Анатомическая характеристика полости носа

Носовая полость (cavum nasi) разделена на две половины перегородкой носа (septum nasi), которая образована костной и хрящевой основой и покрыта слизистой оболочкой.

Костная часть перегородки в задневерхнем отделе образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в задненижнем отделе - самостоятельной костью - сошником (vomer).

Передняя хрящевая часть перегородки образована хрящом (carti lago septi nasi) и небольшой хрящевой полоской, прилегающей по обе стороны к хрящу носовой перегородки.

Перегородка носа и является медиальной стенкой полости носа. Однако она не всегда делит полость носа на две равные половины, довольно часто перегородка бывает искривлена и степень деформации ее различна, вплоть до нарушения функции носа (недостаточное прохождение воздуха и др.).

Искривление перегородки бывает как врожденным, так и приобретенным.

В литературе описано искривление носовой перегородки в 76,0% случаев. Значительное число искривлений носовой перегородки увеличивается с возрастом.

Принято выделять три периода искривлений носовой перегородки: до 7 лет — период частичного искривления; 7—14 лет - период развития полного искривления; после 14 лет — период преобладания полного искривления.

Кроме медиальной стенки, полость носа имеет верхнюю, нижнюю и латеральную стенки.

Верхняя стенка полости носа граничит спереди назад с лобной пазухой, с полостью черепа (с передней черепной ямкой) и с пазухой клиновидной кости. Близость таких образований обусловливает как тяжесть ранений этой стенки носа, так и возможность перехода воспалительных процессов и прорастания опухолей из полости носа в указанные пазухи или в полость черепа, и наоборот.

Перелом в области верхней стенки носа сопровождается кровотечением; в случаях же повреждения оболочек мозга — истечением спинномозговой жидкости.

При недостаточном оттоке экссудата (гноя) при воспалениях лобной пазухи через естественное отверстие, открывающееся в средний носовой ход, оперативным путем прокладывают новый ход через передний отдел верхней стенки полости носа (операция Killian, Головина и др.).

В центральном своем отделе верхняя стенка образована lamina c ribrosa решетчатой кости. Это самый узкий, всего 2 – 3 мм и самый непрочный участок. При неосторожном введении инструмента в носовую полость или при отрыве полипа, здесь расположенного, пластинка решетчатой кости может повреждаться; нередки ее повреждения и при травмах черепа. Передняя часть верхней стенки носовой полости имеет наклон кпереди и книзу; она образована главным образом носовыми костями.

Задняя часть верхней стенки полости носа, имеющая наклон кзади и книзу, образована передней стенкой тела основной кости. На этом участке верхней стенки, на 0,5 см ниже угла соединения решетчатой пластинки с телом основной кости, открывается отверстие, ведущее в пазуху клиновидной кости.

Нижняя стенка отграничивает полость носа от полости рта. Так как эмбриональное развитие полости носа и полости рта идет параллельно, из одной носо-ротовой полости, то при задержке развития возникают комбинированные пороки. Например, при неполном закрытии неба, при так называемой волчьей пасти, полость рта сообщается с полостью носа.

Травматическое нарушение целости нижней стенки полости рта или разрушение ее при патологическом процессе (сифилис, туберкулез) также ведет к созданию сообщения между носом и ртом, что нарушает функции голосообразования, пищеварения и др.

Нижняя стенка образована небным отростком верхней челюсти и сзади — горизонтальной пластинкой небной кости. Обе кости, образующие дно полости носа, парные и, срастаясь по средней линии, дают костный гребень (crista nasalis), с которым соединяется край сошника и хрящ носовой перегородки.

Нижняя стенка полости носа несколько вогнута в поперечном направлении и наклонена спереди назад.

По литературным данным ширина дна носовой полости у взрослого 12—15 мм, у новорожденного 7 мм.

По обе стороны перегородки носа в переднем отделе нижней стенки открываются отверстия резцовых каналов. Задний отдел нижней стенки через хоаны ведет к носоглотке. Для того чтобы зондировать евстахиеву трубу, зонд в носоглотку вводят по дну носовой полости.

Латеральная стенка полости носа является наиболее сложной; на ней имеется много выступов, вдавлений и отверстий. Костную основу наружной стенки составляют: решетчатая кость, слезная кость, носовая поверхность тела верхней челюсти и ее лобный отросток, перпендикулярная часть небной кости и крыловидный отросток основной кости.

