Сексуальные проблемы пациента в индивидуальной модели режимов: общий обзор

Проблемы сексуального характера или интимных отношений, как правило, не получают должного внимания в ходе терапии (в разных подходах), несмотря на то, что они могут быть очень важны для пациента. В контексте схема-терапии сексуальное поведение и сексуальные проблемы можно увязывать с активацией различных схема-режимов в зависимости от того, какую функцию выполняет указанное поведение или симптом.

Режимы уязвимого ребенка. Очевидно, что сексуальное поведение в последнюю очередь следует связывать с детскими режимами, так как мы ассоциируем секс с функционированием взрослого индивида. Однако проблемное сексуальное поведение вполне может быть связано с режимом уязвимого ребенка. Распространены случаи, когда пациент вступает в сексуальную связь не потому, что испытывает физиологическое влечение к партнеру, а потому что для данного пациента это является единственной стратегией обретения близости. Обычно такие пациенты говорят, что они смиряются с сексуальными контактами для того, чтобы испытать хотя бы некое подобие привязанности, физического тепла и связи с другим человеком. Например, Сьюзан (см. раздел 1.1) утверждает, что встречается со своим любовником не потому, что ей нужен секс с ним, - напротив, половой акт вызывает у нее отвращение - но потому, что эти встречи связаны с позитивными переживаниями, а ее партнер «обходится с ней ласково и даже обнимает ее». Это проявление режима уязвимого ребенка («Делает все для того, чтобы испытать хотя бы подобие физического контакта»). Удовлетворение сексуальных желаний партнера, несмотря на отсутствие влечения к нему или удовольствия от сексуального взаимодействия, может быть частью копингового режима покорной капитуляции.

Гиперкомпенсация. Очень часто проблемное сексуальное поведение связано с копинговыми режимами гиперкомпенсации, например, когда пациенты занимаются соблазнением, чтобы обрести власть и доминирующее положение. Например, Николь(см. раздел 2.3.8) рассказывает о себе: «Я могу соблазнить любого мужчину, а затем избавиться от него, как от ненужной вещи. Когда я их соблазняю, я чувствую себя сильной и властной, хотя они мне совершенно не нужны».

Избегающие копинговые режимы. Если у пациента отсутствуют близкие и сексуальные отношения, важную роль в совладании может играть избегающее поведение. Такие пациенты либо избегают сексуальных отношений, чтобы не испытывать сложных чувств, либо считают интимные связи не заслуживающими внимания, что также является проявлением избегания.

Когда секс выполняет функцию самовозбуждения, можно говорить о присутствии еще одного избегающего режима - режима самостимуляции. В таких случаях пациенты используют сексуальные практики, такие как услуги проституток, потребление порнопродукции, избыточная мастурбация и т.п., чтобы отвлечься от скуки или, наоборот непереносимых чувств. Такие пациенты могут завязывать многочисленные романы, стремясь испытать чувство подъема и волнения невзирая на то, что это может нанести ущерб их значимым отношениям, или бесконечно просматривать порнографические сайты и проводить время на секс-форумах, чтобы отвлечься от фрустрирующих переживаний, даже если такое времяпровождение мешает здоровому функционированию (например, они отвлекаются в рабочее время или тратят больше средств, чем могли бы себе позволить).

Режим карающего родителя. Когда пациенты стремятся наказывать себя при помощи экстремальных сексуальных практик, проблемное сексуальное поведение может быть связано с режимом карающего родителя. Самый распространенный пример представляют собой пациентки, вступающие в сексуальные связи, которые представляются им грязными и отвратительными. «Я грязная и скверная, и не заслуживаю ничего лучшего». В других случаях пациенты могут рассказывать, что постоянно практикуют физически болезненные контакты несмотря на то, что у них может не быть истинных мазохистских склонностей. Они соглашаются на подобные практики, потому что «не заслуживают ничего лучшего», и подолгу обсуждают свой опыт в Интернет-форумах. Основное отличие от «нормальной» мазохисткой акцентуации состоит в том, что люди с мазохистскими предпочтениями испытывают сексуальное возбуждение при применении соответствующих практик. У таких людей мазохистские фантазии, связанные с сексом и влечением, как правило, проявляются в начале пубертата.

