Топографическая анатомия ротовой области.

 

    Область рта ограничена сверху горизонтальной линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, снизу линией, проведенной через надподбородочную складку, с боков – носогубными складками. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу – область подбородка. К области рта относятся губы и ротовая полость. Ротовая полость делится на преддверье и собственно ротовую полость.

Преддверье рта, vestibulum oris, заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами – с другой. Сверху и снизу преддверье ограничено складками слизистой оболочки, переходящей со щек и губ на десны. При сомкнутых челюстях преддверье сообщается с собственно ротовой полостью лишь через щелевидное пространство между последними молярами и plica pterygomandibularis.     В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки, на уровне 1-2 моляров, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы, ductus parotideus.

Развитие ротовой полости

Ротовая полость, являясь самым передним отделом пищеварительного тракта, проходит весьма сложный путь развития. Изучение его очень важно не только для правильного понимания строения и функции различных органов полости рта, но имеет большое значение для клиники. Различного рода нарушения в ходе эмбрионального развития этой области приводят к появлению уродств лица, ротовой полости и шеи, с которыми приходится затем иметь дело хирургу-стоматологу.

Зачаток пищеварительного тракта на большем своем протяжении развивается из энтодермы. В ранних стадиях развития он имеет вид прямой трубки, замкнутой на обоих концах. Лишь в средней своей части первичная кишечная трубка сообщается при помощи довольно широкого отверстия с полостью желточного мешка.

Развитие ротовой полости начинается с образования на головном конце зародыша углубления кожной эктодермы, которая растет навстречу слепому концу передней кишки. Образование этого углубления является следствием сильного роста головного мозга, особенно переднего его отдела, и накопления мезенхимы. Вследствие этого роста образуется лобный бугор, ниже которого образуется ямка, выстланная эктодермой. Возникает так называемая ротовая бухта, представляющая собой зачаток первичной ротовой полости, а также будущей полости носа (stomodeum). Дно этой ямки, войдя в соприкосновение с энтодермой передней кишки, образует глоточную перепонку. На 26-27-е сутки развития глоточная перепонка прорывается, и полость ротовой бухты вступает в сообщение с полостью первичной кишки. После разрыва глоточной перепонки начальная часть переднего отдела первичной кишки присоединяется к ротовой бухте и вместе с ней принимает участие в образовании первичной полости рта.

В дальнейшем очень трудно провести границу между эпителиальной выстилкой ротовой полости, образовавшейся за счет эктодермы ротовой бухты, и той ее частью, которая возникла из эпителия передней кишки.

Однако принято считать, что эпителий преддверия полости рта развивается из эктодермы ротовой бухты, а эпителиальная выстилка остальной, большей части ротовой полости происходит из выстилки передней кишки (материал прехордальной пластинки).

Впереди от глоточной перепонки из эктодермы образуется карман Ратке, дающий начало передней доле гипофиза.

Начальный отдел передней кишки является местом образования жаберного аппарата, состоящего из пяти пар жаберных карманов и такого же количества жаберных дуг и щелей, принимающих активное участие в развитии ротовой полости и лица, а также ряда других органов зародыша.

Первыми появляются жаберные карманы, представляющие собой выпячивания энтодермы в области боковых стенок глоточного отдела первичной кишки. Навстречу этим выступам энтодермы растут углубления эктодермы шейной области, получившие название жаберных щелей. Там, где вершины жаберных щелей и карманов соприкасаются между собой, образуются жаберные перепонки, покрытые снаружи кожным, а изнутри энтодермальным эпителием. У человеческого зародыша не происходит прорыва этих жаберных перепонок и образования настоящих жаберных щелей, характерных для низших позвоночных. Из жаберных щелей у человека сохраняются на всю жизнь лишь первая, представляющая собой карман, расположенный между первой и второй жаберными дугами.