Выступы на латеральной стенке образованы носовыми раковинами (conchae nasales), две верхние из которых представляют собой отростки решетчатой кости, а нижняя является самостоятельной костью.

 

Рис. 33. Внутреняяя поверхность латеральной стенки левой носовой полости

1- meatus nasi inferior; 2 – concha infer.; 3 – отверстие sinus maxillaris; 4 - meatus nasi medius; 5 – concha media; 6 - meatus nasi superior; 7 – concha superior;

 

У новорожденных обычно бывают четыре носовых раковины: нижняя, средняя, верхняя и самая верхняя. С возрастом самая верхняя носовая раковина подвергается обратному развитию.

Размеры раковин различны: наименьшая по длине - верхняя раковина, Наибольшая - нижняя; задние концы раковин находятся на одном уровне. У новорожденных носовые раковины по сравнению со взрослыми относительно толсты. Высота средней раковины равна 4 мм (у взрослых до 15 мм), нижняя меньше, чем средняя.

Между носовыми раковинами образуются носовые ходы: между верхней и средней раковинами - верхний носовой ход (meatus nasi su perior); между средней и нижней раковинами - средний носовой ход (meatus nasi medius) и между нижней раковиной и дном полости носа - нижний носовой ход (meatus nasi inferior).

В верхний носовой ход открываются задние и средние решетчатые клетки, над верхней раковиной открывается отверстие клиновидной пазухи.

Средний носовой ход имеет наиболее сложное строение. Прежде всего, в него открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазух и передние решетчатые клетки. Если приподнять передний конец средней раковины, то под ним на боковой стенке среднего носового хода  видны два костных образования: выпуклый валик лабиринта решетчатой кости, прикрепляющийся основанием к бумажной пластинке,- так называемый решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis) и ближе кпереди, загнутый кзади и книзу крючковидный отросток (processus incinatus) решетчатой кости. Между ними располагается щель в виде воронки (infundibulum), верхний конец этой щели сообщается с отверстием пазухи лобной кости. У нижнего конца воронки находится отверстие, ведущее в верхнечелюстную пазуху; в этом месте образуется полулунная щель воронки - hiatus semilunaris infundibuli.

Н. И. Пирогов отмечал, что взаимоотношения отверстий лобной и верхнечелюстной пазух связаны со степенью развития вздутой части решетчатой кости, т. е. решетчатым пузырьком. Так, в одних случаях решетчатый пузырек бывает слабо развит, и тогда зонд, введенный в лобную пазуху, свободно проникает по полулунной щели в верхнечелюстную пазуху. В этих случаях, как указывает Н. И. Пирогов, гной из лобной пазухи может проникнуть в верхнечелюстную. В других случаях решетчатый пузырек хорошо развит   и совсем отделяет отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи. Полулунная щель при этом делится на две части (переднюю и заднюю) и вклинивается между двумя отверстиями так, что зонд, введенный в лобную пазуху, наталкивается на препятствие, выходит в средний носовой ход и не может попасть в отверстие верхнечелюстной пазухи.

Нижний носовой ход самый большой из всех носовых ходов. Он свободно пропускает довольно большие инструменты, катетры при задней тампонаде носа и тампоны. В передней части носового хода открывается слезноносовой канал. У широколицих людей к дну нижнего носового хода могут подходит корни I резца и клыка.

 

 

Рис.34. Фронтальный распил через полость носа взрослого

1- meatus nasi inf.; 2 – concha inf.; 3 – sinus maxillaries; 4 - cellullae ethmoidales; 5 – купол носовой полости; 6 – concha sup.; 7 – meatus nasi sup.; 8 – meatus nasi med.; 9 – concha med..

 

У новорожденных верхний носовой ход встречается лишь в 30%; средний имеет высоту, равную 2,8 мм, длину 17 мм и ширину 3,7 мм; нижний носовой ход обычно отсутствует. Отсутствие проходимости нижнего хода у новорожденных объясняется низким положением сравнительно толстой нижней раковины, касающейся дна носовой полости. Образуется носовой ход у детей лишь к 6 месяцам и продолжает увеличиваться до 13 лет. В дальнейшем в течение жизни человека он изменяется сравнительно мало, и лишь к глубокой старости появляются атрофические изменения в слизистой оболочке, покрывающей его стенки.

Относительно большие размеры нижней раковины у детей и суженный нижний носовой ход иллюстрируют то, что у детей при воспалительных процессах слизистой оболочки совершенно закупоривается нос.