Не всякое девиантное сексуальное поведение является патологическим, однако проблемное сексуальное поведение может соотноситься с различными дисфункциональными режимами. Терапевту следует исследовать проблему с осторожностью и одновременно с максимальной прямотой и открытостью.

Необходимо отметить, что пациенты редко говорят о проблемном сексуальном поведении или сексуальных затруднениях на первых сессиях, так как с подобным поведением может быть связано сильное чувство стыда. Кроме того, девиантная сексуальность по-прежнему является табуированной темой, в особенности если речь идет о социально не одобряемых практиках, например проституции или мазохистских свиданиях, назначаемых через Интернет. Однако иногда оказывается невозможным вполне понять ситуацию пациента, не расспросив его о действительном сексуальном поведении и потенциальном потреблении порнопродукции, а также о том, не имеет ли он избыточных сексуальных фантазий. Важно, чтобы терапевт был способен преодолеть табуированность этих тем и обсудить их с пациентом.

Чтобы поддержать пациента во время исследования этих деликатных вопросов, полезно прибегать к приему нормализации: «Вы только что упомянули, что много времени проводите за компьютерными играми и просмотром видео. Часто люди с такими привычками также посещают порнографические сайты и просматривают порнографические материалы. Как правило, они об этом не рассказывают, хотя такое поведение является весьма распространенным. Вы, наверное, знаете, что самое частое число запросов в программе «Гугл» связано со словом «секс». Скажите, вы тоже этим занимаетесь?» или «Вы только что мимоходом упомянули, что иногда знакомитесь с людьми в Интернете. Многие пациенты рассказывали мне, что вскоре они вступали с новыми знакомыми в сексуальные отношения. Иногда люди знакомятся в сети с единственной целью - приобрести нового полового партнера. Относится ли это к отношениям, о которых вы упомянули?»

Прямые вопросы такого рода связаны с необходимостью провести концептуализацию случая во всей полноте. Пациент также получает модель свободного обсуждения табуированных вопросов, которые могут быть связаны для него с большими трудностями и переживаниями. Помимо этого, проблемное сексуальное поведение может быть сопряжено с риском и опасностью. Угрозе может подвергаться не только семейная жизнь пациента или другие значимые отношения, но и собственно его жизнь в связи с заболеваниями, передающимися половым путем, преступностью, сопровождающей проституцию, возможным сексуальным насилием и т.п., поэтому терапевт обязан уделить хотя бы некоторое внимание прояснению этих вопросов.

2.4. Часто задаваемые вопросы

(1) Как терапевт может убедиться в том, что составленная им модель режимов является исчерпывающей?

Вы не можете быть на 100% убеждены в том, что в составленной вами модели режимов нет «пробелов». Важно описать все основные жалобы, все симптомы, имеющие значение, а также странные или проблемные поведенческие паттерны пациента. Необходимо также учесть в модели все проблемы, которые пациент представляет в качестве причины обращения к терапевту. Если пациент упоминает слишком большое число проблем (например, говорит, что переживает невыносимые трудности во всех областях жизни, хотя кажется вполне функциональным, по крайней мере, в отдельных сферах) или безостановочно жалуется по бесчисленному числу поводов, это обстоятельство также следует отметить в модели режимов (например, как проявление режима поиска внимания). Не забывайте включить паттерны проблемного поведения в межличностном взаимодействии, которые обратят на себя ваше внимание в ходе сессии, даже если пациент ничего не говорит об этом или не осознает этого. В интересах соблюдения разумного баланса не стоит перегружать модель деталями - если проблема не носит выраженного дисфункционального характера, ее можно исключить. Как правило, первый черновой вариант составляется на протяжении 1-5 сессий, однако в ходе терапии мы получаем дополнительную информацию, которую необходимо интегрировать в модель.

(2) Возможно ли пропустить важную информацию в начале терапии?