Участки мезенхимы, заложенные между соседними жаберными карманами и щелями, разрастаются и образуют на переднебоковой поверхности шеи зародыша валикообразные возвышения: так называемые жаберные дуги, которые отделяются друг от друга жаберными щелями. В мезенхимную основу каждой жаберной дуги проникают кровеносные сосуды (аортальные дуги) и нервы. Вскоре в каждой из них развиваются мышцы и хрящевой скелет. Самой крупной из них является первая жаберная дуга, получившая название мандибулярной дуги. Впоследствии она идет на образование зачатков нижней и верхней челюсти.

Вторая дуга называется гиоидной. Она дает начало части тела и малым рогам подъязычной кости. Наконец, третья дуга участвует в образовании части тела, больших рогов подъязычной кости и щитовидного хряща. Каудально от нее располагаются четвертая и пятая жаберные дуги, меньшие по размерам. Из слияния трех нижних жаберных дуг образуется шея, но иногда соединение дуг совершается неполно, и в таких случаях в области шеи наблюдаются аномалии, известные под именем врожденного свища шеи (fistula colli congenita). Такой свищ находится чаще всего латерально (fistula colli congenita lateralis) no заднему или переднему краю т. sternocleidomastoideus.

Реже свищ лежит по средней линии (f. colli congenita mediana) и в этом случае почти всегда стоит в связи с аномалией развития щитовидной железы, glandula thyroidea. Fistula colli представляет узкий, выстланный слизистой оболочкой канал, одним концом открывающийся свободно на поверхности кожи, другим сообщающийся с полостью глотки.

Возвращаясь снова к развитию ротовой полости, необходимо отметить, что ротовая бухта представляет собой закладку не только переднего отдела ротовой полости, но и будущей полости носа. Их формирование и разделение тесно связано с развитием лица, которое протекает между 4-й и 10-й неделями развития.

Первоначально вход в ротовую бухту имеет вид щели, ограниченной пятью отростками. Верхний край этой щели состоит из непарного лобного отростка и расположенных по бокам от него верхнечелюстных отростков. Последние являются производными дорсальной части мандибулярной дуги. В образовании нижнего края ротовой щели принимают участие два нижнечелюстных отростка, которые происходят из вентральной части первой жаберной дуги. К 5-й неделе развития лобный отросток благодаря возникающим на нем обонятельным ямкам подразделяется на несколько участков. Его участок, расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а подковообразные возвышения, окружающие обонятельные ямки, превращаются в носовые отростки — медиальный и латеральный.

Латеральный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка при помощи слезно-носовой борозды. Она соединяет глазничные впадины с обонятельными ямками и впоследствии замыкается, образуя носослезный канал, по которому жидкость из конъюнктивального мешка стекает в полость носа.

Начинается быстрый рост верхнечелюстных отростков, которые сближаются и срастаются как друг с другом, так и с медиальными носовыми отростками. Медиальные носовые отростки также увеличиваются в размерах и срастаются между собой. В результате всех этих процессов образуется закладка верхней челюсти и верхней губы. Необходимо иметь в виду, что средняя часть верхней челюсти, несущая резцы, и средний отдел верхней губы (область philtrum) возникают за счет слияния медиальных носовых отростков, а остальные отделы верхней челюсти и верхней губы развиваются из верхнечелюстных отростков.

Аналогичный процесс срастания эмбриональных зачатков происходит и в области нижнечелюстной дуги. Нижнечелюстные отростки срастаются между собой по средней линии и дают начало закладке нижней челюсти и нижней губы. Слияние отростков наблюдается на 5-6-й неделе развития. Таким образом, производными медиального носового отростка являются спинка и кончик носа, перегородка носа, средняя часть верхней губы и межчелюстная кость.

Производные латерального носового отростка: крылья носа, лабиринты решетчатой кости, носовые кости и слезные кости.

Производные верхнечелюстного отростка: латеральная часть верхней губы, щека, боковая стенка полости носа, верхняя челюсть, скуловая кость, нёбная кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.

Производные нижнечелюстного отростка: нижняя губа, нижняя челюсть и дно полости рта.

8

 

 

Рис.57. Дефекты развития лица.

