Общий осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Ви­ды вы­ну­ж­ден­но­го по­ло­же­ния

По­лу­ле­жа в по­сте­ли с вы­со­ким из­го­ловь­ем или си­дя с опу­щен­ны­ми но­га­ми (orthopnoe). Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу. Одыш­ка воз­ни­ка­ет че­рез 1—2 ми­ну­ты по­сле при­ня­тия го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. Это объ­яс­ня­ет­ся пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви: в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии кровь из ниж­них ко­неч­но­стей и брюш­ной по­лос­ти в боль­шем ко­ли­че­ст­ве по­сту­па­ет по ве­нам в пра­вое серд­це. При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти серд­це не спо­соб­но при­нять и пе­ре­ка­чать уве­ли­чив­шее­ся ко­ли­че­ст­во кро­ви. В ле­гоч­ных ве­нах и ка­пил­ля­рах под­ни­ма­ет­ся дав­ле­ние, раз­ви­ва­ет­ся ин­тер­сти­ци­аль­ный отек лег­ких, умень­ша­ет­ся рас­тя­жи­мость ле­гоч­ной тка­ни, по­вы­ша­ет­ся со­про­тив­ле­ние про­хо­ж­де­нию воз­ду­ха по брон­хи­аль­но­му де­ре­ву. В по­ло­же­нии ле­жа по­вы­ша­ет­ся уро­вень диа­фраг­мы, что умень­ша­ет жиз­нен­ную ем­кость лег­ких и спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию одыш­ки.

В по­ло­же­нии стоя одыш­ка долж­на умень­шать­ся, но та­кое по­ло­же­ние уто­ми­тель­но для боль­но­го. По­это­му па­ци­ен­ты ста­ра­ют­ся за­нять бо­лее вы­со­кое по­ло­же­ние в кро­ва­ти, под­кла­ды­вая под го­ло­ву и спи­ну по­душ­ки (ор­топ­ноэ). Тя­жесть сим­пто­ма мож­но оце­нить по ко­ли­че­ст­ву по­ду­шек, под­кла­ды­вае­мых боль­ным, что­бы умень­шить одыш­ку. Боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью вы­ну­ж­де­ны про­во­дить ночь в по­ло­же­нии си­дя.

По­ло­же­ние си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред. Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с су­хим пе­ри­кар­ди­том. В этом по­ло­же­нии умень­ша­ют­ся вза­им­ное сме­ще­ние ли­ст­ков пе­ри­кар­да при ра­бо­те серд­ца, раз­дра­же­ние ре­цеп­то­ров в пе­ри­кар­де, боль.

Ок­ра­ска кож­ных по­кро­вов

Ак­ро­циа­ноз — си­нюш­ное ок­ра­ши­ва­ние кон­чи­ков паль­цев, но­са, уш­ных ра­ко­вин. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, обу­слов­лен за­мед­ле­ни­ем то­ка кро­ви, осо­бен­но вы­ра­жен­ным в уда­лен­ных от серд­ца час­тях те­ла, и уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на (> 50 мг/л). Ак­ро­циа­ноз не­об­хо­ди­мо от­ли­чать от цен­траль­но­го циа­но­за (см. табл. 4.2).

По­сто­ян­ная блед­ность ко­жи. На­блю­да­ет­ся при аор­таль­ных по­ро­ках верд­ца (сте­ноз устья аор­ты и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты) и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Блед­ность обу­слов­ле­на умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же.

Крат­ко­вре­мен­ная блед­ность ко­жи. Обу­слов­ле­на вре­мен­ным умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же. Воз­ни­ка­ет при ост­рой со­су­ди­стой и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

 

Таб­ли­ца 4.2.

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка  цен­траль­но­го и пе­ри­фе­ри­че­ско­го циа­но­за

Цен­траль­ный циа­ноз	Пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз
1.    При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние лег­ких и на­ру­ше­ние ок­си­ге­на­ции	1.    При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние серд­ца и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка, в ре­зуль­та­те че­го кровь бо­лее пол­но от­да­ет ки­сло­род, и уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­ние вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на
2.    Диф­фуз­ный	2.    Ак­ро­циа­ноз
3.    Ко­жа те­п­лая	3.    Ко­жа хо­лод­ная, т.к. сни­же­на ско­рость кро­во­то­ка и уве­ли­че­на те­п­ло­от­да­ча
4.    При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – циа­ноз	4.    При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – ро­зо­вая ок­ра­ска (из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка) – циа­ноз

 

Ги­пе­ре­мия ко­жи. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при ней­ро­цир­ку­ля­тор­ной дис­то­нии и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей, осо­бен­но при по­вы­ше­нии ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

