колено петли re-entry) более 0,085-0,09 с. | *Ретроградные зубцы Р' всегда располагаются после желудочковых комплексов на некотором расстоянии от них (с интервалом Q(R) – Р' более 0,085-0,09 с), поскольку дополнительные пути образуют петлю macro re-entry. Зубец Р' часто не определяется, сливаясь с зубцом Т. Ретроградные зубцы Р' не всегда инвертированы (отрицательные), они могут иметь самую различную форму в зависимости от локализации дополнительного пути проведения. Зубцы Р' могут быть даже положительными, если, например, предсердная часть пучка Кента оканчивается рядом с синусовым узлом. Как правило, эффективны вагусные приемы. Тахикардия может переходить в фибрилляцию предсердий и закончиться фибрилляцией желудочков. | |||
| 3.3.1.14 | Разновидность пароксизмальной реципрокной АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения. При этой форме во время приступа импульс проводится к желудочкам только по нормальной проводящей системе, а возвращается по дополнительному пути. | Атриовентрикулярная ортодромная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW (пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с явным синдромом WPW ортодромного типа; атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW без признаков предвозбуждения желудочков). | Регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 (чаще 190-200) мин-1. Узкие желудочковые комплексы суправентрикулярного вида. Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов QRS. Интервал Q(R) – Р' более 0,085-0,09 с. До приступа или после приступа на ЭКГ имеются признаки синдрома предвозбуждения желудочков. |
| |||
| 3.3.1.15 | Разновидность пароксизмальной реципрокной АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения. При этой форме во время приступа импульс проводится к желудочкам только по дополнительному пути, а возвращается к предсердиям по обычной проводящей системе. | Атриовентрикулярная антидромная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW (пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с явным синдромом WPW антидромного типа; атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW с признаками предвозбуждения желудочков). | Регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 (чаще 190-200) мин-1. Широкие желудочковые комплексы, деформированные дельта-волной. Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов QRS. Интервал Q(R) – Р' более 0,085-0,09 с. До приступа или после приступа на ЭКГ имеются признаки синдрома предвозбуждения желудочков (рис. 55). |
| |||
| 3.3.1.16 | Разновидность пароксизмальной реципрокной АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения. При этой форме во время приступа импульс проводится к желудочкам по нормальной проводящей системе, а возвращается только по дополнительному пути. | Атриовентрикулярная пароксизмальная реципрокная тахикардия со скрытым синдромом WPW.* | Регулярный ритм с частотой сокращения желудочков 150-250 (чаще 190-200) мин-1. Узкие желудочковые комплексы суправентрикулярного вида. Ретроградные зубцы Р' расположены позади комплексов QRS. Интервал Q(R) – Р' более 0,085-0,09 с. До приступа или после приступа на ЭКГ отсутствуют признаки синдрома предвозбуждения желудочков. | *В отличие от других пароксизмальных АВ-тахикардий с участием дополнительных путей проведения при этом виде тахикардии на ЭКГ нет признаков предвозбуждения желудочков до и после восстановления синусового ритма. «Скрытые» дополнительные пути желудочково-предсердного проведения способны проводить импульсы только в ретроградном направлении, поэтому предвозбуждения желудочков у таких больных быть не может. «Скрытые» дополнительные пути в большинстве случаев располагаются слева, поэтому во время тахикардии зубцы Р' отрицательны в отведениях I и V6. Признаком тахикардии со «скрытыми» дополнительными путями считается также наличие альтернации желудочковых комплексов. | |||
|
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
|
|||||||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 74; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.135.200.233 (0.036 с.) |
||||||