а – односторонняя расщелина верхней губы; б –двусторонняя полная расщелина верхней губы; в- односторонняя частичная расщелина верхней губы; г — несращение губы распространяется на основание носа; д — открытая глазнично-носовая щель; е — открытая глазнично-носовая щель в сочетании с несращением верхней губы

 

В течение 6-7-й недели эмбрионального развития начинаются образование твердого и мягкого нёба и разделение первичной ротовой полости на два отдела: вторичную полость рта и носовую полость. Это связано с образованием на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков пластинчатых выступов — нёбных отростков. В начале 7-й недели края нёбных отростков направлены наклонно вниз и лежат вдоль дна ротовой полости, по бокам от языка. В дальнейшем, по мере опускания вниз языка, края нёбных отростков поднимаются вверх и к средней линии. Опускание вниз языка и перемещение нёбных отростков становятся возможными благодаря быстрому увеличению размеров нижней челюсти, которое наступает в это время.

Нижняя челюсть увеличивается не только в длину, но и в ширину, что приводит к увеличению пространства внутри дуги нижней челюсти. В это пространство и опускается язык, давая возможность осуществиться перемещению нёбных отростков из вертикального положения в горизонтальное. В конце 2-го месяца края нёбных отростков срастаются между собой. Их сращение начинается в передних отделах и постепенно распространяется кзади.

Возникшая в результате этих процессов перегородка представляет собой зачаток твердого и мягкого нёба. Она отделяет вторичную полость рта от носовой полости.

Одновременно с этим происходит рост носовой перегородки, которая срастается с нёбом и делит носовую полость на правую и левую носовые камеры.

Если все это протекает нормально, то небо получается в виде сплошной перегородки между носовой и ротовой полостями, cavitas nasi et oris, а все щели между многочисленными отростками, участвующими в образовании лица, бесследно исчезают; остаются только отверстия ноздрей, рта и разрезы глаз. Но возможны отклонения т нормы: врожденные пороки развития и при том в двух противоположных направлениях. С одной стороны, процесс слияния отростков может идти дальше обычного, и естественные отверстия зарастают; это атрезии (например, заращение ноздрей); с другой стороны, та или иная щель зародышевого периода может остаться и во взрослом состоянии, что характеризуется как аномалии.

 

При недоразвитии нёбных отростков они не срастаются (не сближаются), и ребенок рождается с расщелиной твердого и мягкого нёба («волчья пасть»). Любопытно, что данная аномалия встречается чаще у девочек, чем у мальчиков (1:2500 новорожденных).

Наиболее частое явление представляет так называемая «заячья губа» — боковая щель верхней губы, она расположена несколько латерально от срединной плоскости и проходит как раз в том месте, где у зародыша находится щель между медиальным носовым и верхнечелюстным отростками. Врожденная расщелина губы несколько чаще выявляется у мальчиков (1:700-1000 новорожденных), обычно бывает односторонней (80% всех расщелин губы), реже двусторонней. В более редких случаях щель продолжается кверху к отверстию ноздри и даже дальше, отделяя крыло носа от спинки; исключительно редко она доходит до обонятельной области, regio olfactoria. Эта аномалия развития называется «боковая носовая щель».

 

Рис.59. Расщелина твердого неба (слева) и двусторонняя полная расщелина верхней губы (справа)

 

В других случаях щель продолжается не прямо кверху, но косо вверх и латерально, обходя сбоку крыло носа, и достигает области глаза, причем разделяется (сверху вниз) также нижнее веко — coloboma. Эта аномалия зависит от несращения слезно-носовой щели между латеральным носовым и верхнечелюстным отростками зародыша — так называемая косая щель лица. При несращении медиальных носовых отростков развивается срединное расщепление губы. Если не срастается верхнечелюстной отросток с нижнечелюстным, то получается поперечная щель лица — ротовое отверстие увеличено в одну или в обе стороны, как будто бы сделан горизонтальный разрез щеки от угла рта в латеральном направлении — рот ненормально большой величины — macrostoma (от греч. macros - большой и stoma — рот). Прямую противоположность этой аномалии представляет случай, когда соединение верхнечелюстного с нижнечелюстным отростком пошло далее обыкновенного, и получается рот ненормально малой величины — microstoma (от греч. micro — маленький и stoma — рот).

