Ситуационная задача № 39 (лор-болезни)

 

Больной на приеме у
оториноларинголога предъявляет жалобы
на закладывание левой половины носа,
сильную боль в левой верхней челюсти с
иррадиацией в височно-теменную
область, боль в зубах в верхней челюсти,
усиливающуюся       при      жевании, повышенную    температуру    тела, припухание нижнего века слева.Считает, что болен в течение недели, начало заболевания связывает с охлаждением.При осмотре обращает на себя внимание припухлость левой щеки, небольшой отек левого нижнего века. Глазная щель несколько сужена. Пальпаторно определяется болезненность в области передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка нижней носовой раковины слева гиперемирована, отечна, в нижнем и среднем носовых ходах гнойное отделяемое.

Со стороны других ЛОР - органов без видимых патологических изменений.Кариозных зубов не обнаружено, температура тела 37,4° С.На КТ околоносовых пазух имеет место тотальное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи.Ваш предполагаемый диагноз? План лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче № 39 (лор-болезни) Острый левосторонний верхнечелюстной синусит, реактивный отек щеки и левого века. Показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим проведением антибактериальной, местной и физиотерапии.

 

Ситуационная задача 50 (лор болезни)

Больной жалуется на понижение слуха на правое ухо, неприятные ощущения, которые усиливаются при перемене положения головы и субъективный шум в правом ухе.

Из анамнеза известно, что 10 дней назад он переохладился, появился насморк, но продолжал работать. По производственной необходимости был срочно направлен в командировку. Самолет, на котором летел больной, дважды производил посадку, и в обоих случаях больной испытывал резкую заложенность в ушах. При обратном возвращении эти явления вновь повторились, но на протяжении последних 4 —5 дней отмечает резкое ухудшение слуха на правое ухо.

Объективно: в наружном слуховом проходе справа отделяемого нет. Барабанная перепонка втянута, световой конус отсутствует, по ходу рукоятки молоточка видны инъецированные сосуды. Через барабанную перепонку просматривается горизонтальный уровень жидкости. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Ответ: Правосторонний экссудативный средний отит. Катетеризация слуховой трубы, удаление экссудата, введение протеолитических ферментов и глюкокортикостероидов транстубарно; пневмомассаж барабанной перепонки на фоне гипосенсибилизирующей и стимулирующей терапии и деконгестантов.

 

Соматическая задача 62 (лор болезни)

Больной 12 лет обратился в поликлинику с жалобами на затрудненное носовое дыхание, повышенную умственную утомляемость. Со слов матери ребенок учится удовлетворительно, невнимательный, не может сосредоточиться на одном деле, рассеянный. Затрудненное носовое дыхание беспокоит с 5-летнего возраста.

Объективно: носогубная складка сглажена, рот полуоткрыт. Слизистая оболочка нижних носовых раковин слегка отечная. Твердое небо готическое. В куполе носоглотки при задней риноскопии определяется разрастание глоточной миндалины, которая прикрывает хоаны на 2/3. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа патологии не выявлено. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Ответ: Аденоидные вегетации. Аденотомия

 

Ситуационная задача 63 (лор болезни)

Больной обратился в поликлинику с жалобами на выраженную болезненность в горле, слабость, недомогание, боль в суставах, в области сердца, повышение температуры до 38° С. Болен в течение трех дней.

Заболевание возникло после еды мороженого.

Объективно: слизистая оболочка небных дужек, языка гиперемирована, отечна. Отмечается также гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, язычной и глоточной миндалин. Небные миндалины сочные, через слизистую оболочку просвечивает большое количество желтоватых точек, величиной с просяное зерно. Выраженный лимфаденит. Ваш предполагаемый диагноз?Назначьте лечение.

Ответ:   Фолликулярная ангина. Мазок на BL. Антибактериальная, местная и симптоматическая терапия.

Ситуационная задача № 7 (дерматовенерология)

В профилактических целях стоматолог назначил пациенту антибактериальный препарат. Через 5 дней на слизистой оболочке полости рта появились беловато-серые пятна за счет творожистого налета, который легко снимался, обнажая поверхностные эрозии.

Вопросы:

1. О каком заболевании идет речь?

2. Что способствует развитию этой патологии?

3. Какие лекарственные средства используются в общей терапии
этого заболевания?

4. Какие лекарственные средства используются для наружного
лечения этого заболевания?

5. Какой специалист проводит лечение указанной патологии?

 

1. Ответ: Кандидоз (острый псевдомембранозный).

2. Прием антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, нарушение углеводного обмена, дисбактериоз. Гипо- и авитаминоз, длительная травматизация слизистой оболочки полости рта.

3. Нистатин, леворин, тербинафин, флуконазол, интраконазол, витамины группы В.

4. Мази (нистатиновая, левориновая, клотримазол, тербизил, микоспор), растворы анилиновых красителей, сульфата меди и цинка, бура в глицерине.

5. Дерматовенеролог, стоматолог, миколог.

 

Ситуационная задача № 14 (дерматовенерология)

При лечении кариозного зуба, стоматолог заметил на языке у пациента плотный узелок с воронкообразным углублением в центре, заполненным роговыми массами. Цвет образования серовато-красный.

