Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, в клинической картине которых имеет место бронхообструктивный синдром, проявляющийся приступами удушья, экспираторной одышкой, приступообразным кашлем (описано более 100 заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом и отличающихся по этиологии, патогенезу и лечению).

Заболевания, протекающие с бронхообструктивным синдромом (патогенетические варианты синдрома):

1. Аллергический (БА, анафилаксия, поллиноз, лекарственная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит).

2. Иммунный (узелковый полиартериит, синдром Черджа–Стросса, системная красная волчанка, системный склероз, дерматополимиозит, ревматизм).

3. Инфекционно-воспалительный (ХОБЛ, пневмония, грипп, туберкулез, сифилис).

4. Обтурационный (опухоли трахеи и бронхов, инородные тела трахеи и бронхов, бронхолиты, поствоспалительные стенозы, аномалии бронхов, сдавление трахеи и бронхов извне при опухолях средостения, загрудинном зобе, увеличенных бронхопульмональных лимфоузлах, саркоидозе, трахеобронхиальная дискинезия).

5. Ирритативный бронхообструктивный синдром (раздражающее действие пыли, термические воздействия на слизистую оболочку бронхов, химическое повреждение парами кислот и щелочей, хлором, аммиаком, сероводородом, оксидами азота и др.). Эндогенными ирритантами могут быть продукты нарушенного метаболизма, выделяемые слизистыми оболочками (оксалаты, ураты, порфирины и др.).

6. Гемодинамический (первичная легочная гипертензия, тромбоз и эмболия легочной артерии, застойная левожелудочковая недостаточность, венозный застой в легких иного происхождения, респираторный дистресс-синдром взрослых).

7. Эндокринно-гуморальный (опухоли карциноидного типа, гипопаратиреоз, гипоталамическая патология, болезнь Аддисона).

8. Неврогенный (энцефалит, постконтузионный синдром, истерия, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, механическое и рефлекторное раздражение блуждающего нерва, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гипервентиляционный синдром).

9. Токсико-химический (отравление фосфорорганическими соединениями, контакт с инсектицидами, фунгицидами, химическими удобрениями, прием β-адреноблокаторов, ингибиторов моноаминооксидазы, при идиосинкразии к йоду, брому, аспирину, антигистаминным и другим препаратам).

Для уточнения генеза бронхообструктивного синдрома требуется тщательное и всестороннее обследование пациента.

Высокую ценность при БА имеет совокупность следующих диагностических критериев:

1. Дыхательный дискомфорт, проявляющийся приступами экспираторной одышки и/или другими симптомами (удушье, приступообразный кашель, дистантные хрипы).

2. Наследственная предрасположенность к БА и другим аллергическим заболеваниям, особенно по материнской линии.

3. Наличие у пациента внелегочных аллергических заболеваний.

4. Эозинофилия крови и/или мокроты.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ представлена в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической
обструктивной болезни легких

Дифференциальный признак	Бронхиальная астма	Хроническая обструктивная болезнь легких
Возраст	Дебют чаще до 30–40 лет	Дебют чаще в возрасте 40 лет и старше
Наличие аллергических реакций в анамнезе	Часто	Иногда
Наследственность	Часто	Иногда
Курение в анамнезе	Иногда	Почти всегда
Кашель	Приступообразный	Постоянный разной интенсивности
Одышка	Приступы экспираторной одышки, удушье	Одышка постоянная, без резких колебаний выраженности
Дистантные хрипы	Есть	Выявляют реже
Бронхиальная гиперреактивность	Есть	Выявляют реже
Возникновение резких обострений	Часто	Редко
Вариабельность ОФВ1	Есть	Редко
Бронхиальная обструкция	Обратимая	Обратимость нехарактерна
Эозинофилия в перифери-ческой крови и мокроте	Характерна	Нехарактерна

 

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая; фаза ремиссии. Дыхательная недостаточность (ДН₀). Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли.

2. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение, гормонозависимость (5 мг преднизолона в сутки); фаза обострения. ДН II.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Лечение БА включает:

1. Элиминационные мероприятия.