 

Рис.35. Особенности топографии носовых раковин и ходов у новорожденного

Отсутствуют верхние носовые раковины и ходы. Носовые ходы сужены и при воспалении слизистой у детей в этом возрасте полностью закупоривается нос.

 

Все носовые ходы кзади открываются в общее пространство, расположенное по обе стороны перегородки носа, и оттуда уже сообщаются с носоглоткой при помощи двух отверстий овальной формы, носящих название хоан.

Эти два отверстия отделяются друг от друга острым краем сошника, а снаружи ограничиваются внутренним крылом крыловидного отростка основной кости. Продольный диаметр хоан у взрослых равен 2—2,5 см; поперечный — примерно половине продольного.

У новорожденных хоаны круглой или треугольной формы размером 6,2 на 6 мм. Эти данные необходимо помнить при производстве задней тампонады по поводу острого кровотечения. Также необходимо учитывать то обстоятельство, что евстахиева труба лежит как раз по направлению поперечного диаметра хоан.

Размеры полости носа различны и зависят от размеров наружного носа и его формы.

У новорожденных высота носовой полости относительно мала, она в среднем равна 17,5 мм. В течение первых 6 месяцев высота носовой полости заметно увеличивается (с 18 до 22 мм), до 5—6 лет она изменяется сравнительно мало, а затем снова наблюдается увеличение ее. К 10 годам высота носовой полости вдвое больше, чем у новорожденного.

Слизистая оболочка (membrana mucosa nasi) покрывает не только раковины и проходы, но проникает во все придаточные пазухи, открывающиеся в полость носа. Передняя часть носовой полости – преддверие - выстлана кожей, которая загибается внутрь; на остальном протяжении полости носа в слизистой оболочке различают два отдела: дыхательную область (regio respiratoria) и обонятельную область (re gio olfactoria). Обонятельная область занимает небольшую площадь, включающую верхнюю стенку носовой полости, поверхность верхней раковины и верхнюю часть средней раковины и соответствующий им участок перегородки носа. Вся остальная часть полости носа, между обонятельной частью и преддверием, служит для дыхательной функции и носит название дыхательной области.

Артерии и вены

В кровоснабжении поверхностных отделов носа в основном принимает участие лицевая артерия. Кроме того, к носу подходит от внутренней сонной артерии тыльная артерия носа - ветвь глазной артерии, артерии перегородки носа. От этих артерий мышечно-кожные ветви кровоснабжают кожу.

Главной артерией, питающей полость носа, является клиновидно-небная артерия. Она через одноименное отверстие вступает в полость носа и распадается на конечные ветви. Сосуды латеральной стенки анастомозируют с ветвями лицевой артерии и восходящей небной.

Отличительной особенностью области носа является то, что вен здесь значительно больше, чем артерий, и расположены они более поверхностно.

Вены носовой перегородки образуют три взаимосвязанные между собой системы: вены слизистой оболочки, вены хрящевой и вены костной части

Отток крови из вен перегородки в основном происходит в сосуды верхней стенки носовой полости, т. е. в решетчатые вены, а также в венозные стволы нижней стенки, т. е. в небные вены. Кроме того, вверху у переднего края носовых костей вены перегородки соединяются с наружным (краевым) сплетением, а также с венами верхней губы.

 

 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Каждый отдел головного мозга анатомически связан с конкретными дистантными образованиями. Дистантные образования, как правило, расположены на некотором расстоянии от мозга и представлены или различными рецепторами (хеморецепторами, фоторецепторами, слуховыми, рецепторами анализа внутренней и внешней среды организма) или разного рода эффекторами (большие и малые железы, скелетная и гладкая мускулатура). Рецепторы и эффекторы с головным мозгом связаны при помощи нервов, которые носят название черепно-мозговых. Всего насчитывается 12 пар черепно-мозговых нервов. Они обозначаются римскими цифрами по порядку их выхода из полости черепа. Черепно-мозговые нервы в процессе фило-и онтогенетического развития получили особенности, которые значительно отличают их от спинно-мозговых нервов. Если спинно-мозговые нервы характеризуются довольно однообразной конструкцией, то строение черепно-мозговых нервов характеризуется неповторимой индивидуальностью строения и функциональной специфичностью. В процессе эмбрионального развития черепно-мозговые нервы закладываются и развиваются по степени необходимости жизнеобеспечения родившегося организма. Так на более ранних сроках происходит закладка тех нервов, которые боле  всего необходимы по своей функции с момента рождения. На 26-ой день впервые в зачатках головного мозга появляются нервные волокна. Появляется первый (XII) черепно-мозговой нерв – подъязычный. На 28-29 сутки возникают соматические и висцеральные афферентные волокна V-VII, X нервов. На 32 сутки впервые выявляются волокна в краниальном ганглии VI нерва, а IX-XI нервы получают как афферентные, так и эфферентные волокна. В связи с изложенным, черепно-мозговые нервы можно разделить на три группы: 1) чувствительные (афферентные) нервы: обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый; 2) двигательные (эфферентные) нервы: глазодвигательный, блоковый, отводящий, добавочный, подъязычный; и 3) смешанные нервы, тройничный, лицевой, языко-глоточный, блуждающий.

