Экстрасистолия и парасистолия

*Механизмы возникновения экстрасистол:

1.Феномен re-entry (micro re-entry) – повторное возбуждение участка миокарда одним и тем же импульсом, совершающим круговое движение.

2. Увеличение амплитуды следовых потенциалов (триггерная активность).

3. Патологический автоматизм (возникновение спонтанной диастолической деполяризации в клетках, не обладающих пейсмекерными свойствами).

**Ударный объем внеочередного сокращения при желудочковой экстрасистолии составляет в среднем около 30% ударного объема синусового сокращения.

*Термин «групповые экстрасистолы» в настоящее время не употребляется. Три и более следующие подряд экстрасистолы считаются эпизодом тахикардии (суправентрикулярной или желудочковой).

Парные, групповые экстрасистолы неблагоприятны прогностически, часто предшествуют возникновению пароксизмальной тахикардии.

*Пауза называется «компенсаторной» поскольку она компенсирует (полностью или не полностью) преждевременность экстрасистолы.

Полная компенсаторная пауза более характерна для желудочковых экстрасистол, неполная – для суправентрикулярных, однако не стоит полагаться на этот признак как на единственный индикатор желудочкового или наджелудочкового происхождения экстрасистолы.

*Кроме интерполированных экстрасистол отсутствие компенсаторной паузы наблюдается также при экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии и в том случае, если локализация эктопического очага и водителя основного ритма совпадают (синусовые экстрасистолы).

Отсутствие компенсаторной паузы может проявиться в виде так называемой «постпонированной» компенсаторной паузы – см. далее).

Интервал PQ (PR) в первом после экстрасистолы комплексе синусового ритма нередко бывает удлиненным.

*Компенсаторная пауза может быть длительнее двух сердечных циклов вследствие угнетения автоматизма синусового узла – «постэкстрасистолическая депрессия ритма».

*Для монотопных экстрасистол разница интервала сцепления не должна превышать 0,02-0,06 с (Орлов В.Н., 2006), 0,04-0,08 с (Кечкер М.И., 2000; Руксин В.В., 2003), 0,10 с (Кушаковский М.С., 1998; Воробьев А.С., 2003). Превышение этой разницы свидетельствует либо о политопности экстрасистол или об их парасистолическом происхождении.

Совершенно одинаковый интервал сцепления называют «жестким» предэктопическим интервалом.

*Полиморфность монотопных экстрасистол зависит от условий проведения эктопического импульса. Характер нарушения проведения может быть различным: от неполных блокад и блокад проведения в системе Пуркинье до полных блокад ветвей пучка Гиса.

Суправентрикулярные экстрасистолы, имеющие измененный желудочковый комплекс, называют экстрасистолами с «аберрантным» желудочковым комплексом или с функциональной блокадой ветви пучка Гиса (см. далее: предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из АВ-соединения).

*Иногда политопные экстрасистолы случайно имеют одинаковый интервал сцепления.

*Ранние и сверхранние экстрасистолы, как правило, не эффективны в гемодинамическом отношении.

Ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолы, а также политопные, полиморфные, парные и групповые могут «запускать» желудочковую тахикардию, а в определенных условиях и фибрилляцию желудочков.

** Для количественной оценки степени преждевременности желудочковых экстрасистол предложен «индекс преждевременности» (Lown В., 1975) - отношение величины интервала сцепления экстрасистолы к величине интервала QT синусового комплекса основного ритма.

*Возможность возникновения синусовых экстрасистол доказана как в эксперименте, так и в клинике.

В отличие от синусовой аритмии при экстрасистолии отмечается постоянство предэктопических интервалов.

Отсутствие компенсаторной паузы, изменений зубца Р и интервала PQ отличают синусовую экстрасистолию от предсердной.

*Форма и направление зубца Р' зависят, в основном, от локализации источника эктопического импульса в предсердиях.

Иногда сложно увидеть зубец Р' предсердной экстрасистолы, т. к. он «спрятан» в зубце Т предшествующего синусового комплекса. В связи с этим существует правило: «ищи Р' в Т».

Наличие преждевременного зубца Р' является абсолютным признаком предсердной экстрасистолы независимо от формы желудочковых комплексов, которые могут даже отсутствовать (так называемые «блокированные» предсердные экстрасистолы – см. далее п. 3.2.29).

