Лечение астматического статуса

Проводится в ОРИТ и включает:

1) постоянные ингаляции увлажненного кислорода;

2) ингаляции 1–2 мг фенотерола, или 5–10 мг сальбутамола, или
2–4 мл раствора беродуала через небулайзер, повторять через 1–4 ч в половинной дозе;

3) ингаляции ипратропия бромида через небулайзер по 0,5 мг каждые 4–6 ч (возможно каждые 2–4 ч);

4) системные ГКС — преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон каждые 6 ч парентерально. При аспириновой БА препаратами выбора считаются дексаметазон и триамцинолон;

5) раствор будесонида (пульмикорта) через небулайзер с кислородом;

6) при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 ч возможно капельное внутривенное введение аминофиллина (эуфиллин) до 720 мг/сут, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации препарата в крови;

7) муколитики (по показаниям и с осторожностью);

8) инфузионная терапия;

9) коррекция КОС;

10) магния сульфат;

11) антибиотики применяют только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III поколения).

При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии решают вопрос о проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания для ИВЛ:

1) остановка дыхания;

2) остановка сердца;

3) фатальные аритмии;

4) нарушение сознания (сопор, кома);

5) нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт. ст., ЧСС < 50/мин или > 160 уд./мин);

6) общее утомление, истощение пациента;

7) утомление дыхательных мышц;

8) угнетение дыхания;

9) рефрактерная гипоксемия (р_aО₂ ≤ 60 мм рт. ст. при FiO₂ > 60 %);

10) прогрессирующая гиперкапния;

11) прогрессирующий ацидоз (pH < 7,15).

После купирования приступов удушья необходимо продолжить лечение системными ГКС в течение 7–14 дней, назначить ингаляционные ГКС или удвоить их дозу, если они были назначены ранее.

Большую роль играют информированность пациента и обучение его навыкам самоконтроля и самонаблюдения. Пациенты должны уметь:

1) правильно пользоваться пикфлоуметром;

2) вести дневник с регистрацией ПСВ и знать свою индивидуальную норму;

3) правильно пользоваться ингалятором;

4) распознавать и купировать первые симптомы обострения БА.

Для пациента составляется письменный план лечения. После выписки из стационара ему следует через 1–4 недели посетить врача поликлиники для возможной коррекции назначенной терапии.

В межприступном периоде лечение проводят в соответствии со ступенчатым подходом, основанном на уровне контроля над БА. Согласно GINA 2006, выделяют 5 ступеней терапии, направленной на достижение контроля над БА.

Ступень 1. Препарат неотложной помощи по потребности. Предназначена только для пациентов, чье состояние соответствует определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 и выше).

Ступень 2. Препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. В качестве начальной поддерживающей терапии на ступени 2 рекомендуют ИГКС в низких дозах (табл. 3). Альтернативными средствами поддерживающей терапии считают антилейкотриеновые препараты, которыеявляются препаратами выбора у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, а также применяются у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса). Теофиллин замедленного высвобождения и кромоны не рекомендуют как препараты выбора на ступени 2.

Ступень 3. Препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 рекомендуют назначать ИГКС в низких дозах с ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия в разных ингаляторах или в виде фиксированной
комбинации (например, Серетид (флутиказон + сальметерол) или Симбикорт (будесонид + формотерол)). Увеличение дозы ИГКС показано пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3 мес. такого лечения. Второй вариант терапии — введение ИГКС в средних или высоких дозах (табл. 3). В качестве альтернативы возможна комбинация ИГКС в низких дозах с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замедленного действия (последняя комбинация менее эффективна).

Ступень 4. Препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Предпочтительным подходом на этой ступени считают комбинацию ИГКС в средних или высоких дозах с ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия. Возможно добавление антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного действия. В связи с повышенным риском побочных действийи сравнительно небольшим увеличением эффекта высокие дозы ИГКС в сочетании с ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия рекомендуют в качестве пробного лечения на 3–6 мес. только в случае отсутствия эффекта от назначения средних доз в сочетании с β₂-адрено-миметиками длительного действия и/или третьим препаратом для контроля течения заболевания (антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замедленного действия).

Ступень 5. Препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения препаратов для контроля течения заболевания. Лечение на ступени 5 предполагает добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии. В связи с высоким риском развития побочных эффектов это лечение показано только пациентам с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. При недостаточной эффективности комбинированной терапии, включающей высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС, у пациентов с аллергической БА дополнительно можно использовать антитела к иммуноглобулину Е (анти- IgE) (Ксолар).

Таблица 3