I Пара черепно-мозговых нервов – ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

n. olfactorius

 

Первый нейрон образован биполярными клетками, расположенными в слизистой оболочке верхней носовой раковины и носовой перегородки (обонятельная область носа). Дендриты обонятельных клеток имеют булавовидные утолщения с многочисленными ресничками, воспринимающими химические вещества воздуха, растворенные в слизи верхнего носового хода. Аксоны этих клеток соединяются в обонятельные нити (fila olfactoria), проникающие через отверстия решетчатой пластинки лобной кости в полость черепа, и переключаются в обонятельных клубочках обонятельной луковицы (bulbus olfactorius) на второй нейрон. Обонятельные луковицы у плодов человека закладываютсяна восьмой неделе внутриутробного развития. Их созревание до функциональной активности происходит к 27-ой неделе, что подтверждается наличием  обонятельных реакций у недоношенных младенцев, весом 800-900 г. Анатомическое строение и специфические функциональные способности, аналогичные взрослым людям, обонятельные луковицы приобретают только к 5 годам после рождения. Аксоны второго нейрона в свою очередь формируют обонятельный тракт и заканчиваются в обонятельном треугольнике(trigonum olfactorium) и в переднем продырявленном веществе (substantia perforata anterior), где находятся клетки третьего нейрона. Аксоны третьего нейрона группируются в три пучка - наружный, промежуточный и внутренний, которые направляются к различным структурам мозга. Наружный пучок, обогнув латеральную борозду большого мозга, достигает коркового центра обоняния, расположенного в крючке (uncus) височной доли. Промежуточный пучок, проходя в гипоталамической области, заканчивается в сосцевидных телах и в красном ядре среднего мозга. Внутренний пучок разделяется на две части: одна часть волокон, пройдя через gyrus paraterminalis, огибает мозолистое тело, вступает в сводчатую извилину, достигает гиппокампа и крючка; другая часть внутреннего пучка образует обонятельно-поводковый пучок нервных волокон, проходящих в мозговых полосках (stria medullaris) таламуса своей же стороны. Обонятельно-поводковый пучок заканчивается в ядрах треугольника уздечки надталамической области, где начинается нисходящий путь, подключающий мотонейроны спинного мозга.

 

Рис. Схема обонятельной системы и ее связей

 

 

Обонятельный нерв начинается от обонятельных клеток, находящихся в слизистой оболочке обонятельной области полости носа в виде 15—20 тоненьких нервных нитей - fila olfactoria. Обонятельные нервы проникают в полость черепа через многочисленные отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости и здесь вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius).

Чувствительные нервы полости носа являются производными первой и второй ветвей тройничного нерва и крылонебного узла.. Одна из наиболее крупных ветвей носит название носонебного нерва (n. nasopalatinus). Носонебный нерв через canalis nasopalatinus проходит в передний отдел слизистой оболочки неба.

Что касается наружного носа, то двигательные веточки для мышц его проходят от лицевого нерва, а чувствительные - также от первой и второй ветвей тройничного нерва над блокового и блокового, решетчатого и подглазничного нервов.

 

Околоносовые пазухи

Околоносовые пазухи (sinus paranasales), или придаточные полости носа, располагаются в костях мозгового и лицевого черепа и сообщаются с полостью носа. К ним относятся ячейки решетчатой кости, лобная, клиновидная и верхнечелюстная пазухи. Покрывающая их слизистая является продолжением слизистой оболочки полости носа. О функциональном значении околоносовых пазух высказывались различные мнения: уменьшение массы черепа, резонаторная функция, предохранение органов чувств (обоняния, зрения, слуха, вестибулярный аппарат) от переохлаждения и вибрации. Заболевания и повреждения околоносовых пазух относятся к наиболее распространенной патологии головы.

