Курс химиотерапии начинается одновременно с приемом ATRA:

• если к моменту начала лечения ATRA число лейкоцитов в периферической крови составляет 5 • 10⁹/л и более;

• если к 5-му дню лечения ATRA число лейкоцитов - 6 • 10⁹/л и более, или к 10-му дню -10 • 10⁹/л, или к 15-му дню -15 • 10⁹/л;

• если ежедневно число лейкоцитов удваивается;

• если диагноз ОПЛ сомнителен (необходимо подтверждение с помощью цитогенетического исследования). В случае, когда диагноз ОПЛ не подтверждается, терапия ATRA прекращается.

Если начинается химиотерапия, терапия ATRA не прерывается. ATRA принимается ежедневно до достижения полной ремиссии (обычно 30 да, но не более 90). Пункция костного мозга осуществляется на 15, 22 и 30-й дни после окончания курса “7+3”. Когда по данным пунктата, выполненного на 15-й день монотерапии ATRA, констатируется полная ремиссия при нормальных показателях периферической крови, препарат может быть отменен и сразу начинается следующий курс “7+3”. Если бластоз в костном мозге менее 5 %, но сохраняется панцитопения в периферической крови, прием препарата продолжается до нормализации анализа крови (или до 30-го дня). Ежедневно выполняется анализ крови с определением лейкоцитарной формулы для объективизации динамики созревания властных промиелоцитов (появление в формуле периферической крови большого процента миелоцитов, юных, палочкоядерных форм).

Консолидация - см. протокол ОМЛ-М-97/98 (2 курса “7+3”).

Поддерживающая терапия - см. протокол ОМЛ-М-97/98.

Сразу после констатации полной ремиссии проводятся три курса ПХТ “7+3” в тех же дозах, что и при индукции. Интервал между курсами консолидации составляет 28-30 дн. Стернальные пункции проводятся после каждого консолидационного курса и 1 раз в 2 мес при ротации.

Протокол ОЛЛ-М-98 (см. табл. 14) проводится следующим группам пациентов: с впервые выявленным острым лимфобластным лейкозом li-bз всех лимфоидных иммунофенотипических вариантов, впервые выявленным острым недифференцированным лейкозом и лейкемизированными лимфомами высокой степени злокачественности.

Индукция. Рассчитанный на 22 дн индукционный курс включает в себя однократное введение циклофосфана или циклофосфамида в 1-й день, введение даунорубицина в первые 3 дн, 4 еженедельных однократных введения винкристина, 6 введений L-аспарагиназы и прием преднизолона с 1-го по 21-й день. Перед каждым введением L-аспарагиназы рекомендуется определение уровня амилазы крови. Кроме того, необходимо обязательноеподдержание уровня фибриногена не менее 1 г/л с помощью свежезамороженной плазмы или криопреципитата.

Ранняя интенсификация включает два одномесячных следующих друг за другом (возможен интервал при наличии затяжной постцитостатической цитопении) одинаковых курса с использованием циклофосфана или циклофосфамида, цитарабина, 6-меркаптопурина и L-аспарагиназы. Несмотря на кажущуюся “мягкость”, курсы обладают способностью вызывать достаточно глубокую цитопению и рекомендованы к проведению в стационарных условиях.

Для проведения курса ранней интенсификации допустимо наличие в миелограмме не более 25 % лимфобластов после курса индукции. Обязательным для всех пациентов является достижение полной ремиссии по миелограмме, выполненной между первым и вторым курсом ранней интенсификации.

Профилактика нейролейкемии начинается при индукции в виде двух введений метотрексата в 1-й и 15-й дни ПХТ индукции, продолжается при ранней интенсификации в виде однократного введения метотрексата в 1-й день каждого из двух четырехнедельных курсов и заканчивается двенадцатинедельным курсом, состоящим из краниального облучения в суммарной дозе 24 Гр, пяти еженедельных однократных доз метотрексата интратекально с параллельным ежедневным приемом 6-меркаптопурина с 1-го по 70-й день и еженедельного однократного приема метотрексата перорально (5 доз по 20 мг/м² с 6-й по 10-ю нед).

Курс поздней интенсификации длительностью 8 нед состоит из комбинации адриамицина, винкристина и дексаметазона в 1-й месяц и комбинации циклофосфана, 6-тиогуанина и цитарабина во 2-й месяц. Курсы также способны вызывать значительную цитопению.

Далее следует длительная поддерживающая терапия с ежедневным приемом 6-меркаптопурина, еженедельным однократным приемом метотрексата и пульсовым сочетанием винкристина с преднизолоном в 1-й день каждого месяца таким образом, чтобы общая длительность терапии составила 24 мес. Если у пациента в период костномозговой ремиссии наступает изолированный ЦНС-рецидив, он должен купироваться интратекальной химиотерапией на фоне продолжения системной ПХТ по протоколу.

Интервалы между курсами. Интервал между окончанием индукции и началом ранней интенсификации, между первым и вторым курсом ранней интенсификации, ранней интенсификацией и профилактикой нейролейкемии и так далее устанавливается строго индивидуально для каждого больного в зависимости от восстановления показателей гемопоэза по периферической крови и миелограмме.

Использование всех вышеперечисленных протоколов ПХТ требует обязательного проведения профилактики осложнений, основными моментами которой являются: гидратационная терапия (до 2-3 л/м² в сутки - физиологический раствор, глюкоза, неорондекс, реополиглюкин, рондферрин) в сочетании с диуретиками (фуросемид); селективная пероральная деконтаминация ЖКТ (нистатин, гросептол, ципрофлоксацин, цефалексин, дифлкжан); профилактика ДВС-синдрома (гепарин, этамзилат натрия, овомин); парентеральная антибиотикопрофилактика (пенициллин, ампициллин, оксациллин) и адекватная непрерывная заместительная терапия эритроцитарной массой, тромбоконцентратом и свежезамороженной плазмой.