Пороки развития возникают при некоторых хромосомных аномалиях, возникающих под действием тератогенных препаратов, инфекционных заболеваний, радиационного облучения, гормонов. Критический период действия вредных факторов соответствует времени наибольшей активности процессов формирования структур лица (4-8-я недели).

 

Губы

Верхняя и нижняя губы (labium superius et inferius) представляют собой две мягкие складки, покрытые снаружи кожей, снутри — слизистой оболочкой. Они являются передней стенкой преддверия рта. Обе губы, смыкаясь, образуют красную кайму. По краю губ совершается переход кожи в слизистую оболочку рта.

Различают три части губы: наружная поверхность с характерными признаками кожного покрова (роговой слой эпидермиса, волосы, сальные и потовые железы), – внутренняя поверхность, представляет собой типичную слизистую оболочку с многослойным плоским эпителием и слизистыми железками. И переходная часть - красная кайма губы. Это тоже кожа, имеющая тонкий роговой слой, через который просвечивают многочисленные кровеносные сосуды и придают ей красный цвет.

Линия перехода красной каймы в кожу идет в виде вогнутой книзу дуги от одного угла рта к другому; дуга эта носит название «дуги купидона».

В профиль верхняя губа обычно выступает над нижней. У детей верхняя губа выступает над нижней более резко, и при пластике губы у них по поводу врожденных дефектов надо помнить об этом.

На свободном крае нижней губы линия перехода красной каймы в кожу имеет форму дуги, выпуклой книзу.

Кожа губ довольно тонкая, но очень прочная, снабжена волосами, (кроме красной каймы). Вследствие наличия волосяных мешочков, потовых и сальных желез в области губ возможно образование фурункулов и карбункулов.

 

Мышечный слой в толще губ довольно значительный и образован круговой мышцей рта и другими мимическими мышцами лица. Все мышечные волокна переплетаются между собой, но общее направление волокон остается циркулярным, поэтому края при поперечных ранах губ зияют.

Артерии и вены гу б

Губы обильно снабжаются кровью главным образом из лицевой артерии, которая на уровне угла рта делится на верхнюю и нижнюю губные артерии. Обычно артерии правой и левой сторон по средней линии сливаются и образуют сплошное кольцо. Вследствие довольно значительного калибра артерий и их большого количества, операции в области губ кровоточивы.

Вены губ образуют богатую анастомотическую сеть и оттекают главным образом в лицевую вену. Вены губ и носогубного треугольника играют значительную роль в распространении тромбозов и тромбофлебитов на лице.

Тромбоз и тромбофлебит из вен верхней губы распространяются сначала вверх по лицевой вене, а затем по угловой и верхней глазничным венам с переходом на пещеристую пазуху (sinus cavernosus) с последующим развитием синустромбоза и базального менингита. Чаще тромбофлебит может распространяться на крыловидное венозное сплетение (plexus pterigoideus).Отсюда по венозным сплетениям овального отверстия и круглого отверстий (rete foraminis ovale et rotundi) переходит на пещеристую пазуху. Очень редко – при гнойнике нижней губы - по наружной яремной вене с переходом на синусы твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды гу б

Лимфатические сосуды верхней губы и латеральных отделов нижней губы, сопровождая лицевые сосуды, впадают в подчелюстные и подбородочные узлы. Лимфатические сосуды средних отделов нижней губы, совместно с сосудами подбородка вливаются в подподбородочные узлы.

При радикальной операции по поводу рака нижней губы рекомендуется удалять регионарные лимфатические узлы с обеих сторон.

Иннервация гу б

Мимические мышцы, заложенные в толще губ, иннервируются лицевым нервом (n. facialis). Чувствительная иннервация губ осуществляется от n. maxillaris -второй ветви тройничного нерва (верхняя губа) и от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (нижняя губа).

Верхняя челюсть

Верхнечелюстная кость, maxilla, относится к числу воздухоносных костей, ossa pneumatica, так как в ней находится более или менееобширная полость, выстланная слизистой оболочкой и наполненная воздухом. Она имеет тело (corpus maxillae) и четыре отростка: лобный, processus frontalis, скуловой, р r о cessus zygomaticus, зубной, или альвеолярный, processus alveolaris, и небный, processus palatinus.

