Осмотр больных с патологией кроветворной системы. Оценка походки. Изменение окраски кожи и слизистых. Геморрагические симптомы. Особенности осмотра детей с патологией кс

Осмотр больных с патологией кроветворной системы. Оценка походки. Изменение окраски кожи и слизистых. Геморрагические симптомы. Особенности осмотра детей с патологией КС

Осмотр определяет общее состояние больного и состояние его сознания. Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях многих з-б КС: при прогрессирующих анемиях, миелоидной аплазии, лейкозах.

1.Осмотр кожи и слизист оболочек проводят при рассеянном дневном свете. Окраска: анемия-бледность кожи и видимых слизистых оболочек, при разных видах анемии их оттенок различный: 1)ювенильном хлорозе -«алебастровую бледность», 2) В12-дефицитной анемии кожа желтоватая, восковидная 3)гемолитических анемиях желтушностъ выражена. Бледность кожи м-б обусловлена анатомическими особенностями кожи (глубокое залегание сосудов), спазмом периферических сосудов (коллапс,гломерулонефрит) и др.факторов. Доказательный признак анемизации-бледность слизистых оболочек; легче всего определить побледнение конъюнктивы верхнего и нижнего век. При хрон лейкозах кожа-землисто-серый оттенок. Для эритремии характерен «полнокровный» вишнево-красный цвет кожи, особенно выраженный на лице, шее и кистях рук. При геморрагических диатезах на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния в виде пятен различн величины и формы- от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура); наиболее крупные кровоизлияния носят название кровоподтеков. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, по мере превращения Hb в местах кровоизлияний в биливердин, билирубин и другие различным образом окрашенные продукты его окисления, цвет высыпаний меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый, пока постепенно они не исчезнут. В отличие от высыпаний воспал-го происхождения и телеангиэктазий геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают.

2.Состояние трофики кожных покровов. При железодефицитных анемиях- сухость кожи, иногда ее шелушение. Волосы становятся ломкими, секутся.

3.Осмотре полости рта. При В12-дефицитной анемии -резкая атрофия сосочков языка, поверхность его становится очень гладкой, «лаковой» (гунтеровский глоссит); быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) нередко обнаруж-ся у больных железодефицитной анемией. При острых лейкозах-язвенно-некротическая ангина и стоматит.

4.Лимфоузлы. При некоторых видах лейкозов- регионарные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, реже -в других местах, обусловленные значительным увеличением соответствующих лимфатических узлов, что подтверждается пальпацией.

5.Селезенка Выбухание в левой половине живота-увеличении селезенки (например, при хроническом миелолейкозе), что подтверждается пальпацией.

У детей то же самое!

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КС. Диагностическое значение изменении в ОАК: изменение формы и величины эритроцитов, ускорение СОЭ, значение кол-ва и качества лейкоцитов в периферич крови коагулограмме. Понятие о пункции костного мозга, лимфатич узлов, трепанобиопсии.

1.Морфологическое исследование крови

Анализ включает изучение количественного и качественного состава ФЭК: определение числа Э и Hb, определение Л и соотношение отдельных форм среди них, определение Т.

Подсчет лейкоцитов. Нормальное содержание лейкоцитов 4,3 • 109-11,3 •109/л, или 4300-11 300 в 1 мкл крови. Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках.Для различения клеток крови (определения лейкоцитарной формулы)-дифференциальная окраска (Романовскому—Гимзе).Сдвиги -диагностическое значение. Увеличение числа лейкоцитов-лейкоцитоз-активизации лейкопоэза, уменьшение их числа-лейкопения-угнетения кроветворных органов, их истощения, повышенного распада лейкоцитов под действием антилейкоцитарных антител и т. д.

Нейтрофилы. Возрастает-инфекциях, интоксикациях и распаде тканей.

