Объяснение концепции схема-режимов пациенту

Индивидуальная модель схема-режимов и основанный на ней план лечения подробно обсуждаются с пациентом на первом этапе терапии, подобно тому, как это происходит в рамках КПТ. Кроме того, терапевт проводит детальный анализ поведения и проблем пациента, которые также открыто обсуждаются с последним.

Пример из практики: обсуждение концепции схема-режимов с Филипом

«Филип, после наших двух сессий я хотела бы обсудить с вами свои мысли о ваших проблемах и о вас лично. В схема-терапии мы исходим из предположения, что все люди состоят из разных частей или,, если хотите, разных слоев. Психологические проблемы возникают из-за конфликта между разными частями личности. Важно помнить об этом, чтобы лучше понять, что с вами происходит. Когда я говорю о разных частях личности, я не хочу сказать, что вы страдаете шизофренией или множественным личностным расстройством. Я имею в виду, что все мы можем вести себя по-разному и переживать совершенно различные чувства в зависимости от ситуации.

Когда пациент испытывает психологические затруднения, одна из частей его личности чувствует себя очень уязвимой и слабой. Многие пациенты говорят о себе, что в такие минуты они становятся маленькими детьми. Мы называем эту часть «внутренним ребенком» или «маленьким Я» человека. Я полагаю, что у вас тоже есть такая часть.

Она заявляет о себе особенно громко, когда вы тревожитесь или эмоционально переноситесь в детство или юность, когда над вами издевались сверстники. Что вы думаете по поводу этой идеи? [Терапевт ждет обратной связи.] Какое имя мы могли бы дать этой части? Может быть, «маленький Филип, охваченный стыдом»? [Терапевт ждет обратной связи.]

Другая ваша часть испытывает сильный гнев, когда вам кажется, что с вами обходятся несправедливо. Вы впадаете в это состояние, даже если со стороны кажется, что ничего особенного не произошло. [Терапевт ждет обратной связи.] Как мы можем назвать эту часть вашей личности? «Разъяренный Филип»? [Терапевт ждет обратной связи.]

Еще одна ваша часть, возможно, сформировалась в детстве, когда вы подвергались нападкам одноклассников. Люди, пережившие насилие или издевательства, обычно имеют внутреннюю часть, которая обесценивает их и относится к ним как к смехотворному ничтожеству. Вы часто говорите мне, что чувствуете себя уродливым, хотя у вас абсолютно нормальная внешность. Что вы думаете по поводу идеи о том, что в вас есть такая критикующая и наказывающая часть?» [Терапевт ждет обратной связи.]

Затем терапевт рисует на листе бумаге или флипчарте модель уязвимого и карающего режимов (см. рис. 2.1) и продолжает:

«Когда вам приходится переживать тяжелейшее эмоциональное напряжение, которое порождают в вас эти части вашей личности, вам нужно поведение, которое помогало бы вам совладать с этими сильными чувствами. Один из видов такого поведения - это подавление эмоций. У меня создалось впечатление, что именно это и происходит с вами, и, если вы помните, я во время первой сессии назвала этот паттерн гиперкомпенсацией. [Терапевт ждет обратной связи.] Готовы ли вы признать, что такая гиперкомпенсация может быть вашей стратегией совладания с болью, которую вы испытываете в родительских и детских режимах? [Терапевт ждет обратной связи.] Как мы назовем эту вашу часть? «Большой начальник»? «Гиперкомпенсатор»? [Терапевт ждет обратной связи.]

Кроме того, вы рассказали мне, что вы склонны разрывать отношения или устраняться из ситуаций, которые заставляют вас испытывать напряжение. Мы назовем это избегающим поведением и добавим в вашу модель режим избегающего защитника. [Терапевт ждет обратной связи.] Конечно, вы состоите не только из проблемных режимов. У вас есть здоровая часть, которая позволяет вам вести нормальную, полноценную жизнь. Давайте назовем это «режимом здорового взрослого».

В большинстве случаев полезно начинать обсуждение модели с режимов уязвимого ребенка, а затем переходить к режимам карающего или требовательного родителя.

Такая последовательность позволяет валидировать негативные эмоции пациента, даже если пациент еще не заявлял о них в ходе терапии. Валидация создает возможность для перехода к следующему шагу - объяснению пациенту того, как действуют копинговые режимы. Этот шаг не всегда комфортен как для пациента, так и для терапевта, поскольку требует прямого разговора о тех частях личности пациента, которые не отличаются ни позитивностью, ни функциональностью. Пациентам гораздо проще принять эти компоненты модели режимов после того, как терапевт основательным образом валидирует их психологические страдания. И наконец, обсуждается режим здорового взрослого, что в свою очередь работает на задачу валидации, так как пациент убеждается в признании терапевтом здоровой части его личности.