Верхняя поверхность, facies orbitalis, несколько поката кпереди, латерально и книзу. Латеральный край ее несколько зазубрен и резко отграничивается от прилежащего к нему более латерально скулового отростка.

 

Медиальный край слегка приподнят кверху, зазубрен и граничит с носовой поверхностью тела кости, непосредственно переходя в нее под острым углом. Иногда он раздваивается и включает в себя небольшие полости, клеточки Галлера, cellulae Halleri[10], которые дополняют лабиринт решетчатой кости.

Передний отдел медиального края сочленяется со слезной костью, средний - с решетчатой, задний — с глазничным отростком небной кости. Передний край глазничной поверхности приподнят, граничит с лицевой поверхностью кости и образует, с отростком скуловой кости нижний глазничный край, margo infraorbitalis; медиально он заостряется и образует передний слезный гребешок, crista lacrimalis anterior.

 

Рис.63. Нижняя поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости

1-межальвеолярные перегородки, septa interalveolaria; 2-зубные луночки (альвеолы), alveoli dentalis; 3-большое небное отверстие; 4- малые небные отверстия; 5-небная кость; 6-скуловой отросток верхней челюсти

 

Задний край поверхности обрывисто переходит в подвисочную поверхность и по середине протяжения прерывается желобком, подглазничной бороздой, sulcus infraorbitalis. На глазничной стенке всегда существует подглазничная борозда, расположенная в самом заднем ее отделе, которая, пройдя очень небольшое расстояние, быстро превращается в подглазничный канал, canalis infraorbitalis. В некоторых случаях эта борозда может доходить почти до переднего края. В борозде и канале залегает нижнеглазничный нерв, nervus infraorbitalis, от второй ветви n. trigemini, а также одноименные артерия и вены. Канал описывает дугу и открывается на передней стенке кости. Следует отметить, что костная пластинка, превращающая борозду в канал, часто продырявлена; на ней находят шов, sutura infraorbitalis (sutura Henlei[11]).Нижняя стенка канала, в некоторых случаях, может частично отсутствовать, что обусловливает непосредственное прилегание нервов и сосудов канала к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Передняя стенка тела кости, facies anterior, неправильно изогнута; пониже места перехода в нее верхней стенки, на ней открывается довольно большое подглазничное отверстие, foramen infraorbitale,— отверстие canalis infraorbitalis; ниже последнего находится небольшая ямка, называемая собачьей, fossa canina, где начинается m. caninus.

На всей нижней своей части передняя поверхность, являющаяся и передней поверхностью зубного отростка, несет ряд выступов, луночковых возвышений, juga alveolaria, обусловленных близким прилеганием к ней корней передних и задних зубов. Выступы могут быть выражены различно: у мужчин резче, чем у женщин, и наиболее выражены у первого резца и клыка; обычно они хорошо прощупываются через толщу губ. Стенка на juga alveolaria часто сильно истончена, вплоть до просвечивания. Отмеченная тонкость передней стенки в нижнем ее отделе часто обусловливает нарушение ее целости при удалении зуба. Нижний край передней поверхности тела кости несет ряд вырезок, соответственно числу зубов.

Медиальный край, в средней своей части, имеет глубокую носовую вырезку, incisura nasalis, оканчивающуюся книзу передней носовой остью, spina nasalis anterior. В верхней части медиальный край продолжается в лобный отросток, processus frontalis. Латеральный край в нижнем своем отделе непосредственно переходит в заднюю стенку; в среднем отделе, на месте его перегиба в заднюю стенку, находится гребень, crista zygomaticoalveolaris, начинающийся у первого большого коренного зуба и переходящий в скуловой отросток, processus zygomaticus; этот выступ и служит латеральной границей между передней и подвисочной стенками; в верхнем отделе латеральный край резко обрезан у скулового отростка: здесь он соединяется со скуловой костью. Передняя стенка на месте, соответствующем собачьей ямке, обычно тонка; если рассматривать ее на свет, она просвечивает и легко повреждается инструментами.