Нейтропоэз: ув общего числа нейтрофилов,появление в ней незрелых форм: сдвига влево, Ум числа нейтрофилов — абсолютная нейтропения — возникает при

угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микроорганизмов (возб-ли брюшного тифа, бруцеллеза и др.) и вирусов, ионизирующей радиации, ряда лекарств

Лимфоциты. Ув –лимфоцитоз:в период выздоровления от острых инфек з/б, инфек мононуклеозе, инфек лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе.Ум- лимфопения: лучевая болезни, системных поражениях лимфатического аппарата: лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Эозинофилы. Ув-эозинофилия-аллергических процессах (сывороточная болезнь, бронхиальная астма), глистных инвазиях, зудящих дерматозах. Ум-эозинопения:

 сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях.

Базофилы при сенсибилизации орг-ма-ув, при повторном введении аллергена резко ум.

Моноциты. Ув-моноцитоз: иммунных процессов, при хрон з/б (хрониосепсис, туберкулез, малярия, висцеральный лейшманиоз, сифилис) и при инфекционном мононуклеозе. Ум-Моноцитопения:тяжелых септических, гипертоксических формах

брюшного тифа и других инфек.

Морфологическая оценка эритроцитов: величину, форму, окраску и клеточные вкл.

Нормальные Э: круглой формы, диаметр их 6—8 мкм,

Изменение размеров: э разной величины- анизоцитоз, малые э- микроцитоз (железодефицитных анемий), макроцитоз (расстройстве гемопоэтической функции печени возникает), мегалоциты-крупные ≥12 мкм

овальные гиперхромные э (В12-дефицитная анемия); изменение их формы: пойкилоцитоз- появл э овальной, грушевидной формы и др; цветовой показатель: ЦП<0,85- гапохромные, ЦП >1- гиперхромны- дефиците вит В12;

Тромбоциты. Число их в норме 180,0— 320,0 • 109/л. Ум-тромбоцитопении — отмечается склонность к кровоточивости. Критической цифрой, при которой наступает геморрагия, считают 30,0*109/л. Ув: тромбоцитоз:после кровотечений, при полицитемии, злокачественных новообразованиях.

Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов редко служит самостоятельным диагностическим симптомом, но позволяет судить об активности процесса. Особое значение СОЭ придают в этом смысле при туберкулезе, ревматизме, коллагенозах. СОЭ не всегда меняется параллельно другим показателям активности. Так, она запаздывает по сравнению с лейкоцитозом и повышением температуры тела при аппендиците или инфаркте миокарда и нормализуется медленнее их. 

1)агломерация — соединение Э в группы, которые вследствие большей

силы тяжести оседают быстрее. При: восп процессов, инфекциях, злокачественных опухолях, коллагенозах, амилоидозе, распаде тканей

2) отсутствие ускорения оседания эритроцитов в начальном периоде болезни (вирусный гепатит, брюшной тиф) или замедление его (сердечная недостаточность).

Подсчет СОЭ по Панченкову: Норма для муж 2—10 мм/ч, для жен- 2—15 мм/ч.

Пункция кроветворных органов: Т.к.морф состав крови не всегда отражает изменения, происходящие в кров-х органах, применяют стернальную пункцию

(М.И. Аринкин,1928 г), технический простой и малотравматичный.

Иглой Кассирского (короткая толстостенная игла с мандреном и щитком, предохраняющим от слишком глубокого проникновения иглы), после анестезии производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне 2-3 межреберья, затем, поставив щиток на расст 5 мм от пов-ти кожи, прокалывают наружную пластину грудины. Рука ощущает провал иглы.Вынув мандрен, к игле присоединяют сухой 10-20-гр шприц и насасывают в него прим 0,5-1 мл костного мозга, который выливают на часовое стекло.В случае приготовления мазков: фильтровальной бумагой или легким наклоном часового стекла отделяют кровь и, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раздавливанием и размазыванием их приготав мазки. Окрашивают по Романовскому-Гимзе в них подсч не менее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму (см. Приложения).

