Клиническая картина «немого легкого» характерна для астматического статуса:

а) I стадии;

б) II стадии;

в) III стадии.

9. К диагностическим критериям БА относятся:

а) дыхательный дискомфорт, проявляющийся приступами экспираторной одышки и/или другими симптомами (удушье, приступообразный кашель, дистантные хрипы);

б) наследственная предрасположенность к БА и другим аллергическим заболеваниям, особенно по материнской линии;

в) наличие у пациента внелегочных аллергических заболеваний;

г) эозинофилия крови и/или мокроты;

д) все вышеперечисленное.

10. При проведении бронходилатационного теста для астмы характерен прирост ОФВ1 по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика:

а) на 10 %;

б) 12 % и более;

в) 15 % и более;

г) 200 мл и более.

11. Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия являются препаратами:

а) неотложной помощи;

б) базисной терапии бронхиальной астмы.

 

 

12. К препаратам, контролирующим течение БА, не относятся:

а) ингаляционные и системные ГКС;

б) теофиллин короткого действия;

в) ингаляционные β₂-агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС;

г) антитела к иммуноглобулину Е;

д) антилейкотриеновые препараты.

13. Ступенчатая терапия БА включает:

а) 5 ступеней терапии;

б) 4 ступени терапии;

в) 3 ступени терапии.

Комплексом мер по предупреждению формирования БА у сенсибилизированных лиц является:

а) первичная профилактика;

б) вторичная профилактика;

в) третичная профилактика.

15. При адекватном лечении астмы прогноз для жизни у большинства пациентов:

а) благоприятный;

б) неблагоприятный.

 

Ответы

1 — а; 2 — д; 3 — а; 4 — в; 5 — б; 6 — а, б; 7 — б; 8 — б; 9 — д; 10 — б, г; 11 — а; 12 — б; 13 — а; 14 — б; 15 — а.

Ситуационные задачи

Задача 1

Пациент Д., 19 лет, обратился к врачу с жалобами на постоянную заложенность носа, чихание, периодический дыхательный дискомфорт, ощущение посвистывания в грудной клетке, возникающие по ночам или около 5–6 ч утра, редко — днем. В течение 3 лет страдает аллергическим ринитом, обследовался у аллерголога, была выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, назначенное лечение не принимал. Курит в течение 3 лет по 1 пачке сигарет в день. Приступы дыхательного дискомфорта и свистящего дыхания появились 3 мес. назад, возникают 2 раза в неделю и проходят самостоятельно, физические нагрузки переносит хорошо. У младшего брата атопический дерматит. Объективное исследование: дыхание через нос затруднено, единичные сухие хрипы при форсированном выдохе. По данным спирографии показатели ОФВ₁ составили 72 % от должного до ингаляции сальбутамола и 87 % через 15 мин после ингаляции сальбутамола.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие факторы риска развития заболевания имеются у пациента?

3. Охарактеризуйте течение заболевания.

4. Какие изменения возможны в клиническом анализе крови и общем анализе мокроты пациента?

5. Ваша тактика ведения пациента?

 

Задача 2

Пациентка И., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья в течение дня и ночью (до 7 раз в сутки), кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку в покое. Болеет около года. Приступы одышки с затруднением выдоха беспокоили 1–2 раза в неделю, чаще ночью, проходили спонтанно. Ухудшение состояния отмечает последнюю неделю. Заметила, что заложенность носа, приступы удушья чаще возникают дома при контакте с кошкой, которая проживает в квартире в течение года. Амбулаторное лечение таблетками эуфиллина и отхаркивающими средствами эффекта не дало. Мать пациентки страдает бронхиальной астмой. При осмотре: состояние средней тяжести, диффузный цианоз кожных
покровов, экспираторная одышка при разговоре. Пациентка находится в положении сидя с упором на верхние конечности, возбуждена, заметно участие в акте дыхания мыщц грудной клетки, дыхание слышно на расстоянии, свистящее (дистантные хрипы). Частота дыхания 28/мин, пульс 110 уд./мин. При аускультации легких выявлены свистящие хрипы по всем легочным полям. ПСВ после ингаляции сальбутамола — 65 %,
SatO₂ — 92 %.

1. Какие признаки бронхиальной обструкции имеются у пациентки?

2. Что указывает на аллергическую природу заболевания?

3. Какое угрожающее жизни состояние может развиться у пациентки?

4. Ваш диагноз?

5. Каким было течение заболевания до обострения.

6. Ваша врачебная тактика?

 

Решение задачи 1

1. Следует думать о бронхиальной астме.

2. Наличие аллергического ринита и отягощенного семейного анамнеза по атопии (атопический дерматит у младшего брата), курение.