Задняя, подвисочная, поверхность верхней челюсти, facies infratemporalis, выпукла; у нижнего ее края находится бугор, tuber maxillare. На бугре имеется ряд небольших отверстий, foramina alveolaria posteriora, ведущих в канальцы, через которые проходят нервы, иннервирующие задние зубы. Задняя стенка тонка и иногда, на старческих костях, легко проламывается даже ногтем. В верхнем крае задняя стенка, как было указано выше, переходит в глазничную стенку; медиальный край ее круто загибается кпереди и переходит в медиальную, носовую стенку. На верхнемедиальном углу находится шероховатая площадка, trigonum palatinum, где прилежит глазничный отросток небной кости, processus orbitalis ossis palatini; нижний край имеет нерезкие вырезки, соответствующие месту расположения корней зубов.

Более сложно построена медиальная, носовая поверхность кости, facies nasalis. В верхнезаднем ее углу находится отверстие, hiatus maxillaris, ведущее в верхнечелюстную пазуху; диаметр его около сантиметра; на целом черепе оно в значительной мере суживается. Верхне-передний угол этой стенки непосредственно переходит в лобный отросток, processus frontalis; позади корня его находится слезная борозда, sulcus lacrimalis. Приблизительно на середине протяжения медиальной стенки, между нижним краем hiatus maxillaris и нижним краем самой медиальной стенки, отступя около сантиметра от заднего края, начинается небный отросток, processus palatinus.

Небный отросток образуется из верхней и нижней пластинок плотного костного вещества и проложенного в переднем и среднем его отделах губчатого вещества. Как уже отмечалось ранее, он начинается около сантиметра от заднего края медиальной поверхности, и в заднем своем отделе более тонок, чем в переднем.

У медиального края его гладкой верхней поверхности находится резцовый канал, canalis incisivus, который, прободая всю толщу переднего отдела небного отростка, спускается прямо кпереди и вниз, и открывается на нижней поверхности самостоятельно. Медиальный край небного отростка очень шероховат и участвует в синдесмозе верхних челюстей.

Нижняя поверхность небного отростка имеет ряд небных бороздок, отчетливо видимых у ее заднего края, sulci palatini; они отделяются одна от другой небольшими возвышениями, spinae, в них заложены сосуды и нервы. Кроме того, здесь находится целый ряд небольших углублений, в которых залегают небные железы, tonsillae palatinae.

Лобный отросток образован продолжением сходящихся глазничной, лицевой и носовой поверхностей тела верхней челюсти, направлен прямо кверху и имеет поверхности, медиальную и латеральную. Латеральная поверхность передним слезным гребешком, crista lacrimalis anterior, делится на передний участок и задний; последний книзу превращается в слезную борозду. На переднем участке, почти параллельно слезному гребешку, на 10—12 мммедиальней и кверху от нижнеглазничного отверстия, находятся одна или несколько дырочек, начало канальцев, идущих в толще стенки, в которых закладывается костный мозг или капилляры; разветвления их сообщаются с отверстиями дна луночек клыка, иногда первого малого коренного или второго резца; кроме того, они дают боковые ходы, сообщающиеся с носовой полостью или с нижнеглазничным каналом. Считается, что они представляют собой пути, по которым воспалительный процесс с луночек клыков, второго резца и первого малого коренного может распространяться в глазницу или носовую полость.

 

На медиальной поверхности лобного отростка отмечают два гребня: один повыше — гребешок решетчатой кости, crista ethmoidalis, другой там, где медиальная поверхность лобного отростка переходит в медиальную поверхность верхней челюсти, — гребень нижней раковины, crista conchalis; верхний край лобного отростка, соединяясь с лобной костью, сильно зазубрен.

Скуловой отросток, processus zygomaticus, образованный схождением лицевой, глазничной и подвисочной поверхностей тела кости, расположен на ее верхнелатеральной стороне; весьма обширной поверхностью он соединяется синдесмозом со скуловой костью.