Пунктат костного мозга может выявить нарушение созревания клеток- Ув числа молодых форм или преобладание 1-х недифференцированных элементов; нарушение соотношений между клетками красного и белого ряда, изменение общего

количества клеток, появление патологических форм и т.д.

  Трепанобиопсия дает более точные сведения о составе костного мозга. Спец иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик ее с костномозговой тканью, из которого делают гистологич препараты.В них

сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточный состав и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.

Пункция лимфатических узлов,дающяя возможность определить хар-р изменений их клеточного состава и уточнить диагноз ряда системных зб лимфатического  аппарата: лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза, обнаружить метастазы опухолей и др.Пункцию производят без анестезии простой инъекционной иглой, надетой на 10-гр шприц,из полученного пунктата делают мазки. Такова же техника пункцииселезенки: ее производят при задержке дыхания на высоте вдоха во избежание травмы селезенки при дыхательных движениях.  

 

Пальпация

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у жен отведя левую мол железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к пов-ти груд клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умерен силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца

А)Расположение: в 5межреберье, на 1-1,5 см кнутри от лев срединно-ключичной линии. При увел ЛЖ ВТ смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в 6и7 межреберья. При расширении ПЖ толчок может также сместиться влево, т.к. ЛЖ оттесняется расширенным ПЖв левую сторону. При врожденной аномалии положения сердца - расположении его справа (декстрокардия)ВТ смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение.При наличии выпота или газа в правой плевральной полости ВТ соответственно смещается влево; плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соед ткани оттягивают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда ВТ исчезает.

Б)ширину (или площадь),площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца; в норме она равна 1-2 см. Если ширина ВТ≥2 см, он называется разлитым, если ≤- ограниченным. Ширина ВТ может ув при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средостения и др. Ум ширины ВТ наблюдается при ожирении или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

В) Высота -величина амплитуды колебания грудн стенки в области верхушки сердца, виды: высокий,низкий ВТ. Как правило, при ув высоты возрастает и его ширина, и наоборот. Кроме того, высота ВТзависит от силы сокращения сердца. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота ВТвозрастает.

Г) Сила измеряется давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом- от силы сокращения ЛЖ. Усиленный ВТ наблюдается при гипертрофии ЛЖ, причем при концентрической гипертрофии сила ВТможет возрастать и без ув его ширины.

Д) Резистентность, представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы ЛЖ значительно ув при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном ВТ. Для гипертрофии ЛЖ характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный ВТ. При резкой гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола (куполообразный толчок).

 

Аускультация как метод. Методика аускультации сердца. Истинная проекция клапанов на грудную клетку. Порядок выслушивания сердца. Тоны сердца, мех-м их возникновения. Св-ва тонов сердца:громкость и тембр. Особенности у детей.

Происхождение:во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые наз-ся сердечными тонами. В норме при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: I тон -систолический, и II тон -диастолический.

I тон, компонентов: 1) клапанный компонент, т. е. колебания створок предс-желудочковых клапанов в фазе изометрического сокращения.На частоту колебаний предсердно-желудочковых клапанов влияет скорость сокращения желудочков:чем быстрее они сокращаются тем быстрее растет внутрижелудочковое давление и звучнееI тон.2) мышечный - возникает также в период изометрического напряжения, одновременно с клапанным, и обусловлен колебаниями миокарда желудочков;3) сосудистый- связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания;4) предсердный, в его происхождении играют роль колебания, связанные с сокращением предсердий. С этого компонента и начинается I тон, поскольку систола предсердий предшествует систоле желудочков. В норме колебания, обусловленные систолой предсердий, сливаются со звуковыми колебаниями, вызванными систолой желудочков, и воспринимаются как один тон.

Итон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола (клапанный компонент), и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент).

Оба тона можно выслушать над всей областью сердца, но звучность их будет изменяться в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I, или II тона

Места проекции клапанов

1.Проекция митрального клапана: слева от грудины в обл-ти прикр-ния III ребра, 

2.Трехстворчатого клапана: на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. 

3. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, 4.Клапан аорты:посреди грудины на уровне хрящей III ребер.  

Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

Точки наилучщего выслушивания:

1) для митрального клапана- область верхушечного толчка  

2) для трехстворчатого клапана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины (область ПЖ);  

3) для клапана легочного ствола совпадает с его истинной проекцией, во 2межреберье слева от грудины;

4) клапан аорты во 2 межреберье справа от грудины

5) аортальный -слева от грудины в месте прикр-ния III-IV ребер (т.Боткина - Эрба).

Правила аускультации сердца. Спомощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физ нагрузки (н/р, после повторных приседаний). Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана: на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражения клапана аорты: в верт положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении лежа на правом боку. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глуб вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Характеристика нормальных тонов сердца. I тон: возникает во время систолы после длинной диастолической паузы,лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее-в точке выслушивания трехстворчатого клапана,по характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. 2тон: образуется во время диастолы после короткой паузы, выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола, менее продолжительный и более высокий. III тон: обусловлен колебаниями, появл-ся при быстром пассивном наполнении жел-в кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12-0,15 с от начала II тона. IV тон: появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Осмотр больного с сердечной патологией: сознание, положение в постели, телосложение, окраска кожных покровов. Отеки. Анасарка. Диагнос-ое значение. Осмотр области сердца и крупных периферических сосудов. Особ у детей

Положение больного. С одышкой- в постели с высоким изголовьем, при тяжелой степени одышки- вынужденное положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ), снижаетсяОЦК, в результате уменьшается застой в малом круге кровообращения, опускается диафрагма, а при наличии асцита ум давление на нее «водяночной» жидкости. Выпотной перикардит-сидят,согнувшись вперед. При расширении сердца они чаще лежат на прав боку.

Окраска кожных покровов и слизистых обол Ц ианоз-синюшное окрашивание кожи. Нарушении кровообращения-акроцианоз. Распр характер- центральный цианоз, причина-кислородное голодание. Окраска кожи - диагност значение: митральный стеноз-фиолетово-красные щеки, слегка синюшные губы, кончик носа и кон-ти; аортальные пороки-кожа и слиз оболочки бледные; сужения устья легочного ствола или тромбоза легочной артерии- бледный цианоз,тяжелой недос-ти кровообращения -желтушное окрашивание склер и кожи; септический эндокардит- кофе с молоком.

Отеки. Если больной ходит: в области лодыжек, на тыльной стороне стопы, голенях. Если больной находится на постельном режиме, отеки располагаются на крестце, в поясн области. Отечная жидкость в полостях- плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), в перикарде (гидроперикард). Распр отеки -анасаркой. Кожа бледная, гладкая и напряженная. При долго сохр-ся отеках она становится жесткой, малоэластичной и приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза Э из капилляров.

Следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы

в виде барабанных палочек бывают у больных с подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца.

Лабораторная диаг-ка при патологии органов мочевыделения: ОАМ, метод Нечипоренко, Каковского-аддиса, проба Зимницкого. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина. Инструментальные иссл-ия при патологии органов мочевыделения: экскреторная урографии, КТ, УЗИ, ангиография. Особ-ти у детей.

Исследование мочи: измерении его количества, определении физических

Свойств, исследовании хим состава и микроскопического изучения мочевого осадка.

Обычно исследованию подвергают утреннюю мочу, собранную в сухую чистую посуду. Исследование мочи начинают с изучения ее физических свойств.

1)Количество: суточный диурез 800—1500 мл, отношение дневного диуреза к ночному 3: 1 или 4:1. Суточный диурез менее 500 мл и более 2000 мл считается патологич.