2. Фармакотерапию:

– купирование приступов и обострений БА;

– базисное лечение.

3. Немедикаментозные методы лечения.

Задачи лечения:

1. Своевременное купирование обострения.

2. Подбор базисной терапии (для достижения и поддержания контроля над симптомами БА, поддержания нормального уровня физической активности, а также функции легких на нормальном уровне или максимально приближенном к нормальному).

3. Проведение элиминационных мероприятий (выявление факторов риска и уменьшение их воздействия).

4. Использование патогенетических методов лечения (АСИТ).

5. Улучшение качества жизни пациентов, снижение риска развития осложнений БА и побочных эффектов лечения, предотвращение смертности от БА.

6. Информирование пациента и обучение его навыкам самоконтроля и самонаблюдения.

Элиминационные мероприятия включают:

1) разобщение с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими ирритантами (прил. 1, 3);

2) соблюдение гипоаллергенной диеты (прил. 2, 4);

3) рациональное трудоустройство.

Диетотерапия при БА проводится с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Всем пациентам ограничивают употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат и т. д.) или способствующих его высвобождению, а также продуктов, содержащие консерванты (сульфиты, бензоаты, нитраты и др.). Пациентам с непереносимостью аспирина не рекомендован прием всех продуктов, куда входят промышленные или природные салицилаты(фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех). При непереносимости аспирина необходимо исключить продукты питания, в состав которых входит желтый краситель тартразин, подобный по своей химической структуре аспирину (торты, пирожные, крема желтого цвета, фруктовые и слабоалкогольные напитки, конфеты, мармелад и драже), а также препараты (таблетки, драже) желтого цвета или покрытые оболочкой желтого цвета (но-шпа, тавегил, кеторол и др.).

Лекарственные средства для лечения БА делят на следующие:

1. Препараты неотложной помощи — их принимают по потребности для устранения бронхоспазма и облегчения симптомов:

– ингаляционные β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол);

– ингаляционные антихолинергические средства (ипратропиум бромид, окситропиум бромид);

– теофиллин короткого действия;

– пероральные β₂-агонисты короткого действия.

2. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая или базисная терапия) — их принимают ежедневно и длительно:

– ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, циклесонид, флунизолид, флутиказон, мометазона фуроат, триамцинолона ацетонид) и системные ГКС;

– антилейкотриеновые препараты (монтелукаст (сингулар), зафирлукаст, пранлукаст, зилейтон);

– ингаляционные β₂-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол) в комбинации с ИГКС;

– теофиллин замедленного высвобождения;

– антитела к иммуноглобулину Е (анти-IgE) (омализумаб (ксолар));

– кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия).

Устройства для ингаляционного введения лекарственных средств:

1. Дозированный аэрозольный ингалятор — устройство, содержащее препарат в смеси с хлорфторуглеводородом или гидрофторуглеводородом.

2. Спейсер — устройство, способное удерживать ЛС в аэрозольном состоянии постоянной концентрации. Представляет собой объемную камеру, устанавливаемую между дозированным аэрозольным баллончиком с ЛС и полостью рта. Показан пациентам, у которых затруднена синхронизация вдоха с распылением ЛС дозированным ингалятором. Спейсер препятствует оседанию препарата в ротоглотке.

3. Дозированный пудросодержащий ингалятор — устройство, из которого ЛС вдыхают в виде сухого порошка или пудры (нет необходимости синхронизации вдоха с применением препарата).

4. Небулайзер — устройство для преобразования жидких лекарственных веществ в мелкодисперсные аэрозоли под воздействием сжатого воздуха или ультразвуковых колебаний и создания облака ЛС. Небулайзер имеет ряд преимуществ: распыление препарата мелкодисперсное, что улучшает его биодоступность; отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением препарата; устройство эффективно для купирования тяжелых приступов; не используется фреон и другие пропелленты; существует возможность включения подачи кислорода и контура искусственной вентиляции легких; побочные эффекты со стороны сердечно-сосу-дистой системы развиваются реже и выражены меньше; применение
небулайзера возможно на любых этапах оказания медицинской помощи.