Зубной, или альвеолярный отросток, processus alveolaris, составляется из двух стенок: латеральной, щечной или губной, и медиальной, ротовой или язычной, и формируется в виде полудуги, наибольшая кривизна которой соответствует области первого большого коренного зуба; кзади от клыка он утолщается и делается шире.

Обе стенки отростка, лицевая и язычная, дугообразно изогнуты, и навсем протяжении, исключая задний край, отстоят одна от другой, причем пространство между ними выполнено губчатым веществом; нижняя поверхность этого пространства, луночковый край, limbus alveolaris, имеет ряд ямок, зубных луночек, альвеол, alveolae, — отпечаток корней зубов.

 

 

Всех альвеол в верхнечелюстной кости взрослого восемь. Первые три включают корни однокорневых зубов: первого и второго резца и клыка; четвертая — корень одно- или двукорневого первого малого коренного зуба, первого премоляра; последние четыре — корни одно- и многокорневых зубов: первая— однокорневого, второго малого коренного, второго премоляра; вторая и третья—корни трехкорневых зубов, моляров, первого и второго больших коренных; четвертая—весьма варьирующие по форме корни третьего большого коренного, так называемого зуба мудрости.

Форма каждой луночки определяется формой помещающегося в ней корня.

Вообще луночки ближе прилежат к лицевой пластинке, которая потому и тоньше, чем к ротовой; это более заметно в задних из них. В некоторых случаях передняя стенка альвеолярного отростка настолько тонка, что при экстракции зуба ее можно нарушить. Так как луночки зубов расположены ближе к лицевой пластинке, и она значительно тоньше язычной, поэтому при экстракции зубов первое движение щипцами нужно направлять именно к этой стенке.

Каждая луночка выстлана гладкой, но пористой, тонкой костной пластинкой. На дне луночек находится одно или несколько отверстий для сосудов и нервов.

Луночки отделяются одна от другой зубными перегородками, septa interalveolaria, идущими от лицевой пластинки зубного отростка к ротовой. На середине своего свободного края каждая перегородка имеет небольшой выступ. По середине протяжения почти всех перегородок имеются небольшие валики, соответствующие небольшому желобку, существующему на корне; валики носят название альвеолярных гребней и наиболее выражены в луночках премоляров.

Кроме зубных перегородок существуют так называемые корневые перегородки, septa interradicularia, расположенные между отдельными корнями в дву- и многокорневых зубов. Они устроены так же, как и зубные, но короче первых и, залегая в глубине луночки на разной высоте, делят луночку на камеры, в которых помещаются разветвления корней данного зуба.

Зубные и корневые перегородки на дне всех луночек сильно утолщаются, так, что верхушки корней двух соседних зубов или разветвления корней одного и того же зуба далеко отстоят один от другого.

Все перегородки всех луночек непосредственно переходят в губчатое вещество, выполняющее в зубном отростке все пространство между лицевой и ротовой стенками отростка и нижней стенкой гайморовой полости..

Таким образом, весь зубной отросток, построенный из наружной и внутренней пластинок плотного костного вещества, а в задней части верхнего отдела прикрытый дном верхнечелюстной пазухи, представляет собою как бы коробку, заполненную губчатым веществом и костным мозгом. В которую с нижней ее стороны включены корни зубов.

Зубной, или альвеолярный, отросток является генетически самостоятельной альвеолярной костью. Этим объясняется встречающаяся при остеомиелитах изолированная секвестрация альвеолярного отростка без одновременного поражения тела челюсти.

Толщина глазничной, лицевой и подвисочной стенок тела верхней челюсти пронизана рядом зубных канальцев, носящих название canales alveolares. Эти канальцы начинаются в верхней стенке, на дне нижнеглазничного канала, где они располагаются в виде одного, чаще двух отверстий зубных канальцев, foramina alveolaria. Каналы идут, спускаясь вниз, в толще передней стенки. В них проходят нервы для передних зубов; приблизительно на уровне собачьей ямки один или два крупных канальца идут в толще стенки кости параллельно луночковому краю в подвисочную стенку, где соединяются с зубными каналами, начинающимися на подвисочной поверхности отверстиями. От нервов, которые залегают в этих канальцах, отходят стволики для иннервации малых и больших коренных зубов. Если стенки кости тонки, то нервы часто прилежат непосредственно к слизистой оболочке гайморовой полости.