Вопросы:

1. О каком заболевании идет речь?2. Нужны ли профилактические мероприятия для врача- стоматолога?      3. Может ли стоматолог самостоятельно проводить лечение этого пациента?4. Какой исход у этого заболевания?             5. Перечислите основные методы лечения при этой патологии?

1. Ответ: Кератоакантома.

2. Нет.

3. Лечение проводит дерматоонколог.

4. Самопроизвольное разрешение с образованием атрофического рубца или трансформация в рак.

5. Консервативный, химиотерапевтический, хирургический,
криодеструкция или лучевая терапия

 

Ситуационная задача № 21 (дерматовенерология)

По поводу пародонтоза к стоматологу обратился пациент. Объективно: на слизистой полости рта и на губах, обширные кровоточащие эрозии, покрытые геморрагическими корками.

Вопросы:

1. Какие первичные морфологические элементы характерны для
этого заболевания на коже?

2. Как называется это заболевание?

3. Как называется тяжелая форма этого заболевания?

4. Что должен предпринять стоматолог в этой ситуации?

5. Какие лекарственные препараты назначаются при тяжелой форме этой патологии?

Ответ: 1. Пятно, папула, уртика, везикула, пузырь.

2. Многоформная экссудативная эритема.

3.Синдром Стивенса-Джонсона.

гипосенсибилизирующие,

4.Назначить местную терапию и направить пациента к терапевту для выявления очагов хронической инфекции.

5.Кортикостероиды,    антибиотики, гипосенсибилизирующие,

детоксицирующие препараты.

 

 

Ситуационная задача № 28 (дерматовенерология)

У мужчины на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, расположены единичные, местами сливающиеся, желтые пятна.

Вопросы:

1. О каком заболевании идет речь?

2.  Какое исследование необходимо провести для установления диагноза?

3. Является ли указанная патология наследственной?

4. Кто чаще страдает этой патологией мужчины или женщины?

5. Страдают ли дети?

1. Ответ: Болезнь Фордайса.

2. Гистологию: сальные железы с закупоренными выводящими протоками.

3. Да.

4. Чаще мужчины, чем женщины.

5. Дети болеют редко.

Ситуационная задача № 34 (дерматовенерология)

При проведении санации полости рта у стоматолога нарушилась целостность перчатки. У пациента на краевой зоне языка и слизистой оболочки щек участки опалово-белого цвета с неровной, сморщенной поверхностью и нитевидными разрастаниями эпителия.

Вопросы:

1. К какой группе заболеваний относится данная патология?

2. О каком заболевании идет речь?

3. Какие формы различают у этого заболевания?

4. Существует ли риск инфицирования стоматолога?

5. Что способствует появлению заболевания?

 

1. Ответ: Факультативная форма предрака.

2. Волосатая лейкоплакия.

3. - плоская

- веррукозная

- эрозивно-язвенная

- курильщиков Таппейнера

 

4. Нет.

5. Наследственная предрасположенность к гиперкератотическим процессам.

 

Ситуационная задача № 41 (дерматовенерология)

Ребенок 7 лет жалуется на осиплость голоса и боли при глотании, появившиеся неделю назад, недомогание, утомляемость. При осмотре полости рта на миндалинах обнаружены белесоватого цвета слегка возвышающиеся высыпания величиною до 0,5x0,5 см. Местами видны эрозии.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Наметьте план обследования.

3. Возможно ли проведение лечения зубов при этом заболевании?

4. Кто должен проводить лечение этой патологии?

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

1. Ответ: Папулезная сифилитическая ангина.

2. Соскоб на бледную трепонему, взятие крови на сифилис, обследование
родителей.

3. Нет.

4. Врач венеролог.

5. Лейкоплакия, кандидоз, красный плоский лишай, афтозный стоматит.

 

Ситуационная задача № 48 (дерматовенерология)

У матери установлен диагноз вторичный сифилис кожи и слизистых (рецидивный). При осмотре ребенка 9 месяцев, вскармливаемого грудью, в области красной каймы губы обнаружена эрозия размером 0,5x0,5 см округлой формы, с плотным основанием, безболезненая, покрытая коркой. Лимфатические узлы, подчелюстные размером 2,5x3,0 см, плотно-эластические, безболезненные, не спаянные с окружающей кожей.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какова тактика для его обоснования?

3. Какой путь передачи данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?

5. Какой инкубационный период у этого заболевания?

1. Ответ: Первичный сифилис.

2. Обследование на бледную трепонему, серологические тесты.

3. Контактный.

4. Простым герпесом, шанкриформной пиодермией, раком.

5. 3-4 недели.