**Величина интервала P'Q (P'R) зависит не только от локализации эктопического фокуса (при укороченном интервале импульс проходит меньший путь), но, главным образом, от особенностей проведения импульса по специализированным путям в предсердиях и АВ-соединении.

***Неполная компенсаторная пауза является следствием ретроградной активации СА узла.

Неполная компенсаторная пауза – не абсолютный признак предсердной экстрасистолии. После предсердного эктопического комплекса может наблюдаться полная компенсаторная пауза или даже превосходящая полную по продолжительности.

*Частые, политопные, групповые, ранние экстрасистолы могут быть предвестниками предсердной тахикардии, трепетания, фибрилляции предсердий

*Обычно это ранние предсердные экстрасистолы с коротким интервалом сцепления, которые застают АВ-соединение в рефрактерной фазе. По мнению некоторых исследователей, такие экстрасистолы лучше называть «не проведенными», а не «блокированными», поскольку блокада подразумевает патологическое состояние.

**Эктопические зубцы Р' могут наслаиваться на зубцы Т и даже на сегменты ST предшествующих комплексов и не обнаруживаться даже при тщательном, целенаправленном их поиске. В этих случаях от предсердных экстрасистол «остаются» только компенсаторные паузы («внезапные предсердные паузы»), которые приходится дифференцировать с синусовой брадикардией (при предсердной блокированной бигеминии), синусовой аритмией, синоатриальной блокадой, остановкой синусового узла, АВ-блокадой II степени.

*Аберрантность комплекса QRS появляется тогда, когда интервал сцепления экстрасистолы составляет менее 44% предшествующего интервала R-R. Чем короче интервал сцепления, тем при прочих равных условиях аберрантность QRS выражена резче. Имеет значение и длительность предшествующего интервала R-R, то есть аберрантность экстрасистолического комплекса QRS появляется при длительной предшествующей диастоле и коротком интервале сцепления («феномен Ашмана»). Чаще возникает нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса, т. к. она имеет более продолжительный рефрактерный период, чем левая.

Аберрантные комплексы QRS предсердных экстрасистол необходимо дифференцировать от желудочковых экстрасистол. Для аберрантных комплексов характерно умеренное уширение до 0,12 с, при желудочковых экстрасистолах – более 0,12 с. В правых грудных отведениях V_1-2 аберрантные комплексы обычно имеют вид rSr' или rSR' с четким зубцом S и R'>r. Если в отведении V₁ комплекс QRS имеет вид зубца R, то более вероятно желудочковое происхождение экстрасистолы. Начальная часть аберрантного комплекса обычно направлена в ту же сторону, что и начальная часть синусового комплекса. В отведениях V_5-6  аберрантные комплексы чаще имеют вид qRS с уширенным зубцом S и R / S в V₆ >1.

Реже аберрантные комплексы имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса или сочетания блокады правой ножки с блокадой левой передней или левой задней ветви пучка Гиса.

Тщательное изучение предшествующего экстрасистоле зубца Т часто позволяет обнаружить деформацию, вызванную наложением зубца Р на Т. Неполная компенсаторная пауза указывает на вероятность предсердного эктопического возбуждения с аберрантным проведением.

*Чем более зубец Р' похож на синусовый, тем ближе к синусовому узлу располагается экстрасисто- лический фокус.

*Существуют определенные разночтения в трактовке суправентрикулярных комплексов QRS (неизмененных и аберрантных) с предшествующим отрицательным зубцом Р' во II, III, aVF отведениях и укороченным интервалом P'Q (≤0,11 с). Считается, что так могут выглядеть и экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим ретроградным зубцом Р', и нижнепредсердные экстрасистолы. Их можно называть общим термином «суправентрикулярные» экстрасистолы. Без регистрации потенциалов пучка Гиса топическая диагностика таких экстрасистол невозможна.

*Ретроградный зубец Р' сливается с экстрасистолическим желудочковым комплексом, «теряясь», «прячась» в нем.

*«Стволовые» экстрасистолы имеют тот же источник, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса). Однако из-за полной ретроградной ВА-блокады эктопический импульс не распространяется к предсердиям. Поэтому позади экстрасистолического комплекса QRS вместо ретроградного инвертированного Р' возникает пришедший вовремя (в соответствии с основным ритмом) положительный синусовый зубец Р'. Комплекс QRS после этого зубца отсутствует.