Модель схема-режимов подробно обсуждается с пациентом в начале схема-терапии. Сначала вводится понятие режимов уязвимого ребенка и дисфункциональных родительских режимов, затем понятие копинговых режимов и режима здорового взрослого. Если мнения пациента и терапевта не совпадают, следует обсуждать все возникающие вопросы до их полного прояснения.

При обсуждении модели схема-режимов терапевт обязан отмечать и затрагивать все важнейшие режимы пациента. С другой стороны, важно не навязывать модель пациенту, поэтому следует дожидаться честной и открытой обратной связи пациента относительно всех составных частей модели. Более того, когда взгляды терапевта и пациента на проблемы последнего различаются, открытая дискуссия будет способствовать нахождению решения, которое будет удовлетворять обе стороны. Из своего опыта мы знаем, что пациенты с легкостью принимают идею уязвимого ребенка и дисфункциональных родительских режимов, но проявляют сопротивление в признании копинговых режимов. Самое простое решение в таких случаях - обозначить режимы, по которым у вас возникли разногласия, и вернуться к ним в ходе терапии позднее.

Что касается родительских режимов, важно помнить, что в начале терапии пациентам бывает нелегко определить биографические корни этих режимов, в особенности если родители были самыми трудными людьми в их детстве. Это часто связано с соображениями лояльности. Пациенты испытывают чувство вины, если им приходится говорить о родителях как об источниках психологических проблем. Это особенно проблематично, когда один или оба родителя страдали депрессией или занимали позицию жертвы, невербально внушая ребенку чувство вины. Пациенты могут держаться за идею о том, что они сами виноваты в формировании своих проблем, а не их родители, и даже испытывать ответственность за проблемы родителей. В таких случаях важно указать пациенту на то, что дисфункциональные родительские режимы, включенные в его модель, не являются зеркальным отражением реальных людей. Режимы - это всего лишь «интроекта», или внутренние образы родителей, запечатлевшиеся в памяти пациентов в связи с травматическими детскими переживаниями. Иногда бывает полезно объяснить пациентам в начале терапии, что они подвергают себя избыточному давлению или обесценивают себя, не пытаясь разобраться, что в реальности стоит за этими «отпечатками». Обсуждение ответственности родителей за развитие психологических проблем пациента можно провести позднее. И, наконец, важно учитывать то обстоятельство, что так называемые дисфункциональные родительские режимы могли формироваться под влиянием одноклассников, злоупотребляющих своим положением представителей власти или чиновников, либо других людей, а вовсе не родителей пациента.

Относительно копинговых режимов мнения терапевта и пациента могут очень сильно отличаться, в особенности в начале терапии. Когда пациент отвергает интерпретацию определенных поведенческих паттернов как проявление копингового режима, даже если терапевт твердо убежден в правильности своей гипотезы, терапевт должен быть готов прямо и открыто обсуждать обоюдные разногласия и точки зрения.

Разумеется, такая дискуссия не обязательно должна завершаться исчерпывающим решением. Иногда определенные поведенческие паттерны, производящие в контексте терапии впечатление полной дисфункциональности, могут оказаться вполне функциональными в других жизненных ситуациях (например, в профессиональных).

Это особенно относится к пациентам, работающим в областях, связанных с высокой степенью гиперкомпенсации, таких как медицина или бизнес. Возможно, доминантное или агрессивное поведение, которое кажется неуместным в кабинете терапевта, вполне органично на рабочем месте пациента. Такие режимы считаются дисфункциональными, если используются в ситуациях, для которых они не являются адаптивными.

Пример из практики: обсуждение копингового режима с Филипом

Вы говорите, что вам вполне понятны мои объяснения относительно детских и родительских режимов. Однако вы не готовы признать, что у вашей личности есть нарциссическая и гиперкомпенсирующая часть. Что вы думаете по поводу ваших паттернов доминантного поведения в межличностном взаимодействии, которые сразу привлекли мое внимание? [Филип продолжает настаивать, что эти паттерны представляются ему совершенно нормальными. Если бы он не пытался доминировать, никто не обращал бы на него внимания.]