 

 

Ситуационная задача № 51 (глазные болезни)

Молодой человек 19 лет. В течение 6 дней болел катаральной ангиной, лечился нерегулярно. Накануне вечером повысилась температура до 38°, появилась головная боль, усилилась слабость, снизился аппетит. Утром появился отёк левого верхнего века, который стал распространяться на левый висок и щёку, появились обильное слезотечение и двоение при взгляде вдаль. Направлен к окулисту, который отметил гиперемию и отёк век слева, левая глазная щель сомкнута, попытки вывернуть верхнее веко очень болезненны, резкая болезненность возникает при надавливании на латеральную часть верхнего века слева. Флюктуации нет. Увеличены до размера горошин околоушные лимфатические узлы слева. Отмечается хемоз конъюнктивы глазного яблока, глаз смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена. Роговица прозрачна. Рефлекс с глазного дна розовый. Острота и поле зрения обоих глаз в норме.

1. Диагноз.

2. Какую помощь может оказать участковый терапевт?

3. С каким заболеванием следует дифференцировать?

4. Почему возникает двоение?

5. Куда направить больного?

6. Лечение.

7. Прогноз.

8. Возможные осложнения заболевания.

 

Ответ: Левосторонний острый дакриоаденит, следует дифференцировать с абсцессом верхнего века. Местное и общее антибактериальное лечение, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение, направить в глазное хирургическое отделение. Физиотерапевтическое лечение в стадии разрешения заболевания. Диплопия возникает из-за экзофтальма книзу-кнутри при отеке орбитальной части слезной железы.

Ситуационная задача № 52 (глазные болезни)

На приём обратился рабочий совхоза, 56 лет. Три дня назад наткнулся левым глазом на ветку дерева. Через сутки глаз заболел, покраснел, что-то мешало зрению. Обратился к дежурному врачу, который установил диагноз травматического кератита и назначил закапывание 30% сульфацила-натрия 2 раза в день. Несмотря на проводимое лечение, боли усилились, появился отёк конъюнктивы, гнойное отделяемое, ухудшилось зрение. Направлен к окулисту.

Объективно: веки слегка отёчны. При надавливании на область слёзного мешка из нижней слёзной точки выделяется жидкость с примесью гноя. Гиперемия конъюнктивы век, смешаная инъекция глазного яблока. Парацентрально на роговице серовато-жёлтый, почти круглый инфильтрат, один из краёв - прогрессирующий, подрытый, другой - регрессирующий, гладкий. Цвет радужки желто-зеленый, зрачок узкий, неправильной формы. На дне передней камеры - желтый экссудат.

 

1. Установите диагноз.

2. Оцените тактику врача при первом посещении.

3. О чем свидетельствует выделение жидкости с примесью гноя при надавливании
на область слезного мешка?

4. Какие дополнительные исследования необходимо произвести?

5. Составьте алгоритм лечения больного.

6. Возможные осложнения при неправильно проведенном лечении.

7. Куда для лечения следует направить больного?

8. Какие изменения в роговице возможны при выздоровлении?

9. Как устранить эти изменения?

Ответ: Левосторонний хронический дакриоцистит, осложненный гнойной язвой роговицы. Направить в глазное хирургическое отделение, посев с дна язвы, конъюктивы, промывание слезно-носовых путей, назначение антибиотиков широкого спектра действия парентерально и местно, дакриоцисториностомия, кератопластическая терапия. Возможна перфорация роговицы с развитием внутриглазной гнойной инфекции. В исходе – рубцовое помутнение роговицы (ферменты, кератопластики).

 

 

Ситуационная задача № 53 (глазные болезни)

В больницу доставлена женщина 48 лет, у которой несколько часов назад появились сильные боли в правой половине головы, иррадиирующие в нижнюю челюсть.

При осмотре: острота зрения правого глаза - движение руки у лица. Застойная инъекция, отек роговицы, передняя камера мелкая, зрачок расширен, вытянут в вертикальном направлении. Рефлекс с глазного дна просматривается с трудом.

Пальпаторно правый глаз каменистой плотности.

Острота зрения левого глаза 0,4, коррекции не поддается. Роговица прозрачная, передняя камера мельче средней глубины, влага ее прозрачная, сегментарная атрофия радужки. Базальная иридэктомия на 12 час. Зрачок 4 мм. в диаметре, неправильной формы, реакция на свет резко ослаблена. Субкапсулярные помутнения в хрусталике. При офтальмоскопии ДЗН с четкими контурами, экскавация 0,6 - 0,8 РД, плоская, сосуды умеренно сужены. Пальпаторно ВГД нормальное.

4. Диагноз для правого и левого глаза.

5. Первая врачебная помощь.

6. Алгоритм лечения.

7. Показание к экстренному хирургическому лечению.

8. Какие хирургические вмешательства показаны.

9. Вид клинической рефракции у больной (предположительно).

10. Обследования, необходимые для уточнения состояния левого
глаза.

В какие сроки необходимо провести данное обследование?

Ответ:

Закрытоугольная глаукома, острый приступ на правом глазу, На левого глаза. Экспресс-инстилляция пилокарпина, диуретики, отвлекающая терапия, экстренная госпитализация в глазное хирургическое отделение. В отделении - литическая смесь, осмодиуретики, ретробульбарная блокада. При неэффективности лечения в течение 1 суток - лазерная иридэктомия, фистулизирующая операция. В послеоперационном периоде - обследование парного глаза (тонометрия, гониоскопия, тонография, периметрия).