3. Легкое персистирующее течение, частично контролируемая БА.

4. Эозинофилия в клиническом анализе крови; эозинофилия, наличие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко–Лейдена в общем анализе мокроты.

5. Проведение элиминационных мероприятий; исключение курения; назначение базисной терапии астмы: ИГКС в низких дозах либо антилейкотриеновый препарат, который является препаратом выбора у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, плюс препарат неотложной помощи (ступень 2); проведение аллергенспецифической иммунотерапии; информирование пациента и обучение его навыкам самоконтроля и самонаблюдения; посещение занятий в астма-школе.

 

Решение задачи 2

1. Приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, экспираторная одышка, вынужденное положение пациентки, участие в акте дыхания мыщц грудной клетки, дистантные свистящие хрипы при аускультации легких, снижение ПСВ.

2. Появление симптомов дома при контакте с кошкой, наличие наследственной предрасположенности (бронхиальная астма у матери).

3. Астматический статус.

4. Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая; обострение средней степени тяжести. ДН_II.

5. Легкое персистирующее течение, частично контролируемая БА.

6. Госпитализация в пульмонологическое или аллергологическое отделение, назначение β₂-адреномиметиков через небулайзер с интервалом 20 мин трижды в течение 1-го ч, системных ГКС, оксигенотерапии. При наличии положительной динамики через час продолжить ингаляции
β₂-адреномиметиков через 1–4 ч в режиме «по требованию». Если через час эффект неполный (ПОС = 50–70 %) или отсутствует (ПОС < 50 %), сохраняются симптомы обострения, то необходимо продолжить ингаляции β₂-адреномиметиков каждый час, добавить ингаляции ипратропия бромида или беродуала, увеличить дозу системных ГКС и вводить их каждые 2–6 ч, при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин. После купирования обострения астмы пациентке следует рекомендовать препарат неотложной помощи плюс ИГКС в низких дозах либо антилейкотриеновый препарат в качестве базисной терапии (ступень 2), проведение аллергообследования и элиминационных мероприятий, наблюдение аллерголога, обучение в астма-школе.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Внутренние болезни: учеб. для мед. вузов / под ред. А. И. Мартынова [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. Т. 2. С. 328–355.

2. Пропедевтика внутренних болезней: учеб. / под ред. В. Х. Василенко,
А. В. Гребенева. 3-е изд. М.: Медицина, 1989. С. 134–137.

Дополнительная

1. Аллергология и иммунология: нац. рук. / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 415–436.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) / под ред. А. Г. Чучалина. Пересмотр 2006. М.: Атмосфера, 2007. 104 с.

3. Пульмонология: нац. рук. / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 375–404; 896–902.

4. Рабсон, А. Основы медицинской иммунологии / А. Рабсон, А. Ройт, П. Делвз. М.: Мир, 2006. С. 212–233.

5. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / под ред. А. Г. Чучалина. М.: [б.и.], 2005. 51 с.

6. Справочник по пульмонологии / под ред. А. Г. Чучалина, М. М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 96–120.

7. Старшов, А. М. Спирография для профессионалов / А. М. Старшов,
И. В. Смирнов. М.: Медицина, 2003. 77 с.

8. Федосеев, Г. Б. Бронхиальная астма / Г. Б. Федосеев // Аллергология: в 2 т. / под ред. Г. Б. Федосеева. СПб.: Нордмед-Издат, 2001. Т. 2. Частная аллергология.
С. 64–144.

9. An official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: asthma control and exacerbations / H. K. Reddel [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. № 180. Р. 59–99.

10. Global strategy for asthma management and prevention (GINA) [Electronic resourse] / Updated 2010. Mode of access: http://www.ginasthma.org. 119 p.

 

Приложение 1

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОЗДАНИЮ ГИПОАЛЛЕРГЕННОГО БЫТА

 

Максимально разгрузите жилое помещение от лишних вещей, накапливающих пыль: ковров, портьер, мягкой мебели и т. д. Занавески должны быть хлопчатобумажными или льняными, стирайте их часто в горячей воде. Лучше используйте жалюзи.

Делайте ежедневно влажную уборку пола и других гладких поверхностей; пользуйтесь моющим пылесосом.

Пользуйтесь мебелью, которую можно вытирать. Мебель, обитую тканью, пылесосьте не менее 2 раз в неделю, в том числе ручки, спинки и подлокотники.

Используйте для матрасов, одеял и подушек специальные противоаллергические защитные чехлы. Синтетические подушки, матрасы и одеяла не обеспечивают достаточной защиты от контакта с клещами домашней пыли. Они исключают воздействие эпидермальных аллергенов: пера, шерсти. Синтетические постельные принадлежности и постельное белье стирайте еженедельно при температуре 60 ºС.

