Унифицированные электрокардиографические заключения

Примечание

В подписях к рисункам использованы «Рекомендации по стандартизации интерпретации электрокардиографического исследования АНА/АСС» (2009) - выделены курсивом (см. табл. 1 Приложения).

*В норме положение ЭОС приблизительно соответствует направлению анатомической оси, которая идет от основания к верхушке сердца и ориентирована сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Отклонение ЭОС может быть связано с изменением положения сердца в грудной клетке, гипертрофией желудочков или нарушением внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса).

*Нарушение указанных соотношений, смещение переходной зоны наблюдается при гипертрофии желудочков, изменениях положения сердца в грудной клетке.

Многие количественные критерии гипертрофии желудочков основаны на амплитудных соотношениях зубцов R и S в горизонтальной плоскости.

*Положение ЭОС во фронтальной плоскости и электрическая позиция сердца по сагиттальной оси, как правило, совпадают, и в практической электрокардиографии определение последней производится редко. Считается, что диагностическое значение определения электрической позиции сердца невелико и может быть использовано лишь в некоторых случаях, например, для выяснения топики желудочковых экстрасистол, регистрируемых в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

*Тип ЭКГ S_I – S_II – S_III встречается у людей с заболеванием легких и связан с оттеснением верхушки сердца назад эмфизематозными легкими. Синдром трех S считается одним из признаков гипертрофии правого желудочка при легочном сердце.

Тип ЭКГ S_I – S_II – S_III иногда встречается у здоровых людей астенической конституции.

При синдроме трех S зачастую невозможно определить угол α комплекса QRS, а, следовательно, и положение ЭОС во фронтальной плоскости.

*Поворот сердца верхушкой вперед чаще всего не имеет существенного клинического значения и связан с анатомическими изменениями положения сердца в грудной клетке (например, плеврокардиальными сращениями).

*Синдром S_I - Q_III (синдром Мак Джина и Уайта) был описан при тромбоэмболии легочной артерии (S. McGinn и P. White, 1935). Считается одним из основных ЭКГ-признаков ТЭЛА.

*При синдроме трех S не всегда возможно определить угол α комплекса QRS, а, следовательно, и положение ЭОС во фронтальной плоскости.

ГИПЕРТРОФИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

*Считается, что форма предсердного комплекса при гипертрофии левого предсердия во многом обусловлена замедлением проведения импульса по предсердным проводящим путям и ЭКГ-диагноз гипертрофии может быть установлен при наличии характерных нарушений гемодинамики, при которых возможна гипертрофия левого предсердия. Если последние отсутствуют, то более приемлемо заключение о нарушениях внутрипредсердной проводимости.

**Форма предсердного комплекса при гипертрофии левого предсердия известна под названием «P-mitrale».

***Диагностике гипертрофии предсердий помогает оценка индекса Макруза (отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента Р-Q), в норме равного 1,1-1,6.

*В нормальном (не гипертрофированном) правом предсердии процесс распространения возбуждения начинается и заканчивается раньше, чем в левом предсердии на 0,02-0,03 с. При гипертрофии правого предсердия, несмотря на увеличение времени его возбуждения ширина зубца Р обычно не превышает нормы.

**Предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «P-pulmonale», так как он чаще наблюдается при легочном сердце («соr pulmonale»). Наличие гипертрофии правого предсердия у больных с врожденными пороками сердца именуют «P-congenitale».

*Количественные критерии гипертрофии левого желудочка.

Критерии Соколова – Лайона:

При горизонтальном положении ЭОС R_I > 15 мм или R_I + S_{III (II)} >25 мм;

При отклонении ЭОС влево R_aVL > 11 мм;

При нормальном положении ЭОС R_II > 20 мм;

При вертикальном положении ЭОС R_III > 15 мм, R_aVF > R_III (имитирует гипертрофию правого желудочка).

R_V5 или R_V4 ≥ 26 мм;

S_V1 или S_V2 > 20 мм;

R_V5(V6) + S _V1(V2) > 35 мм (у молодых астеников этот индекс достоверен, если сумма амплитуд > 45 мм); при блокаде левой ножки пучка Гиса: S_V2 + R_V5 > 45 мм.