Со­стоя­ние под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки

Сте­пень вы­ра­жен­но­сти. При нор­маль­ной вы­ра­жен­но­сти под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки тол­щи­на склад­ки со­став­ля­ет 2–3 см. При тол­щи­не ме­нее 2 см го­во­рят о не­дос­та­точ­ной, а при тол­щи­не бо­лее 3 см – о чрез­мер­ной вы­ра­жен­но­сти под­кож­но­го жи­ро­во­го слоя. Чрез­мер­ная вы­ра­жен­ность под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки яв­ля­ет­ся фак­то­ром рис­ка раз­ви­тия ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца. Особенно неблагоприятным является так называемый абдоминальный тип ожирения, когда преимущественное отложение жира выявляется на животе. Нормальной считается талия у женщин до 88 см, у мужчин до 102 см. Если эти показатели превышены, можно говорить об абдоминальном типе ожирения.

На­ли­чие отеч­но­сти. Вы­де­ля­ют три сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти оте­ков. Не­зна­чи­тель­ные оте­ки (пас­тоз­ность) кон­ста­ти­ру­ют­ся то­гда, ко­гда при ос­мот­ре не об­на­ру­жи­ва­ет­ся внеш­них при­зна­ков отеч­но­сти, а при на­дав­ли­ва­нии вы­яв­ля­ет­ся ед­ва за­мет­ная ям­ка. Вы­ра­жен­ные оте­ки (2 сте­пень) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся по­яв­ле­ни­ем внеш­них при­зна­ков оте­ка (при­пух­лость, на­тя­же­ние и глад­кость ко­жи, сгла­жен­ность внеш­не­го кон­ту­ра дан­ной час­ти те­ла), а так­же об­ра­зо­ва­ни­ем дос­та­точ­но глу­бо­кой ям­ки при на­дав­ли­ва­нии. Зна­чи­тель­ные оте­ки (3 сте­пень) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся за­мет­ным уве­ли­че­ни­ем отек­шей час­ти те­ла, на­ли­чи­ем внеш­них при­зна­ков оте­ка. При на­дав­ли­ва­нии об­ра­зу­ет­ся глу­бо­кая ям­ка.

Сер­деч­ные оте­ки яв­ля­ют­ся при­зна­ком хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Вна­ча­ле они об­ра­зу­ют­ся на ло­дыж­ках, сто­пах, го­ле­нях. Оте­ки сим­мет­рич­ны, по­яв­ля­ют­ся или уси­ли­ва­ют­ся к ве­че­ру и за ночь ис­че­за­ют. Ко­гда про­цесс про­грес­си­ру­ет, оте­ки рас­про­стра­ня­ют­ся вы­ше – на бед­ра, ге­ни­та­лии, брюш­ную стен­ку – и ста­но­вят­ся по­сто­ян­ны­ми.

Сер­деч­ные оте­ки име­ют плот­но­ва­тую кон­си­стен­цию, ко­жа при про­грес­си­ро­ва­нии сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при­об­ре­та­ет си­нюш­ный от­те­нок, ста­но­вит­ся хо­лод­ной. В воз­ник­но­ве­нии сер­деч­ных оте­ков иг­ра­ют роль ак­ти­ва­ция сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой и ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, из­бы­точ­ная за­держ­ка на­трия и во­ды. Име­ет зна­че­ние и по­вы­ше­ние гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния. Ес­ли гид­ро­ста­ти­че­ское дав­ле­ние ста­но­вит­ся боль­ше он­ко­ти­че­ско­го, про­ис­хо­дит вы­по­те­ва­ние жид­ко­сти за пре­де­лы со­су­да.

Осмотр лица и шеи

Наи­боль­шее зна­че­ние име­ют сле­дую­щие па­то­ло­ги­че­ские «мас­ки» ли­ца:

− facies mitralis – ли­цо боль­но­го с мит­раль­ным по­ро­ком серд­ца (Рис 4.3.) (боль­ной вы­гля­дит мо­ло­же сво­его воз­рас­та; блед­ность ко­жи со­че­та­ет­ся с ги­пе­ре­ми­ей и циа­но­зом щек, циа­но­зом сли­зи­стой губ);

− ли­цо Кор­ви­за­ра – об­рюзг­шее, сон­ное ли­цо с циа­но­тич­ны­ми гу­ба­ми, по­лу­от­кры­тым ртом, ко­то­рым боль­ной ло­вит воз­дух;

− ли­цо боль­но­го с за­тяж­ным сеп­ти­че­ским эн­до­кар­ди­том – жел­то-се­рое ли­цо (цве­та ко­фе с мо­ло­ком).