2)Цвет: от соломенно-желтого до янтарно-желтого; патологических примеси н/р билирубина (насыщенно-желтый или коричневатый, зеленовато-бурый цвет),Э в большом количестве (вид «мясных помоев»), уробилина (красновато-бурая), и присутствием ЛВ: аспирин и пирамидон придают моче розово-красный цвет, метиленовый синий - сине-зеленый цвет, ревень -зеленовато-желтый.

3)Прозрачность помутнение ее м.б. вызвано наличием солей, клеточных элементов, слизи, жиров, бактерий.

4)Запах: нерезкий спец запах.При разложении мочи бактериями вне или внутри мочевого пузыря появляется аммиачный запах. При наличии в моче кетоновых тел своеобразный фруктовый запах, который напоминает запах гниющих яблок.

5 Относительная плотность мочи. от 1,001 до 1,040. Измеряют относительную плотность мочи урометром (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050), опустив его в цилиндр, заполненный мочой.

6)Реакция мочи  опред, применяя индикаторные бумажки (обычно имеющие интервал значений рН 5,0—9,0). Среднее значение рН мочи здоровых людей при обычном   смешанном рационе около 6,0

Проба Каковского — Аддиса. Для количественного определения форменных элементов в осадке мочи используют метод, известный как проба Каковского—Аддиса.Мочу собирают в течение суток или 10 ч, тщательно перемешивают, измеряют и для получения осадка берут количество мочи, выделенное за 12 мин, т. е. 1/50 всего полученного объема. Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку, центрифугируют при скорости

2000 об/мин в течение 5 мин. Отсосав пипеткой надосадочную жидкость, оставляют 0,6 мл осадка, размешивают его и заполняют счетную камеру для крови. Считают отдельно лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Полученное число клеток в 1 мкл мочи умножают на 60 000, что составляет количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки. Число Каковского—Аддиса в норме составляет: эритроцитов до 1 000 000, лейкоцитов до 2 000 000, цилиндров до 20 000 за сутки.

Проба Нечипоренко. В последнее время широко применяют метод подсчета количества э, л и цилиндров в 1 мл мочи.Основным преимуществом его является то, что для исследования берут среднюю порцию мочи, исключая тем самым попадание гноя из половых органов, а недостатком — то, что не учитывают диурез. Нормой считается содержание в 1 мл мочи 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов и до 20 гиалиновых цилиндров.

Проба Зимницкого. Основное преимущество этого метода заключается в том, что функциональное исследование почек производится в условиях обычного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (8 порций). По окончании пробы в каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количество мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность — от 1,005 до 1,028. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблюдается фиксированное снижение

относительной плотности мочи (плотность 1,009—1,010). Полиурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточности почек.

Узи. Методы узи точен, безвреден и может проводиться без всякого вреда для здоровья больного. При гипоплазии почки-уменьшение размеров. Также можно достаточно точно установить диагноз подковообразной почки.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, форму, контуры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, выявить кисты, опухоли, конкременты почек. В урологической практике УЗИ применяют так же для диагностики изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы.

Определить расстройство кровоснабжения почек вследствие нарушения кровотока в почечной артерии (стеноз, атеросклеротическая бляшка) позволяет почечная ангиография (нефроангиография) — рентгенологический метод исследования с введением контрастного вещества (диодраста, кардиотраста) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.

Компьютерную томографию как значительно более дорогостоящее исследование и к

тому же связанное с радиационным облучением больного используют в наиболее сложных для диагностики случаях, в основном обусловленных (предположительно) опухолевым поражением. Это исследование позволяет установить незначительные органические поражения почек; очень хорошо   выявляются конкременты почечных лоханок, мочеточников

 

Расспрос больных с патологией мочевыделения. Основные жалобы: боль, дизурические расстройства. Кровотечение и патологические выделения из половых путей. Диагностическое значение. Сбор анамнеза у больных с заболеванием мочевыделительной системы. Особенности у детей.