Ко всем количественным критериям, базирующимся на измерении амплитуды зубца в одном отведении, следует относиться с осторожностью. Необходимо учитывать возможные влияния экстракардиальных факторов, уменьшающих или увеличивающих амплитуду зубцов.

Критерии Корнелла:

R_aVL + S_V3 >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин.

Критерии Эстеса:

- увеличение амплитуды комплекса QRS (S в отведении V₁ или V₂ > 30 мм; R в отведении V₅ или V₆ > > 30 мм; амплитуда зубцов R или S в любом отведении от конечностей ≥ 20 мм) – 3 балла;

- изменения сегмента ST и зубца T на фоне сердечных гликозидов – 1 балл, без них – 3 балла;

- увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V₁) – 3 балла;

- отклонение электрической оси сердца влево – 2 балла;

- ширина комплекса QRS ≥ 0,09 с – 1 балл;

- время внутреннего отклонения в отведении V₅(V₆) > 0,05 с – 1 балл.

Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка устанавливается при сумме баллов ≥ 5, предположительный – при сумме баллов, равной 4.

Приведенные критерии (Эстеса) не используются у лиц моложе 35 лет, так как амплитуда комплексов QRS может быть достаточно высокой у здоровых молодых людей.

Количественные признаки гипертрофии левого желудочка (Янушкевичус З.И., 1984; Орлов В.Н. 1983; 2006):

1 Отклонение электрической оси сердца влево.

2. R_I > 10 мм.

3. S(Q)_aVR > 14 мм.

4. T_aVR > 0 при S(Q)_aVR ≥ R_aVR.

5. R_{V5, V6} > 16 мм.

6. R_aVL > 7 мм.

7. T_{V5, V6} ≤ 1 мм при R_{V5, V6} > 10 мм и T_V1-V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности.

8. T_V1 > T_V6, когда T_V1 > 1,5 мм.

Диагноз гипертрофии левого желудочка можно ставить при наличии двух и более признаков.

Амплитуда комплексов QRS возрастает при блокаде передней верхней ветви пучка Гиса. К состояниям, которые сопровождаются снижением амплитуды QRS и могут маскировать ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, относятся: хронические обструктивные заболевания легких, выпот в перикард, крупноочаговые ранее перенесенные инфаркты миокарда, микседема, болезни мышцы сердца. 

*Диагностические критерии гипертрофии правого желудочка (для людей старше 30 лет). Для диагностики требуется два или более из следующих критериев (М. Габриэль Хан, 2000):

- отклонение ЭОС вправо (угол α ≥ + 110º;

- высокие зубцы R в отведении V₁ > 7 мм;

- зубцы S в отведении V₁ < 2 мм;

- отношение R/S в отведении V₁ >1;

- зубец S в отведении V₅ или V₆ ≥ 2 мм;

- комплекс типа qR в отведении V₁.

Количественные признаки гипертрофии правого желудочка (Янушкевичус З.И., 1984; Орлов В.Н., 1983; 2006):

- зубец R в отведении V₁> 7 мм;

- зубец S в отведениях V₁ - V₂ ≤ 2 мм;

- зубец S в отведении V₅ ≥ 7 мм;

- зубец R в отведениях V₅ - V₆ < 5 мм;

- амплитуда R_V1+S_V5 или R_V1 +S_V6 ≥10,5 мм;

- амплитуда R_aVR > 4 мм;

- отрицательный зубец T_V1 и снижение сегмента ST_V1-V2 при амплитуде зубца R_V1>5 мм и отсутствии коронарной недостаточности.

*Этот тип гипертрофии правого желудочка чаще встречается при врожденных пороках сердца.

В большинстве случаев R-тип гипертрофии наблюдается при систолической перегрузке правого желудочка.

Высокий зубец R_aVR - информативный признак гипертрофии правого желудочка. Он не наблюдается у здоровых и даже у детей младшего возраста, несмотря на физиологическое преобладание у них правого желудочка.

Этот тип гипертрофии чаще встречается при диастолической перегрузке правого желудочка. Достоверным признаком диастолической перегрузки является продолжительность начального r_V1≥0,025 с (см. далее).

*Иногда в правых грудных отведениях выявляется желудочковый комплекс типа QS наряду с явными признаками гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях. Зубец QS в отведениях V₁-V₃ требует дифференциальной диагностики с очаговыми изменениями миокарда передне-перегородочной зоны.