Пациенты часто не рассказывают о табуированных предметах, хотя, разумеется, знание о них важно для понимания специфики пациента и составления модели режимов. Поэтому весьма желательно задавать прямые эмпатические вопросы на эти темы (см. раздел 2.3.10). Исходя из нашего опыта, мы можем утверждать, что умолчанию подвергаются следующие проблемы: ярость, стыд, сексуальность, злоупотребление ПАВ и лекарственными препаратами, нарушения пищевого поведения, потребление порнопродукции (включая Интернет-сайты) и фантазии о собственной грандиозности. Поскольку пациенты не готовы свободно говорить на эти темы, многое остается за пределами внимания терапевта. Разумеется, просмотр порнофильмов необязательно свидетельствует о патологии; информацию об этом обстоятельстве следует включать в модель режимов только в тех случаях, когда у пациента возникают с этим серьезные проблемы, например, когда это вредит его значимым отношениям или ежедневному функционированию.

Пациенты с сильными режимами гиперкомпенсации не испытывают воздействия и не признают режимов уязвимого ребенка. Основная функция режимов гиперкомпенсации как раз и состоит в том, чтобы устранять существование детских режимов из сознания пациента. Пока режим гиперкомпенсации остается сильным, пациент не будет принимать гипотез терапевта о наличии в его модели режима уязвимого ребенка.

(3) Как мы увязываем проблемы и симптомы с режимами?

В самом общем случае связь между симптомами, проблемами или паттернами взаимодействия пациента и конкретным режимом устанавливается на основании аффекта, вызываемого проблемой. Главные вопросы, которые мы задаем: «Что чувствует пациент?» и «Что чувствует терапевт?». Сильные негативные переживания связаны с детскими режимами; внутреннее давление и ненависть к себе ассоциируются с родительскими режимами; отсутствие эмоций или, наоборот, избыток неестественно положительных эмоций свидетельствуют об активации копинговых режимов. Вопрос о чувствах терапевта особенно важен для выявления гиперкомпенсаторных режимов, о которых можно с уверенностью говорить, когда терапевт чувствует попытки контроля и доминирования или угрозу со стороны пациента. Часто терапевт может, опираясь на свои чувства, сделать выводы о существовании режимов, о которых сам пациент может не подозревать.

(4) Когда следует начинать составление модели режимов? Сколько времени требуется на ее завершение?

Схема-терапевты обращают внимание на режимы пациентов, начиная с самой первой сессии. Часто информация, полученная во время первой встречи с пациентом, позволяет набросать предварительный вариант модели. На то, чтобы собрать и скомбинировать все необходимые данные, уходит в среднем около пяти сессий, после чего модель режимов можно обсуждать с пациентом. Следует помнить, что составление модели режимов — это непрекращающийся и динамичный процесс: любую информацию можно добавлять в любое время. Например, изменение характера или выраженности симптомов можно часто интерпретировать как различные проявления одного и того же режима: так, Джейн (см. раздел 2.1.3) на определенном этапе терапии удалось сократить прием препаратов и количество диссоциативных эпизодов, но затем она перешла на жесткую диету, которая в действительности отвечала всем критериям анорексического расстройства; симптомы анорексии выполняли в данном случае ту же функцию, что и прием лекарственных препаратов, - голод снижал интенсивность эмоциональных переживаний и способствовал отстранению. Таким образом, диссоциация и злоупотребление препаратами как проявление режима отстраняющегося защитника частично сменились нарушениями пищевого поведения.

(5) Как именно следует обсуждать модель режимов с пациентом?

Этот вопрос подробно освещается в главе 5.

(6) Какая степень прямоты допускается в вопросах о режимах или связанных с ними проблемах и симптомах? Что касается «стыдных» тем, не следует ли дожидаться готовности пациента говорить о них в ходе терапии?

Вы должны очень прямо задавать вопросы, касающиеся такого рода сведений. Важно прямолинейно спрашивать об злоупотреблении ПАВ или сексуальных отклонениях, так как эти аспекты поведения пациента важны для понимания его модели, но замалчиваются пациентами из чувства стыда. Необходимо как можно раньше объяснить пациенту основные идеи концепции режимов (см. главу 3), подчеркнув важность откровенного разговора о табуированных предметах. Это поможет пациенту обрести понимание сложных теоретических представлений.

Исходя из нашего опыта, мы можем утверждать, что пациенты самостоятельно не обретают готовности говорить на запрещенные темы; напротив, чувство стыда от того, что они так долго скрывали свои тайны, может с течением времени лишь усиливаться.

(7) Какие действия должен предпринимать терапевт, если пациент утверждает, что не испытывает негативных чувств?