Жалобы. Боли в пояснице, наруш мочеотделения, отеки, гол боли, головокружение. М/б нарушение зрения, боли в области сердца, одышка, «-» аппетита, тошнота, рвота, пов t тела. Некот з/б почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, ПКБ и др.) могут долго протекать без почечной или общей клинич симптоматики. Установить: 1)Локализацию болей. Боли почечного происхождения-в области поясницы, поражении мочеточников по их ходу,поражение моч пузыря - над лобком. Приступ ПКБ (почечной колики)-иррадиация болей вниз, в область промежности. 2)Характер боли:боль возникает при растяжении почечной капсулы/лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы- остр гломерулонефрит,абсцессе околопочечной клетчатки, серд декомпенсация («застойная почка»), хрон пиелонефрит, хрон гломерулонефрит. Резкие, остро возникшие односторонние боли в области поясницы - инфаркт почки.Они продол-ся несколько часов или дней, а затем постепенно стихают. Довольно сильные боли могут наблюдаться также при о пиелонефрите в тех случаях, когда вследствие восп отека мочеточнка затрудняется отток мочи из почечной лоханки и возникает ее растяжение. Приступы чрезвычайно резких болей в поясн области или ниже по ходу моч-ка (почечная колика). Частой причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем или его переги (при подвижной почке). 3) диурезом +(больной в течение сут выделяет мочи≥, чем выпивает жидкости) и - (обратное соотношение).

Дизурии: 1)ув сут кол-ва мочи (≥ 2 л) – полиурии: при обильном питье жидкости, в период схождения серд или почеч отеков, после приема мочегонных средств, сахарного диабета, несахарном диабете вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретического гормона, выделяемого задней долей гипофиза.

Стойкая полиурия с выделением мочи низкой отн плотности (гипостенурия) обычно является симптомом стойкого серьезного почеч зб: хрон нефрита, хронического пиелонефрита, почечного артериосклероза и т. д.

 Полиурия в этих случаях свидетельствует о далеко зашедшей болезни с развитием почечной недостаточности и снижением реабсорбции в почечных канальцах.2)Ум- олигурии: при нахождении в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте, поносе, в период декомпенсации у больных с СС з/б. Почечная олигурия: о гломерулонефрита, о дистрофии почек при отравлении сулемой и т. д.3) Прекращение выделения мочи- анурии. Причина: секреторная анурия, при тяжелой форме острого гломерулонефрита, нефронекрозе (отравление нефротоксичными ядами), переливании несовместимой крови, а также при некоторых общих з/б и состояниях: тяжелой форме серд недостаточности, шоке, массивной кровопотере.4)задержку мочи -ишурию, когда больной не в состоянии

опорожнить мочевой пузырь: при сдавливании или поврежденииСМ, в бессозн состоянии; 5)учащенное мочеис- поллакиурия -признаком цистита. 6)за ночь отделяется мочи больше, чем днем-никтурия.

Анамнез наст з/ предшест инфек (ангина, скарлатина, отит, острый ринофарингит). Выяснить наличие в прошлом з/б почек и мочевыв путей (острый гломерулонефрит, пиелит, цистит) или симптомов (дизурические явления, выделение кровавой мочи, отеки,АГ, приступы болей в животе или поясничной области), поскольку они могут иметь связь с почечной патологией. В ряде случаев конкретные указания на бытовые или произв интоксикации, ошибочный или сознательный прием некоторых ядовитых в-в (сулемы, препаратов висмута, серебра, сульфаниламидов в больших дозах, соединений фосфора,переливание иногруппной крови,что иногда встречалось в прошлые годы) позволяют установить причину и время возникновения тяжелых поражений почек (нефронекроз).Ряд антибиотиков,фенацетин,барбитураты, камфора и другие ЛС могут вызвать изменения в почках аллергич характера. Нужно расспросить о хар-ре течения з/б: постепенное (артериосклероз почек, хрон диф гломерулонефрит, амилоидоз почек), рецидивирующее с обострениями (хрон пиелонефрит, хрон диф гломерулонефрит). Необходимо также попытаться выяснить причины возникновения обострений, их частоту, клин проявления, характер проводившегося лечения и его эффективность, причины, заставившие больного

вновь обратиться к врачу.