*В зависимости от источника инициального импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные комплексы. Наиболее часто встречаются реципрокные комплексы, появляющиеся после экстрасистолы из АВ-соединения.

Необходимое условие для возникновения реципрокного эхо комплекса (и реципрокных ритмов) – функционирование в АВ-соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Экстрасистолический импульс из АВ-соединения быстро антероградно возбуждает желудочки (первый комплекс QRS в «сэндвиче») и медленно ретроградно распространяется к предсердиям (отрицательный зубец Р' в отведениях II, III, aVF). После возбуждения предсердий импульс по другому пути АВ-узла возвращается к вышедшим из рефрактерной фазы желудочкам, вызывая их повторное возбуждение (второй комплекс QRS, эхо-комплекс).

**Важнейшим условием реципрокности является неполная однонаправленная ретроградная блокада одного из двух проводящих АВ-путей. Критическим уровнем ретроградной АВ-блокады I степени, с которой начинается реципрокность, принято считать интервал Q(R)-P', достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р' в реципрокных комплексах.

Термином «неполная реципрокность» обозначают такие реципркные импульсы, в которых несмотря на большой интервал Q(R)-P' отсутствует второй комплекс QRS. Это означает, что антероградное проведение на желудочки было на каком-то уровне блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось.

Поздним желудочковым экстрасистолам может предшествовать очередной синусовый зубец Р. При АВ-диссоциации не связанный с желудочковой экстрасистолой синусовый зубец Р может появиться до или после экстрасистолы.

Часто отмечается ретроградное проведение эктопических желудочковых импульсов. Ретроградные зубцы Р' обычно «спрятаны» в желудочковом комплексе, но иногда могут вызывать ретроградное возбуждение предсердий, и тогда отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, aVF, V_5-6 следуют за желудочковыми экстрасистолами.

Определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика аберрантных суправентрикулярных (из АВ-соединения или предсердных с «невидимым» зубцом Р') и желудочковых экстрасистол. В пользу экстрасистолии из АВ-соединения свидетельствуют следующие признаки: 1)относительно небольшая ширина преждевременного комплекса QRS (не более 0,14 с); 2)форма комплексов напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (типа rSR' или RSR' в отведении V₁); 3)начальная часть комплекса QRS (первые 0,02 с) аналогична таковой при синусовом ритме; 4)наличие неполной компенсаторной паузы.

Для желудочковых экстрасистол в отличие от суправентрикулярных с аберрантным комплексом QRS характерны следующие признаки: 1)ширина комплекса QRS более 0,14 с; 2)однофазные или двухфазные комплексы в грудных отведениях (R или RS в отведении V₁ и QS или rS в отведении V₆); 3)наличие полной компенсаторной паузы.

*Вслед за желудочковыми экстрасистолами обычно следует полная компенсаторная пауза, но это правило нередко нарушается, в частности, при интерполированных экстрасистолах и при экстрасистолах на фоне фибрилляции предсердий.

При фибрилляции предсердий для отличия желудочковых экстрасистол от уширенных, аберрантно проведенных наджелудочковых комплексов используют выше приведенные признаки. За полную компенсаторную паузу принимают постэкстрасистолическую паузу, превышающую средний интервал R-R.

Считается, что желудочковые экстрасистолы при органических изменениях сердца низкоамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент ST и зубец T могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.

*В практической электрокардиографии «желудочковой» называют экстрасистолию, при которой эктопический очаг локализуется париетально, в разветвлениях пучка Гиса. При расположении эктопического очага в проксимальных отделах проводящей системы желудочков существенного расширения комплекса QRS не происходит. Такие экстрасистолы называют «узкими» или «перегородочными». Их сложно отличить от суправентрикулярных экстрасистол с аберрантным комплексом QRS.

«Узкие» комплексы QRS могут наблюдаться и при поздних экстрасистолах, возникающих в исходно блокированной ножке пучка Гиса.

*Экстрасистолы чаще исходят из выходного отдела правого желудочка.

**Как показали электрофизиологические исследования с использованием методов эндокардиальной топографии, поверхностная ЭКГ не всегда позволяет точно локализовать эктопический источник из-за влияния ряда факторов: положения электрической оси сердца, условий проведения импульса и др., поэтому все признаки, определяющие локализацию эктопического очага, носят вероятностный характер.

Читайте также:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов