Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе)

В нор­ме пло­щадь ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия со­став­ля­ет 4–6 см2. При су­же­нии от­вер­стия в фа­зу диа­сто­лы же­лу­доч­ков кровь с тру­дом по­сту­па­ет из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек. При этом она дви­жет­ся тур­бу­лент­но, соз­да­вая диа­сто­ли­че­ский шум. По­след­ний воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ко­то­рое ино­гда со­про­во­ж­да­ет­ся слы­ши­мым щелч­ком. По­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на на­чи­на­ет­ся фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек очень вы­со­ка. За­тем на­сту­па­ет фа­за мед­лен­но­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек рез­ко сни­жа­ет­ся. В со­от­вет­ст­вии со сни­же­ни­ем ско­ро­сти про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие шум убы­ва­ет. По­сле фаз бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния на­сту­па­ет сис­то­ла пред­сер­дия. Вновь уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, и про­ис­хо­дит пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма. Та­ким об­ра­зом, шум при мит­раль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся убы­ваю­ще-на­рас­таю­щим.

Ус­та­нов­ле­но, что ин­тен­сив­ность шу­ма при мит­раль­ном сте­но­зе не кор­ре­ли­ру­ет со сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Од­на­ко есть чет­кая кор­ре­ля­ция ме­ж­ду сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и про­дол­жи­тель­но­стью зву­ча­ния шу­ма. В со­вре­мен­ных ис­сле­до­ва­ни­ях с ис­поль­зо­ва­ни­ем спе­ци­аль­ной ап­па­ра­ту­ры ус­та­нов­ле­но, что шум при мит­раль­ном сте­но­зе слы­шит­ся до тех пор, по­ка дав­ле­ние в ле­вом пред­сер­дии вы­ше дав­ле­ния в же­лу­доч­ке при­бли­зи­тель­но на 3 мм рт. ст.

Шум при уме­рен­ном мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, бы­ст­ро за­кан­чи­ва­ет­ся и во­зоб­нов­ля­ет­ся в пре­сис­то­лу, т.е. в мо­мент со­кра­ще­ния ле­во­го пред­сер­дия.

При тя­же­лом мит­раль­ном сте­но­зе шум за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу. Пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма име­ет ме­сто, ес­ли у боль­но­го со­хра­ня­ет­ся си­ну­со­вый ритм, а не раз­ви­лось обыч­ное для это­го по­ро­ка на­ру­ше­ние рит­ма – фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий (мер­ца­тель­ная арит­мия).

Из­вест­но, что про­ве­де­ние шу­ма за­ви­сит от на­прав­ле­ния то­ка кро­ви. Век­тор дви­же­ния кро­ви в диа­сто­лу же­лу­доч­ка на­прав­лен из ле­во­го пред­сер­дия в сто­ро­ну вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка. По­это­му при мит­раль­ном сте­но­зе шум луч­ше все­го вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся. Его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом в по­ло­же­нии боль­но­го ле­жа на ле­вом бо­ку, в фа­зу вы­до­ха.

Шум при недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия (митральной недостаточности)

Во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви че­рез не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на воз­вра­ща­ет­ся в ле­вое пред­сер­дие. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции (в об­лас­ти вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка). Шум дую­щий, обыч­но за­ни­ма­ет всю сис­то­лу, ча­ще по­сто­ян­ный (лен­то­вид­ный), ре­же – убы­ваю­щий. С то­ком воз­вра­щаю­щей­ся кро­ви шум рас­про­стра­ня­ет­ся в сто­ро­ну от 1 точ­ки ау­скуль­та­ции и мо­жет про­во­дить­ся в ле­вую под­мы­шеч­ную впа­ди­ну. Ино­гда он про­во­дит­ся в меж­ло­па­точ­ное про­стран­ст­во сле­ва. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ским про­цес­сом ох­ва­че­на зад­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на, шум мо­жет про­во­дить­ся вдоль ле­во­го края гру­ди­ны. При не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на шум ма­ло­из­мен­чив да­же при зна­чи­тель­ных ко­ле­ба­ни­ях ве­ли­чи­ны удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка, что на­блю­да­ет­ся, на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии. Этим свой­ст­вом шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на от­ли­ча­ет­ся от сис­то­ли­че­ских шу­мов при дру­гих по­ро­ках (на­при­мер, при аор­таль­ном сте­но­зе).

Шум при аортальном стенозе

В ре­зуль­та­те за­труд­нен­но­го из­гна­ния кро­ви в аор­ту во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка воз­ни­ка­ет тур­бу­лент­ный по­ток кро­ви и, как след­ст­вие, сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый обыч­но за­ни­ма­ет всю сис­то­лу. Так как кровь из­го­ня­ет­ся мощ­ным ле­вым же­лу­доч­ком и по­сту­па­ет в аор­ту с вы­со­кой ско­ро­стью, шум все­гда гру­бый и гром­кий. В на­ча­ле сис­то­лы кровь по­сту­па­ет в аор­ту с ус­ко­ре­ни­ем. При аор­таль­ном сте­но­зе мак­си­маль­ная ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви дос­ти­га­ет­ся поз­же, чем в нор­ме. Чем тя­же­лее сте­ноз, тем про­дол­жи­тель­нее шум и тем поз­же дос­ти­га­ет­ся его мак­си­маль­ное зву­ча­ние (бли­же к се­ре­ди­не сис­то­лы). По­сле дос­ти­же­ния мак­си­му­ма кро­во­ток за­мед­ля­ет­ся, и шум убы­ва­ет. Та­ким об­ра­зом, шум при аор­таль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся на­рас­таю­ще-убы­ваю­щим (ром­бо­вид­ным). С по­то­ком кро­ви он про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии, а ино­гда мо­жет вы­слу­ши­вать­ся над груд­ным и брюш­ным от­де­ла­ми аор­ты.