Околоушно-жевательная область

Область ограничена: сверху – передним краем жевательной мышцы, сзади и снизу – нижней челюстью. Собственная фасция, f. paratide о massaterica, образует футляр для жевательной мышцы. По передней поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении проходят проток околоушной слюнной железы, поперечная артерия и вена лица, а также щечные ветви лицевого нерва.

 

 

Рис. 43. Топографическая анатомия боковой области лица (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1 – выводной проток околоушной слюнной железы; 2 - скуловые ветви лицевого нерва; 3 - височные ветви; 4 – околоушная слюнная железа; 5 – шейная ветвь лицевого нерва; 6 - нижнечелюстные ветви

 

Между жевательной мышцей и наружной поверхностью нижней челюсти расположено жевательно – нижнечелюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. При ненормальном прорезывании последнего моляра, «зуба мудрости», или остеомиелите нижней челюсти из-за кариозного поражения второго-третьего моляра нижней челюсти в жевательно-нижнечелюстном клетчаточном пространстве развивается флегмона. Одним из симптомов этой флегмоны является тризм - сведение челюстей. В это пространство из глубокой области лица проникают жевательные артерия, вена и нерв.

Гнойник, возникший в этой клетчатке, может свободно проникнуть в подапоневротическое клетчаточное пространство височной области, щечную область и клетчаточные пространства глубокой области лица. При вскрытии флегмоны этой локализации проводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти на 1,5-2 см ниже ее. Рассекается фасция жевательной мышцы, отсекается сухожилие жевательной мышцы от нижней челюсти. Гной удаляется, полость гнойника дренируется.

 

Рис. 44. Топография выводного протока околоушной слюнной железы и крупных ветвей лицевого нерва (из коллекции музея топографической анатомии и оперативной хирургии РязГМУ).

1- скуловые ветви лицевого нерва; 2 – выводной проток околоушной слюнной железы; 3 – m.masseter; 4 – щечная ветвь лицевого нерва; 5 – околоушная слюнная железа (отрезана)

 

 Книзу от скуловой дуги околоушнщ-жевательная фасция расщепляется на два листка и окутывает околоушную железу, образуя ее капсулу.

Околоушная железа, заполняет позадичелюстную ямку. Глубокая часть околоушной слюнной железы доходит кнутри до клетчатки вокруг боковой стенки глотки. Поверхностная ее часть расположена на передней поверхности жевательной мышцы, иногда ткань железы продолжается по ходу выводного протока до переднего края жевательной мышцы. От фасции отходят отроги, проникающие в толщу железы. Они делят ее на отдельные дольки. Околоушная фасция не на всем протяжении имеет одинаковую плотность. Она истончена в области верхней поверхности железы, обращенной к наружному слуховому проходу, (здесь проходят многочисленные венозные и лимфатические сосуды) и в области внутренне - нижней поверхности, где расположен глоточный отросток. В этих местах фасция может и совсем отсутствовать; таким образом, гнойный процесс из капсулы околоушной железы, может непосредственно распространиться в клетчатку окологлоточного пространства и клетчатку глубокой области лица и прорваться в наружный слуховой проход.

 

 

Рис.45. Топография околоушной железы (горизонтальный срез)

1 - m. pterygoideus medialis; 2 – ветвь нижней челюсти; 3 - m. masseter; 4 – околоушная железа; 5 – сосцевидный отросток височной кости; 6 – n.facialis

 

При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в окологлоточную клетчатку, чем в область наружного слухового прохода. В толще околоушной слюнной железы проходят лицевой и ушно-височный нервы, наружная сонная артерия и ее ветви, занижнечелюстная вена, а также поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Гнойники, расположенные в капсуле околоушной железы вскрываются двумя разрезами. Один разрез кожи окаймляет угол нижней челюсти, второй – подскуловой, радиально от козелка, 1,5-2 см длиной. Раны между собой соединяют туннелем, проходящим или впереди или позади нижней челюсти. Дренаж проводят из одного отверстия в другое.

Щечная область

Щечная область является переднемедиальным отделом поверхностной боковой области лица. Границами ее являются: медиально – носо-щечная складка, латерально – передний край жевательной мышцы, внизу – нижняя челюсть, сверху – нижний край глазницы. Под кожей расположена жировая клетчатка, которая выражена различно у детей и взрослых, у женщин и мужчин. В этой клетчатке находятся мимические мышцы, покрытые слабовыраженными фасциальными футлярами. Под поверхностными мимическими мышцами и щечной мышцей располагается межмышечное клетчаточное пространство. В нем проходят лицевые артерия и вена.