Филип, то, что вы говорите, очень интересно и не противоречит моей интерпретации. Я тоже полагаю, что гиперкомпенсация - вполне эффективный способ привлечения внимания. Кроме того, я думаю, что именно по этой причине вам было важно сформировать такой паттерн поведения в прошлом. Но я хотела бы подробнее объяснить вам, почему я думаю, что это гиперкомпенсаторный паттерн, несмотря на то, что он бывает функциональным: прежде всего, мне очень трудно поддерживать с вами беседу, когда вы разговариваете в такой манере. Я чувствую, что вы меня контролируете и не допускаете мысли о том, что у меня может быть возможность выражать свое мнение. Вы понимаете, что я имею в виду? Приходилось ли вам слышать о себе от других людей, что вы ведете себя слишком властно и стремитесь их контролировать? [Филип подтверждает слова терапевта. Его бывшая жена часто обвиняла его в высокомерии и властности; однако он тут же заявляет, что у него тоже есть обвинения в ее адрес.]

Филип, я не сомневаюсь в том, что ваш брак был очень сложным и что у вас обоих были вопросы друг к другу. Я не хочу сказать, что именно режим гиперкомпенсации создает вам проблемы в отношениях с окружающими. Тем не менее, я нахожу интересным то обстоятельство, что многие люди говорили вам о вашем властном поведении в отношениях с ними. Как вы можете это объяснить? [Филип отвечает, что у него нет никакого объяснения.]

Филип, я думаю, что вы не до конца понимаете, что именно люди имеют в виду, описывая ваше поведение. Хотели бы вы подробно обсудить это в ходе терапии? Я могла бы предоставить вам видеозапись нашей сессии. Мы посмотрим ее вместе, и тогда я смогу объяснить вам более понятным языком, что именно меня поражает в вашем поведении. Иногда нам бывает трудно взглянуть на себя другими глазами, но, возможно, если вы посмотрите на себя со стороны, вам будет проще понять, что имеют в виду окружающие. Что вы об этом думаете?

Когда пациент отвергает первый вариант модели схема-режимов, речь не всегда идет об оборонительной позиции. При разработке чернового варианта модели терапевт выдвигает множество гипотез относительно взаимосвязи актуальных проблем пациента и его симптомов, с одной стороны, и фактами его биографии, с другой стороны. Терапевт должен без колебаний делиться своими предположениями с пациентом, но следует помнить, что некоторые из них могут быть ошибочными.

Поэтому необходимо обсуждать с пациентом более или менее окончательную модель режимов. По своему опыту мы знаем, что психотерапевты часто делают ошибочные умозаключения, например о близких взаимоотношениях пациента. Так, терапевт может обратить особое внимание на то, что пациент часто вступает в любовную связь с партнерами много старше или много младше себя. Однако если эти отношения складывались благополучно и пациенту было в них комфортно, они не представляют особой важности для модели режимов. Следовательно, при разработке модели терапевту необходимо постоянно получать обратную связь от пациента, с тем чтобы избежать неправильных интерпретаций.

Важность обратной связи и восприятия пациентом модели трудно переоценить.

Пациентам приходится в ходе терапии очень плотно работать с моделями своих режимов, поэтому мы стремимся к тому, чтобы они обрели понимание того, что каждый режим означает лично для них. Как в любом объяснительном подходе, чем более эмоционально пациент идентифицирует себя с моделью режимов, тем выше эффективность схема-терапии. Поэтому мы просим пациентов описать каждый режим так, как они его видят и понимают, и объяснить причины его формирования.

Например, мы очень приветствуем рассказы пациентов об опыте критики и наказаний в детстве после того, как терапевт вводит понятие режима карающего родителя. Такая информация не должна оставаться без внимания терапевта и должна быть обязательно включена в модель, например в виде примечаний к предполагаемым режимам.

Подробное обсуждение режимов и их биографических причин помогает прояснить информацию, которая может быть использована в более поздних интервенциях, таких как диалоги с помощью стульев или упражнения на воображение (рескриптинг).

Планирование лечения на основе модели режимов

После обсуждения модели режимов и достижения согласия с пациентом по ее содержанию следует рассказать ему об основных аспектах метода лечения, основанного на концепции схема-режимов. Прежде всего, следует подчеркнуть, что основная цель терапии - успокоить «раненого ребенка» и придать ему сил, помочь «яростному ребенку» выражать гнев более приемлемым способом и ограничить действие наказывающих родительских режимов в ходе терапии, с тем чтобы уменьшить их присутствие и в повседневной жизни пациента. Дисфункциональные копинговые режимы должны в ходе терапии стать более гибкими. В целом терапия направлена на то, чтобы пациент обрел большую гибкость в сфере личных выборов и межличностных отношений, иными словами, освоил режим «здорового взрослого».

