Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых

Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
Будесонид *	200–400	> 400–800	> 800–1600
Циклесонид *	80–160	> 160–320	> 320–1280
Флунизолид	500–1000	> 1000–2000	> 2000
Флутиказон	100–250	> 250–500	> 500–1000
Мометазона фуроат *	200–400	> 400–800	> 800–1200
Триамцинолона ацетонид	400–1000	> 1000–2000	> 2000

* Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой бронхиальной астмой.

 

В зависимости от текущего уровня контроля над БА каждому пациенту назначается лечение, соответствующее одной из пяти «ступеней терапии». У пациентов с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение обычно начинают со ступени 2. Если симптомы указывают на отсутствие контроля над БА, лечение начинают со ступени 3. У пациентов, ранее получавших поддерживающую терапию и имевших контролируемую БА до обострения заболевания, объем поддерживающей терапии сохраняется. В процессе лечения проводится непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии на основе изменения уровня контроля над БА. Если текущее лечение не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. Если контроль над БА поддерживается в течение 3 мес. и более, возможно ступенчатое уменьшение объема поддерживающей терапии. При монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах следует снижать дозу препарата на 50 % с трехмесячными интервалами. Если контроль над БА был достигнут на фоне
монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов. Если контроль над БА был достигнут на фоне лечения комбинацией ИГКС и β₂-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со
снижения дозы ИГКС на 50 % при продолжении терапии β₂-агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение лечения β₂-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии или отмена β₂-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированного лечения монотерапией ИГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение года.

Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля над заболеванием и выявления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и получения максимальной безопасности. Обычно пациенты посещают врача через
1–3 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес.

Помимо медикаментозной терапии в лечении атопической БА существенное место занимает аллергенспецифическая иммунотерапия.

Немедикаментозные методы лечения БА:

1. Физическая культура и спорт. Для пациентов с БА наиболее полезными являются упражнения, развивающие силу, выносливость и гибкость. Рекомендуются аэробика, дозированная ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, в том числе и подводное, езда на велосипеде, упражнения на гибкость, дыхательная гимнастика. Разрешены прогулки на лыжах и санках, но при этом следует защищать рот от холодного воздуха. Футбол, волейбол, бадминтон, водное поло, теннис при астме разрешаются только с учетом индивидуальной переносимости.

2. Массаж грудной клетки по классической методике (курс 10–12 сеансов).

3. Рефлексотерапия (акупунктура, электро-, лазеро- и магнитопунктура).

4. Психотерапия (аутогенная тренировка, рациональная психотерапия и гипносуггестивные воздействия).

5. Физиотерапия (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты).

6. Санаторно-курортное лечение.

Наилучшие климатические условия для пациентов с БА — области на высоте 900–1000 м над уровнем моря с мягким теплым сухим климатом без резких перемен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности. Лечение в условиях Республиканской больницы спелеолечения г. Солигорска оказывает многофакторное благотворное влияние на пациентов с БА: обеспечение постоянства параметров микроклимата; мощное элиминационное воздействие безаллергенной среды; мягкое муколитическое действие ионов Na, K и Cl.

 

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика — комплекс мер по предупреждению развития сенсибилизации у здоровых лиц. Особенно актуальна первичная профилактика у лиц, имеющих наследственную предрасположенность к атопии и относящихся к группе риска по развитию аллергических заболеваний. Первичная профилактика включает борьбу с активным и пассивным курением, гипоаллергизацию среды, наблюдение за беременными и рожденными ими детьми, грудное вскармливание, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью, закаливание ребенка и т. д.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение формирования БА у сенсибилизированных лиц. В эту группу входят пациенты с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по БА в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и специфических IgE к аэроаллергенам. Вторичная профилактика включает создание гипоаллергенного быта, исключение курения, воздействия негативных профессиональных факторов, соблюдение гипоаллергенной диеты, лечение внелегочных аллергических поражений, рациональный двигательный режим.

Третичная профилактика предполагает правильное лечение БА и сопутствующих заболеваний с целью улучшения качества жизни пациентов и предупреждения прогрессирования уже развившегося заболевания и включает элиминационные мероприятия; профориентацию; своевременное лечение инфекций, нейроэндокринных нарушений, патологии органов пищеварения (в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и сердечно-сосудистой системы; профилактику респираторных заболеваний, проведение вакцинации против гриппа и бактериальных респираторных инфекций; ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки; отказ от приема β-адреноблокаторов и ЛС, способных вызвать бронхо-спазм; при аспириновой БА отказ от приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также соблюдение специфической диеты; проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами и т. д.

Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами для пациентов и занятиями в астма-школе, где пациент получает необходимые знания о БА, признаках обострения заболевания, принципах лечения астмы, проходит обучение навыкам самоконтроля и самонаблюдения.

 

ПРОГНОЗ

При правильно и своевременно начатом лечении прогноз для жизни у подавляющего большинства пациентов благоприятный. У пациентов с тяжелым течением астмы — относительно благоприятный. Трудовой прогноз индивидуален и определяется как тяжестью течения болезни, так и характером трудовой деятельности пациента.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

 

До того как приступить к изучению темы занятия, следует повторить материал по анатомии и физиологии легких и бронхов, отработать практические навыки по осмотру и пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких.

На основании знаний об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях бронхиальной астмы, а также используя классификацию заболевания, необходимо сформулировать и обосновать клинический диагноз, составить план обследования пациента и выработать тактику лечения. Далее следует наметить схемы базисной терапии и профилактики астмы, определить прогноз заболевания. В процессе самостоятельной отработки практических навыков по теме занятия следует освоить специфику сбора анамнеза; определение пиковой объемной скорости выдоха с помощью пикфлоуметра; уметь интерпретировать результаты спирографии, включая бронходилатационный тест; оказывать неотложную помощь при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе; овладеть принципами ступенчатой терапии астмы.

Для самоконтроля усвоения темы занятия рекомендуется ответить на тестовые вопросы и решить ситуационные задачи. Закрепить полученные знания поможет самостоятельная работа с пациентами клиники.

Тесты

1. В возрасте до 14 лет БА чаще встречается:

а) среди мальчиков;        б) среди девочек.

2. В основе обструкции дыхательных путей при БА лежит:

а) острый бронхоспазм;

б) отек стенки бронха;

в) образование «слизистых пробок»;

г) склероз и ремоделирование стенки бронхов;

д) все вышеперечисленное.

3. Согласно МКБ–10 выделяют следующие формы БА:

а) неаллергическая;

б) инфекционнозависимая;

в) гормонозависимая.

4. В триаду симптомов, характерную для аспириновой БА, не входит:

а) бронхиальная астма;

б) полипозный риносинусит;

в) эозинофилия в клиническом анализе крови;

г) непереносимость нестероидных противовоспалительных средств.

5. При астме физического усилия бронхоспазм обычно развивается:

а) во время физической нагрузки;

б) через 5–10 мин после прекращения физической нагрузки;

в) через 40–60 мин после прекращения физической нагрузки.

6. Различают следующие формы астматического статуса:

а) анафилактическая;

б) метаболическая;

в) смешанная.

7. Для метаболической формы астматического статуса характерно:

а) стремительное развитие;

б) постепенное развитие.