 

Рис.46. Топографическая анатомия боковой области лица (из коллекции музея топографической анатомии и оперативной хирургии РязГМУ)

1 – поднижнечелюстная слюнная железа; 2 – переднее брюшко m.digastricus; 3 – ramus marginalis mandibulae nevri facialis; 4 – v.facialis; 5 – n.mentalis; 6 – a.facialis; 7 – v.angularis; 8 – n.infraorbitalis; 9 – проток околоушной железы; 10 – ветви лицевого нерва; 11 – a.temporalis superficialis; 12 – v.jugularis interna; 13 – n.accessorius; 14 – a.carotis externa.

 

Лицевая артерия (a. facialis) перегибается через край нижней челюсти, спереди от места прикрепления жевательной мышцы. Она сильно извивается и направляется к углу рта. Дает верхнюю и нижнюю губные ветви (a. a. labiales sup. et inf.) и угловую артерию (a. angularis), достигающую медиального угла глаза. Лицевая вена идет от угла глаза, почти прямолинейно к месту перехода лицевой артерии на лицо. Притоками лицевой вены являются - угловая, верхние и нижние губные и глубокая вена лица (v. profunda faciei), соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus). Самой глубокой мышцей этой области является щечная мышца. Кпереди от жевательной мышцы щечная мышца покрыта листком собственной фасции лица. Эта часть ее носит название щечно-глоточной фасции. Щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea) особенно хорошо выражена на задней поверхности щечной мышцы. Там она образует крыловидно-челюстную связку (ligamentum pterygomandibulare). Кзади от последней глубокий листок щечной фасции переходит на боковую поверхность глотки.

 

Рис.47. Мышцы лица справа (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1 – m.buccinator; 2 – platisma; 3 – m.masseter; 4 – m.zigomaticus minor; 5 – m.zigomaticus major

 

Поверх щечно-глоточной фасции в области щеки лежит жировой комок щеки (corpus adiposum buccae). Жировой комок щеки (Биша), заключен в фасциальный футляр, переходящий с переднего края жевательной мышцы. Величина и форма жирового комка варьируют в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело щеки достигает величины 3X9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2X3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя - залегает в переднем отделе височной области. Передний край жирового тела щеки достигает у взрослого человека уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. Жировой комок щеки имеет три отростка: височный, глазничный и крыло-небный.

 

Воспалительные процессы в жировом теле Биша благодаря наличию вокруг него соединительно-тканной капсулы носят ограниченный характер. Иногда при гнойных одонтогенных заболеваниях жировое тело щеки может служить проводником инфекции в соседние области и способствовать возникновению вторичных флегмон.

 При флегмоне жирового тела щеки разрезы кожи должны иметь радиальное направление от козелка наружного уха к наружному углу глаза, к кончику носа или углу рта, а также параллельно нижнечелюстному краю на 1,5-2 см ниже его. Рассекается только кожа. Вскрытие гнойного очага осуществляется путем расслоения подкожной клетчатки, тупым путем, над щечной мышцей.

При флегмоне, расположенной под щечной мышцей, разрез слизистой оболочки осуществляется со стороны преддверия полости рта, параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы (выше или ниже его, в зависимости от локализации). Далее тупым путем вскрывается гнойник и дренируется.

Глубокая область лица

После удаления поверхностных мягких тканей около-ушно-жевательной области, резекции скуловой дуги, ветви нижней челюсти с processus coronoideus и пересечении височной мышцы открывается глубокая область лица (Г. К. Корнинг, В. Н. Шевкуненко) или крыло-челюстное пространство (В. Ф. Войно-Ясенецкий), которое Н. И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством, или межчелюстной областью. Костная основа этой области представлена: спереди - бугром верхней челюсти, изнутри крыловидным отростком, снаружи - ветвью нижней челюсти и скуловой дугой, сверху - телом и большим крылом основной кости. По отношению к черепу верхняя стенка соответствует подвисочной ямке. В нее открываются овальное и остистое отверстия, через которые проходят третья ветвь тройничного нерва и средняя оболочечная артерия. Нижняя глазничная щель связывает глубокую область лица с глазницей, а foramen sphenopalatinum c полостью носа. 

Благодаря наличию в этом пространстве жевательных мышц, направление волокон которых взаимно пересекается (медиальная и латеральная крыловидные и височная мышцы), а также межкрыловидной фасции в межчелюстной области Н.И.Пирогов впервые выделил два межмышечных промежутка. Между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы располагается височно-крыловидное пространство (interstitium temporopterygoideum.). Между латеральной и медиальной крыловидными мышцами лежит межкрыловидное пространство (interstitium interpterygoideum). В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение (plexus pterygoideus). Большая часть его лежит в височно-крыловидном промежутке.