Анамнез жизни. Следует выяснить факторы, которые могли послужить причиной развития данного зб или отразиться на его дальн течении.Н/р: частые переохл, простуды (проживание или работа в сыром холодном помещении, сквозняки, работа на улице, острое охл организма перед зб). Причиной пиелонефрита м.б. распр инфекции на мочевую систему при зб половых органов.Необходимо выяснить наличие или отсутствие в прошлом туберкулеза легких и других органов-это поможет установить туберкулезную природу болезни почек. Следует установить, не страдает ли больной какими-либо другими зб, которые могут вызывать поражения почек (коллагенозы, сахарный диабет, некоторые болезни крови и др.). Различные хрон гнойные зб(остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь)- причиной развития амилоидоза почек. Работа,связанная с ходьбой, ездой, поднятием значительных тяжестей и т. д., может отразиться на течении почечнокаменной болезни и способствовать возникновению приступов почечной колики.Некоторые аномалии почек, почечнокаменная болезнь, амилоидоз м.б. наследст происхождения. Необходимо также очень тщательно записать в историю болезни данные о перенесенных в прошлом операциях на почках и мочевыводящих путях.

При опросе женщин важно иметь в виду, что беременность может вызывать обострене

ряда хрон зб почек и служить причиной возникновения так называемой нефропатии беременных (токсикоз беременных во второй половине беременности).

 

42. Мочевой синдром (бессимптомные нарушения состава мочи) включает в широком понимании все количественные и качественные изменения мочи, в более узком — изменения осадка мочи: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия. Функциональная протеинурия наблюдается чаще в возрасте до 20-30 лет. Концентрация белка мочи при функциональных протеинуриях не бывает обычно массивной. При транзиторных — выделение белка не превышает 1 -2 г/сутки. Застойной протеинурии свойственно уменьшение количества мочи с высокой плотностью при наличии белка 1 -2 г/л, иногда и выше (до 10 г/сут). Нарушение гемодинамики (ишемическая протеинурия) развивается в результате изменения электрического заряда молекул альбумина, адсорбированного на порах мембраны, и сопровождается альбуминурией. Микроальбуминурия — это выделение с мочой за сутки от 30 до 300 мг белка, отмечается при нарушении фильтрации альбумина в клубочках и является критерием ранней нефропатии при диабете. Гематурия (эритроцитурия) — это присутствие эритроцитов в моче. Гематурия является симптомом патологического состояния организма. Не всегда гематурия свидетельствует о патологии в почках и мочевыводящих путях. По методу Нечипоренко в норме в 1 мл мочи выявляется до 1000 эритроцитов. По визуальному признаку гематурию подразделяют на макро- и микро­гематурию. Видимые на глаз изм окраски мочи свидет о выделении с мочой крови и называются макрогематурией. Макрогематурия появл при содержании крови около 1 мл в 1 мл мочи. Микрогематурия характериз наличием эритроцитов в моче,но без изм ее цвета. Микрогематурию можно выявить только с помощью микроскопа или тест-полоски. Неизмененные эритроциты в моче чаще встречаются при урологических заболеваниях:хроническом пиелонефрите,мочекаменной болезни,туберкулезе почек,хронической почечной недостаточности (при относит плотн мочи 1,015-1,017)Измененные эритроциты в моче обнаруживаются при:гломерулонефритах,застойной почке (при относит плотн мочи 1,020-1,027) Пререналь гематурия возникает, при забол, сопровожд геморрагич синдромом, всл нарушения проницаемости стенки капилляров или сист гемостаза. Преренальная гематурия чаще наблюдается в виде микрогематурии. Гематурия реналь генеза обусловл пораж сосудов клубочков почки. Док-вом гломерулярного генеза гематурии может служить наличие эритроцитарных цилиндров и морфологич изм эритроцитов.