Мы исходим из предположения о том, что люди без проблем не приходят в терапию. Даже когда пациенты не проявляют желания говорить о негативных эмоциях в контексте режима уязвимого ребенка во время первых сессий, мы помним, что они обратились за помощью по поводу депрессивной или тревожной симптоматики. Это тот минимум, от которого мы отталкиваемся при построении модели режимов, и мы открыто говорим об этом с пациентом: «Когда я объяснял вам концепцию режима уязвимого ребенка, вы сказали, что не испытываете никаких подобных чувств. Однако вы пришли ко мне с жалобами на социофобию. Можем ли мы поговорить поподробнее о ваших тревогах? Возможно, нам удастся проследить взаимосвязь ваших переживаний с режимом уязвимого ребенка?»

Иногда пациенты и в самом деле не могут ничего рассказать о своих негативных переживаниях - например, нарциссические пациенты, которые приходят к психотерапевту по просьбе других людей, как правило супругов. В таких случаях мы предполагаем, что негативные эмоции скрываются «в недрах нарциссического совладания» и исследуем соответствующие эмоциональные слои пациента. Некоторые пациенты и здесь проявляют сопротивление и говорят только о тех негативных чувствах, которые вызвала у них просьба супруга обратиться за профессиональной помощью. В таких случаях может оказаться целесообразным сначала тщательно проработать Копинговый режим (см. главу 5), дожидаясь того момента, когда пациент сможет соприкоснуться с негативными переживаниями (если к этому времени пациент еще остается в терапии...).

Пример из практики: пациент, отрицающий негативные переживания в начале терапии

Марк, 48-летний заместитель директора школы, обращается за амбулаторной помощью к психотерапевту в связи с тем, что начальник требует его отставки, хотя сам Марк хотел бы продолжать работу. Требование директора о его отставке кажется ему «странным»; помимо этого, у него «нет никаких проблем». Терапевт озадачен агрессивной и доминирующей манерой поведения пациента: высокообразованный специалист говорит о своих коллегах и начальстве в дискредитирующем и обесценивающем тоне, превознося высокое качество своей работы в противовес «глупости» других педагогов. Совершенно очевидно, что на работе пациент чувствует себя очень одиноко, хотя он об этом не говорит («Неужели вы думаете, что я захочу сближаться с этими идиотами?»).

Терапевт интерпретирует подобное поведение пациента как чрезвычайно выраженный Копинговый режим нарциссического самовозвеличения и пробует исследовать другие отношения пациента, с тем чтобы понять, насколько злокачественно этот режим сказывается на сфере его межличностных отношений. Пациент рассказывает, что жена ушла от него два года назад по «странной причине»; кроме того, он порвал со многими друзьями, о большинстве из которых он говорит в уничижительной манере. Во время первых сессий терапевт прямо обсуждает с пациентом его режим гиперкомпенсации, который после некоторых дискуссий получает название «Супермен». Проводятся диалоги между «Суперменом» и другими частями личности пациента, несмотря на первоначальное нежелание последнего выполнять упражнения, связанные с переживанием проблемных эмоций. Однако шаг за шагом, диалоги с применением стульев позволяют проявиться одиночеству и беспомощности пациента в социальных ситуациях. Постепенно возрастает его готовность говорить о своих чувствах.

(8) Существуют ли позитивные режимы?

Модель схема-режимов включает режимы здорового взрослого и счастливого ребенка, ассоциирующиеся с функциональным, приносящим удовольствие и радость поведением и опытом. Однако в силу того, что это открытая и динамичная модель, в нее можно включать и другие позитивные режимы, а также режимы, содержащие полезные ресурсы пациента.

(9) Могут ли копинговые режимы рассматриваться как ресурсные?

Вне всякого сомнения, копинговые режимы могут быть в определенные моменты времени вполне функциональными, так как в прошлом, особенно в детстве пациента, они были его единственной стратегией выживания. У любого здорового индивида в том или ином виде существуют механизмы совладания. Эти вопросы подробно рассматриваются в главе 5, посвященной работе с копинговыми режимами.

(10) Как различать режимы, ассоциирующиеся с гневом?