 

 

Рис.49. Топография артериальных стволов глубокой области лица (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1 – a.carotis externa; 2 – v.retromandibularis; 3 – a.zigomaticoorbitalis; 4 - a.temporalis superficialis; 5 - a.maxillaris; 6 – a.infraorbitalis; 7 – rami dentales; 8 – a.buccalis; 9 – m.buccinator; 10 – mandibula.

 

Другая часть его расположена на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы (межкрыловидный промежуток). Крыловидное венозное сплетение анастозирует с синусами твердой мозговой оболочки посредством средних оболочечных вен, идущих вместе со средней оболочечной артерией, а также венозных сплетений вокруг второй и третьей ветвей тройничного нерва. Кроме того крыловидное венозное сплетение связано с нижней глазничной веной. Кровь от крыловидного венозного сплетения отекает в зачелюстную вену (vena retromandibularis). При нарушении нормального пассажа крови по зачелюстной вене возможен ретроградный кровоток и распространение инфекции в кавернозный синус по венозным сплетениям вокруг 2 и 3-й ветвей тройничного нерва (круглое и овальное отверстия).

Глубже венозного сплетения премущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные стволы.

 Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) образует здесь три дуги (отдела) и поэтому она видна в обоих промежутках. Верхнечелюстная артерия является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии (вторая – поверхностная височная).  Бифуркация наружной сонной артерии происходит чуть ниже шейки нижней челюсти внутри капсулы околоушной железы. Верхнечелюстная артерия отдает около 15 ветвей, идущих в разных направлениях. Первый отдел ее огибает шейку нижней челюсти и дает ветви: а) средняя оболочечная (a. menigea media) через остистое отверстие проникает в среднюю черепную ямку и кровоснабжает твердую мозговую оболочку; б) нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior) идет вниз, отдает ветвь к челюстно-подъязычной мышце, а затем входит в канал нижней челюсти (canalis mandibulae), кровоснабжает нижнюю челюсть и зубы. Ее конечная ветвь (ramus mentalis) выходит через одноименное отверстие и кровоснабжает подбородок.

 

 

Рис.50. Топография нервных стволов глубокой области лица (из коллекции музея топографической анатомии и оперативной хирургии РязГМУ)

1 - a.maxillaris; 2 –n.buccalis; 3 – n.lingualis; 4 – n.alveolaris inferior; 5 - n.massetericus

 

От второго отдела верхнечелюстной артерии отходят ветви к жевательным и щечной мышцам, верхним коренным зубам (aa. alveolaris superiores posteriores). От третьего отдела верхнечелюстной артерии отходят: а) нижняя глазничная (a. infraorbitalis) через одноименный канал входит в глазницу, далее выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и кровоснабжает нижнее веко, щеку, верхнюю губу, передние зубы (резцы и клык aa. alveolaris superiores anteriores); б) ветви к глотке; в) ветви к полости носа.

Глубже артериальных стволов в эту же область через овальное отверстие выходит третья ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis). В составе ствола нижнечелюстного нерва проходят двигательные и чувствительные волокна. Чуть ниже овального отверстия на медиальной его поверхности расположен ушной ганглий (ganglion oticum), к которому подходят преганглионарные волокна от нижнего слюноотделительного ядра IX пары черепных нервов. Постганглионарные волокна в составе ушновисочного нерва несут секреторную иннервацю к околоушной слюнной железе. Нижнечелюстной нерв дает двигательные ветви к жевательной мускулатуре лица и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: nn. alveolaris inferior, lingualis, buccalis, auriculotemporalis. N. alveolaris inferior проходит в промежутке между обеими крыловидными мышцами и внутреннй поверхностью ветви нижней челюсти, далее попадает в нижнечелюстной канал, где идет вместе с одноименной артерией и веной. Такая топография нижнего луночкового нерва используется для производства мандибулярной анестезии. Вкол иглы проводится чуть выше уровня нижних моляров. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата и сдавлению нижнего луночкового нерва, и как следствие, развивается анестезия половины нижней губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v. alveolaris inferior, то он вызывает отек лица в области нижней губы и половины нижней челюсти. N. lingualis отходит также от нижнечелюстного нерва, идет вниз, рядом с нижним луночковым нервом и подходит к слизистой дна полости рта. К нему присоединяется chorda tympani тонкая ветвь лицевого нерва. В ней проходят от верхнего слюноотделительного ядра парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез (ganglion submandibulare). С horda tympani  несет в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна же самого язычного нерва являются проводниками общих видов чувствительности (осязание, температура, боль).