Верхнечелюстная пазуха

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) является самой обширной из всех придаточных пазух. Она располагается в толще тела верхней челюсти. Рост верхнечелю­стной пазухи тесно связан с развитием и прорезыванием зубов. Окончательное формирование пазух наблюдается в возра­сте 14—20 лет, после прорезывания верхнего зуба мудро­сти. Возраст от 21 года до 30 лет является периодом ста­билизации формы и размеров верхнечелюстных пазух. После 50 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух, они выражаются в образовании очагов остеопороза, стенки верхнечелюстных пазух становятся тонкими и хрупкими, в большинстве случаев отсутствует связь пазух с зубами. Возрастные изменения верхнечелюстных пазух зависят от нарушения жевательной функции. Выпадение зубов и обусловленное этим уменьше­ние давления на зубы и челюсть приводят к перестройке кости, в результате которой изменяется форма пазухи — уменьшается ее высота, а стенки как бы раздвигаются в стороны.

 

Объем пазухи варьирует от 15 до 35—40 куб. см, причем у мужчин объем пазухи больше (около 16 куб. см), чем у женщин (12,5 куб. см). По форме верхнечелюстную пазуху сравнивают с усе­ченной трехгранной или с четырехгранной пирамидой. Переднелатеральная стенка верхнечелюстной пазухи располагается между подглазничным краем и альвеолярним отростком верхней челюсти, она тонка в середине и утолщаотся в периферической части. В толще ее распола­гаются передние верхние альвеолярные артерии и одноименные ветви подглазничного нерва. Заднелатеральная стенка соответствует бугру верхней челюсти и граничит с задними ячей­ками решетчатой кости и  клиновидной пазухой. В толще стенки идут верхние задние альвеолярные арте­рии и одноименные ветви подглазничного нерва. Верхняя стенка пазухи является нижней стенкой глаз­ницы. На ней бывает виден костный валик, который соответствует подглазничной борозде и одноименному каналу.  В этом ме­сто стенка пазухи тонкая и в некоторых участках может отсутствовать; при этом подглазничный нерв и артерия отделены только надкостницей от слизистой оболочки верх­нечелюстной пазухи. Такая особенность строения верхней стенки иногда может привести к переходу воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи (гайморит) на подглазничный нерв (невралгия) или на клетчатку орбиты. Костный остов медиальной стенки состоит из тела верхней челюсти, части решетчатой кости и небной кости. Нижняя носовая раковина делит медиальную стенку на верхний и нижний отделы. 

 

 

Рис.38. Верхнечелюстная пазуха 1- sinus maxillaris

 

Над нижней носовой раковиной в медиальной стенке находится отверстие, ведущее в средний носовой ход. Так как, самое глубокое место пазухи верхней челюсти лежит ниже дна носовой полости, то понятно, что скопившаяся жидкость (гной) не может опорожниться в носовую полость естественным путем. Для дренирования верхнечелюстной пазухи имеются три варианта: 1) осуществить прокол нижней части медиальной стенки на уровне дна носовой полости; 2) осуществить доступ со стороны преддверия полости рта, через клыковую ямку (fossa canina); 3) осуществить доступ через альвеолу, предварительно, удаленного зуба.  К медиаль­ной стенке прилегают в ее передней части слезно-носовой канал (1 см кзади от переднего края нижней носовой раковины), а в задневерхнем участке — решетчатые ячейки. Внизу она переходит в нижнюю стенку, являющуюся дном пазухи.  Дно пазухи представляет желоб, проходящий спереди назад соответст­венно, альвеолярному отростку верхней челюсти.

 

Отношение корней зубов верхней челюсти к дну верхнечелюстной пазухи. Альвеолы II малого коренного,  I, II и реже III больших ко­ренных зубов при низком положении дна пазухи вдаются в ее полость, образуя бугорки; в этих случаях корни зубов отделяются от пазухи тонкой прослойкой кости или только слизистой оболочкой зуба. В области бугорков кость может рассасываться и корни зубов, покрытые периодонтом, контактируют со слизистой оболочкой пазухи. В таких случаях воспалительный процесс легко распространяется на пазуху и развивается одонтогенный гайморит.