Выражением гнева сопровождается несколько режимов: режим рассерженного и яростного ребенка, режим угроз и нападения, а также режим раздраженного защитника. Иногда трудно провести различие между этими режимами, например у пациентов, чей режим угроз и нападения обычно «запускается» режимом рассерженного ребенка. Однако можно дифференцировать качественные проявления гнева: мы говорим о режимах рассерженного или яростного ребенка, когда чувства пациента отличаются интенсивностью и воспринимаются как инфантильные, когда пациент не может справиться с гневом или когда гнев проявляется импульсивно.

Напротив, в режиме угроз и нападения пациент использует гнев в рассчитанной манере, чтобы запугать других людей. Указанные различия следует прямо обсуждать с пациентом.

(11) Как отличить режим здорового взрослого от режима отстраняющегося защитника?

Провести это различие часто бывает нелегко, так как пациент может казаться вполне «разумным» в обоих режимах. Полезно в таких случаях установить фокус на потребностях. В режиме здорового взрослого пациент может распознавать и выражать эмоции адекватными способами и действовать соответствующим образом. В режиме отстраняющегося защитника пациенты не различают актуальных эмоций и потребностей и не способны соединиться с ними, даже если внешне они демонстрируют «здоровое» взрослое поведение.

(12) Как отличить режим требовательного родителя от режима перфекциониста-гиперконтролера у пациентов с выраженным перфекционизмом?

Это различие не всегда очевидно, так как в основе обоих режимов лежат завышенные требования. Определяющим фактором является аффект, ассоциирующийся с режимами. Когда пациенты испытывают тревогу и внутреннее давление, а также предъявляют к себе завышенные требования, речь в большинстве случаев идет о режиме требовательного родителя. Если же непрерывная работа и перфекционизм позволяют пациенту дистанцироваться от негативных переживаний или препятствуют активации режимов требовательного/карающего) родителя, заставляющих пациента почувствовать себя скверным и несостоятельным, следует говорить о режиме гиперкомпенсации. Таким образом, режим перфекциониста препятствует активации режима уязвимого ребенка, демонстрируя полную противоположность последнему. Как правило, в таких случаях у терапевта создается впечатление, что пациент участвует в «крысиных бегах»[7]и не может остановиться без риска декомпенсации.

(13) Каким образом концепция схем коррелирует с концепцией схема-режимов? Как отличать проявления схемы от действия схема-режима?

В большинстве случаев схемы соотносятся со схема-режимами вполне очевидным и убедительным образом. Например, эмоции, связанные со схемами домена I, практически всегда ассоциируются с режимами уязвимого ребенка и дисфункциональными родительскими режимами подобно двум сторонам одной медали. Некоторые копинговые режимы пересекаются с определенными схемами, образуя сочетания, например режим покорной капитуляции и схема подчинения или режим самовозвеличения и схема грандиозности. В таких случаях, говоря с пациентом о схема-режимах, можно обсуждать и собственно схемы, если терапевт сочтет это полезным для пациента и встретит отклик с его стороны. Однако терапевт может предпочесть работать исключительно в рамках модели режимов, если это упрощает дело.

(14) Нужны ли нам представления о схемах, если мы работаем в рамках концепции схема-режимов?

Во многих случаях концепция схем оказывается проще, чем концепция схема-режимов. Как правило, определенные состояния и проблемы пациента можно очевидным образом соотнести с режимом, исходя из превалирующего аффекта.

Однако, если опираться исключительно на концепцию схем, можно оказаться в сложном положении, так как одни и те же паттерны поведения могут быть «привязаны» к совершенно разным схемам, либо может быть неясным, насколько определенный паттерн является проявлением схемы (например, схемы подчинения) или способом совладания со схемой (например, совладание со схемой оставленности путем капитуляции).

Иногда, впрочем, дело обстоит с точностью до наоборот, и ситуацию пациента можно с большей точностью описать при помощи концепции схем, чем при помощи концепции схема-режимов. Это относится к пациентам со схемой уязвимости к несчастьям или болезням и схемой слитности с другими, если эти схемы являются для них основными (или единственными). Рассказывая о родительских фигурах, такие пациенты часто говорят о заботливости, бдительности или слитности с другими, что слабо сообразуется с образом карающего или требовательного родителя. Если у них не имеется других эмоциональных проблем, применение концепции модели схема-режимов там, где достаточно концепции схем, лишь усложнит задачу терапевта.