Необходимо кратко описать интервенции, связанные с достижением перечисленных целей терапии.

Первая беседа о модели режимов и соответствующем плане лечения - также удобный момент для размышления о функциональности режимов и содержащегося в них потенциала подкрепления. Пациенты с выраженными режимами избалованного или недисциплинированного ребенка, чье поведение компенсируется родителями или партнерами, неохотно работают с этими режимами и не хотят брать на себя ответственность за свою жизнь или за отсрочку удовольствия. Это может быть связано с высоким уровнем стресса и, вследствие этого, отсутствием подкрепления. Такие вопросы следует обсудить с пациентом как можно раньше, хотя зачастую они остаются не проясненными в начале терапии и актуализируются после нескольких сессий, когда пациенты не проявляют мотивации к изменению дисфункциональных режимов, так как это связано с потерей положительного подкрепления. Если такая ситуация становится очевидной, терапевт должен без промедления и колебаний поговорить о ней с пациентом.

3.2. Часто задаваемые вопросы

(1) Возможно ли представить пациенту полную модель режимов после небольшого числа терапевтических сессий?

Судя по нашему опыту, вполне возможно познакомить пациента с первым вариантом модели режимов после ограниченного числа сессий, например трех-пяти. Разумеется, этот вариант может не содержать всех значимых деталей. Однако если вы сосредоточитесь на исследовании и объяснении режимов, вам со всей вероятностью удастся выделить важнейшие из них и описать их основные проявления и факты биографии, лежащие в основе их формирования.

(2) Описываемая модель носит несколько «суггестивный» характер - не кажется ли вам, что мы навязываем пациентам нечто, что не имеет к ним никакого отношения?

В действительности процесс концептуализации и обсуждения модели с пациентом строго структурирован, и терапевт активно разъясняет последнему связь между режимами и психологическими затруднениями. Следовательно, очень важно обсуждать с пациентом мельчайшие детали терапии и всякий раз получать от него обратную связь. Не имеет смысла представлять пациенту модель его схема-режимов, предварительно не введя его в курс дела.

(3) Что следует предпринимать, если в начале терапии режим гиперкомпесации настолько стен, что пациент практически отказывается обсуждать модель режимов - например, если речь идет о выраженных нарциссических ши контролирующих режимах?

С такой проблемой мы сталкиваемся у пациентов-жалобщиков (режим раздраженного защитника или поиска внимания), у пациентов с сильной нарциссической акцентуацией, склонных обесценивать терапевта при обсуждении модели режимов, или у пациентов - истериков с выраженным режимом поиска внимания. Иногда при обсуждении модели важно проявить настойчивость (см. пример из практики, приведенный выше). Вопрос о том, получал ли когда-либо пациент аналогичную обратную связь от других людей (много жалуется, ведет себя как нарцисс, ведет себя неестественно и преувеличенно) помогает сфокусировать его внимание на модели режимов; индивиды с крайними проявлениями режима гиперкомпенсации или режима раздраженного, жалующегося защитника, как правило, неоднократно сталкивались с подобной критикой в своей адрес задолго до прихода в терапию. Такой вопрос повышает значимость мнения терапевта. Полезным также оказывается отражать поведение пациента в ходе небольшой ролевой игры, в особенности когда речь идет о копинговых режимах, связанных с сильными проявлениями гнева и агрессии. Однако иногда пациенты буквально «застревают» в копинговых режимах и отказываются признавать их существование. В таких случаях первоочередной задачей терапии становится работа именно с этими режимами, а обсуждение модели режимов в целом следует отложить до того времени, когда пациент будет способен на рефлексию и изменив позиции восприятия. Этот подход подробно обсуждается в главе 5.

ЧАСТЬ II

ЛЕЧЕНИЕ

Общие задачи

Первым шагом лечения является обсуждение с пациентом модели режимов, в которой обобщаются его основные проблемы, симптомы и паттерны взаимодействия.

Модель должна быть убедительной и приемлемой как для пациента, так и для терапевта. В ходе последующей терапии каждый режим увязывается с конкретными целями лечения (см. рис. 4.1). Подбор элементов лечения, применение различных терапевтических техник, а также баланс между интервенциями, направленными на лечение конкретных симптомов, и интервенциями, направленными на коррекцию личностного расстройства, зависят от индивидуального случая.