Не держите в доме животных и птиц. Помните, что не бывает неаллергенных животных. Аллергенность животных не зависит от длины их шерсти.

Тщательно проветривайте квартиру, следите за свежестью воздуха ночью. Пользуйтесь воздухоочистительными приборами.

Избегайте переувлажнения воздуха, используйте кондиционер.

Храните книги, одежду, белье в закрытых шкафах.

Не держите комнатные растения, т. к. в цветочных горшках размножаются плесневые грибы.

Следите, чтобы в доме не было отсыревающих пятен на потолках, стенах. Скопление влаги способствует росту плесневых грибов.

Приложение 2

ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА

Основными принципами диетотерапии являются:

1. Ограничение или полное исключение из питания продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью (яйца, рыба, икра, мед, шоколад, кофе, какао, орехи, а также ягоды, фрукты и овощи, имеющие оранжевую и красную окраску: земляника, клубника, малина, персики, абрикосы, цитрусовые, морковь, помидоры).

2. Полное устранение причинно-значимых пищевых аллергенов.

3. Обеспечение физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии за счет адекватной замены исключенных продуктов.

4. Постепенное расширение рациона путем введения ранее исключенных продуктов с учетом их индивидуальной переносимости.

5. Строгое соблюдение правил кулинарной обработки продуктов (пища готовится на пару или отваривается, пюрируется; картофель и крупы предварительно вымачиваются в холодной воде в течение 12–18 ч; мясо дважды вываривается).

Запрещаются продукты и блюда, оказывающие раздражающее действие на органы пищеварения: бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, пряности, субпродукты, а также продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы) — мармелад, зефир, пастила, пирожные, торты, фруктовые воды, сиропы и др.

Категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки.

Ограничивают муку, хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия; цельное молоко, творог, сметану, сливки, сливочное масло; сахар — до ¹/₂ возрастной нормы; соль — до 2–3 г/сут.

К продуктам, рекомендуемым для включения в гипоаллергенную диету, принадлежат ягоды и фрукты светлой окраски: яблоки (антоновские, белый налив, ранет, «Симиренко»), светлые сорта смородины, желтая черешня, крыжовник, груши, бананы и др.; овощи зеленой и белой окраски: белокочанная, цветная и брюссельская капуста, кабачки, патиссоны, репа, картофель, брюква, огурцы; кисломолочные продукты (кефир, биолакт, простокваша, ацидофилин, мацони и др.); крупы (рисовая, гречневая, овсяная, перловая); мясо (говядина, нежирные сорта баранины, кролик, индейка); масла растительные (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое) и топленое сливочное; хлеб (пшеничный второго сорта); сахара (фруктоза, ксилит).

 

Приложение 3

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ РЕЖИМ ЭЛИМИНАЦИИ
ПРИ ПОЛЛИНОЗЕ

Ограничивайте выход на улицу в солнечную ветреную погоду.

Выходя на прогулку, защищайте глаза плотно прилегающими очками, а после возвращения с улицы — смените одежду, примите душ, прополощите рот, промойте глаза.

Избегайте выездов на природу, если в данное время там имеется высокая концентрация пыльцевых аллергенов.

Контролируйте концентрацию пыльцы в помещении (закрывайте окна и двери, используйте кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы).

Проводите проветривание в ночное время, когда концентрация пыльцы в атмосфере минимальная.

Завешивайте окна и двери влажными простынями или четырехслойной марлей.

Ежедневно проводите влажную уборку.

Комнатные растения (герань, примула), садовые и полевые цветы (сирень, жасмин, роза, ландыш, фиалка и др.) могут вызывать обострения болезни из-за общих аллергенов с пыльцой деревьев, луговых трав и сорняков.

Лучшим местом летнего отдыха являются берега водоемов.

В рационе питания, особенно в весенне-летний период, ограничить облигатные пищевые аллергены, а также продукты растительного происхождения, имеющие общие аллергены с пыльцой аллергенных растений.

Противопоказан мед (в нем содержится около 10 % пыльцы), прополис.

Не используйте в лечении сопутствующих заболеваний фитопрепараты.

Рекомендован выезд в другие климатические зоны в период цветения причинно-значимых растений в своей климатической зоне.

Планируя очередной отпуск, необходимо узнать сроки цветения причинно-значимых растений в районе выбранного курорта.

Приложение 4

Возможные варианты непереносимости родственных
растительных антигенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов
при аллергии к пыльце растений

 

Этиологический фактор (пыльца)