Внутреннее акушерское исследование (влагалищное исследование).

Внутреннее акушерское исследование (влагалищное исследование) выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. С целью осмотра стенок влагалища производят осмотр с помощью зеркал. Определяют цианоз влагалища, обусловленный беременностью. Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки (см. рис. 6). У рожавших – форма продольной щели (см. рис. 6 Б), у нерожавших – точечная (см. рис. 6 А).

 

               

Рис.6. Форма наружного зева шейки матки нерожавшей (А) и рожавшей (Б) женщины.

 

При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.           

В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Признаки беременности.

Определение сроков беременности.

Определение срока родов.

Общее понятие о пренатальном скрининге.

 

Ранняя диагностика беременности, определения ее срока важны в практическом акушерстве для адекватного обследования и ведения беременности и родов.

 

Признаки беременности.

Таблица 2.

                                      Признаки беременности.

Сомнительные	Вероятные	Достоверные
- Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.) - Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.). - Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. - Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. - Учащение мочеиспускания. - Увеличение объема живота. - Ощущение нагрубания молочных желез.	- Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста. - Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных). - Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. - Изменение величины, формы и консистенции матки. - Положительный результат ХГЧ.	- Определение плодного яйца при УЗИ. - Определение сердцебиения плода. - Пальпирующиеся части плода. - Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

     Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:

- Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

- Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления  

(см.рис.7.а). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации.

- Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. (см.рис. 7.б). Однако это утолщение определяется не всегда.

- Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает (см.рис. 7.в).

- Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

- Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь обретает мягкую консистенцию.

 Рис. 7.