Перед рождением на медиальной стенке верхней челюсти, на уровне второго коренного зуба появляется незначительное углубление. Со временем оно все более распространяется латерально, превращаясь в значительную, покрытую слизистой оболочкой и наполненную воздухом полость – пазуху верхней челюсти, sinus maxillaris. Вместе с этим разрастается и тело верхней челюсти, расположенное между корнями зубов и дном глазницы. У новорожденного младенца полость тела представляется в виде очень небольшой, в общем, медленно растущей ямки, в силу чего зубные луночки соответствующих зубов сначала весьма близко прилежат к дну глазницы, но на первом же году от нее удаляются. Вся полость тела по мере прорезывания зубов увеличивается, растет по направлению кзади и окончательно формируется с прорезыванием зуба мудрости.

Из шести ядер окостенения, образующих верхнюю челюсть, пять уже с четвертого месяца внутриутробной жизни сливаются между собой, давая закладку для большей части альвеолярного отростка; шестое, соответствующее передней части альвеолярного отростка, не сливается с остальными, давая закладку межчелюстной кости. Эта кость имеется не только у ряда млекопитающих, но и у человека: ей соответствует участок, несущий резцы. Однако еще у зародыша происходит сращивание ее с собственно верхнечелюстой костью. Но все же на 12-14 –м году жизни, сохраняется шов на твердом небе между этими двумя костями. Следует отметить, что впервые описал межчелюстную кость знаменитый немецкий философ и поэт Иоганн Гете[12] в 1780 году.

В общей архитектуре лица верхняя челюсть может иметь различное положение. Так выделяют: 1) антепетальное положение, при котором тело челюсти резко выступает вперед, и 2) ретропетальное, когда челюсть выступает незначительно. Если выступает вперед альвеолярный отросток верхней челюсти, то такое положение носит название прогнатизма.

Форма верхней челюсти определяется ее размерами. Высота верхней челюсти, т. е. расстояние от носолобного шва до нижнего края челюсти по средней линии, колеблемся от 81 до 49 мм. Ширина верхней челюсти или же расстояние между крайними точками правой и левой верхней челюсти, у места перехода их в альвеолярный отросток, составляет 41—75 мм.

Высота челюсти у детей в возрасте от рождения до двух лет в среднем равняется 33,18—40,46 мм, а ширина — 33,54— 28,59 мм.

Наиболее интенсивное увеличение высоты и ширины челюсти наблюдается у детей в период от 6 до 12 месяцев, когда ребенок начинает получать прикорм и переходит из горизонтального положения в малоустойчивое вертикальное.

Структура всей верхней челюсти и особенно ее альвеолярного отростка изменяется в течение жизни человека, приспосабливаясь к функции жевательного аппарата. Так до прорезывания зубов альвеолярная кость имеет грубоволокнистое строение; в период прорезывания и функционирования молочных зубов появляется смена грубоволокнистой кости — пластинчатой; в периоде смены молочных зубов постоянными и к началу функционирования последних происходит дальнейшее усложнение костной структуры — образование систем остеонов. К периоду окончания костеобразовательных процессов (20—30 лет) происходит изменение в расположении остеонов, возрастает число поперечных остеонов за счет уменьшения косонаправленных.

Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, носит название десны (gingiva). Co стороны преддверия в участке, расположенном ближе к зубам, она неподвижно укреплена на надкостнице, имеет розовый цвет, очень богата сосудами, бедна нервами и не имеет слизистых желез. Слизистая оболочка, покрывающая тело верхней челюсти, в области щеки и губы становится более подвижной, так как под ней имеется рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой в подвижную называется переходной складкой. С возрастом, после выпадения зубов, слизистая оболочка сильно уплотняется, и это дает возможность старикам без зубов пережевывать пищу деснами.

Десна окружает зуб, прикрывая его шейку, но не срастается с ним. В области шейки от десны к зубу идут пучки, образующие связку зуба (lig. annulare dentis).