Ос­мотр шеи

Ред­ко мо­жет вы­яв­лять­ся во­рот­ник Сто­кса (отеч­ность ли­ца, шеи, верх­ней по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки). Во­рот­ник Сто­кса яв­ля­ет­ся при­зна­ком тя­же­ло­го вы­пот­но­го пе­ри­кар­ди­та или опу­хо­ли сре­до­сте­ния.

Ос­мот­р со­су­дов шеи

Пуль­са­ция шей­ных вен вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, на­бу­ха­ние шей­ных вен, не свя­зан­ное с вдо­хом и вы­до­хом, на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­но-сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Рез­ко вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид») на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на. От­ли­чить пуль­са­цию шей­ных вен от пуль­са­ции сон­ной ар­те­рии мож­но паль­па­тор­но (пуль­са­ция ар­те­рий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет­ся, пуль­са­ция вен – не ощу­ща­ет­ся).

По на­бу­ха­нию внут­рен­ней ярем­ной ве­ны мож­но оп­ре­де­лить цен­траль­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние. Кро­вя­ной столб ме­ж­ду этой ве­ной и пра­вым пред­сер­ди­ем поч­ти пря­мой. При уве­ли­че­нии дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии ве­на на­бу­ха­ет и ста­но­вит­ся хо­ро­шо вид­на. На шее ве­на рас­по­ло­же­на ме­ди­аль­нее и глуб­же гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цы и идет от гру­ди­но-клю­чич­но­го сус­та­ва до уг­ла ниж­ней че­лю­сти. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка дли­на ви­ди­мой час­ти ве­ны не пре­вы­ша­ет 3 см. Пред­сер­дие на­хо­дит­ся на 5 см ни­же верх­не­го края гру­ди­ны. Та­ким об­ра­зом, дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии в нор­ме не пре­вы­ша­ет 8 см рт. ст. На­руж­ная ярем­ная ве­на вид­на луч­ше, чем внут­рен­няя. Она рас­по­ла­га­ет­ся над гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цей, пе­ре­се­кая ее по диа­го­на­ли. Од­на­ко на­руж­ная ярем­ная ве­на бы­ва­ет обыч­но из­ви­той, по­это­му ме­нее точ­но от­ра­жа­ет дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии.

Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки мож­но на­блю­дать при анев­риз­ме или рас­ши­ре­нии ду­ги аор­ты.

 ОСМОТРА ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

При ос­мот­ре мож­но вы­явить:

1) «сер­деч­ный горб»;

2) сер­деч­ный тол­чок;

3) сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во–вниз;

4) раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок;

5) при­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок;

6) от­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок;

7) сла­бую вол­но­об­раз­ную пуль­са­цию пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны;

8) сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны;

9) пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки;

10) пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны;

11) пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны;

12) «пля­ску ка­ро­тид»;

13) по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс.

«Сер­деч­ный горб» пред­став­ля­ет со­бой рав­но­мер­ное вы­пя­чи­ва­ние пе­ред­ней груд­ной стен­ки над про­ек­ци­ей серд­ца, вы­яв­ля­ет­ся при вро­ж­ден­ных или при­об­ре­тен­ных в ран­нем дет­ском воз­рас­те по­ро­ках серд­ца. По­рок серд­ца при­во­дит к ди­ла­та­ции (рас­ши­ре­нию) ка­мер серд­ца, а по­дат­ли­вая в дет­ском воз­рас­те груд­ная клет­ка об­ра­зу­ет вы­пя­чи­ва­ние.

Сер­деч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при на­ли­чии от­чет­ли­вой раз­ли­той пуль­са­ции в III—IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, рас­про­стра­няю­щей­ся на эпи­га­ст­раль­ную об­ласть. Сер­деч­ный тол­чок яв­ля­ет­ся сим­пто­мом ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка.

Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во–вниз на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и обыч­но со­че­та­ет­ся с уве­ли­че­ни­ем пло­ща­ди вер­ху­шеч­но­го толч­ка (см. пункт 4).

Раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

При­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок. Вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты. При дан­ном по­ро­ке ле­вый же­лу­до­чек в диа­сто­лу на­пол­ня­ет­ся не толь­ко кро­вью, по­сту­паю­щей из пред­сер­дия, но и кро­вью, воз­вра­щаю­щей­ся че­рез не пол­но­стью сом­ку­ну­тые створ­ки кла­па­на аор­ты. Та­ким об­ра­зом, в диа­сто­лу ле­вый же­лу­до­чек пе­ре­пол­ня­ет­ся кро­вью. В сис­то­лу кровь бес­пре­пят­ст­вен­но вы­бра­сы­ва­ет­ся в аор­ту. Имен­но по­это­му вер­ху­шеч­ный тол­чок при­об­ре­та­ет ха­рак­тер при­под­ни­маю­ще­го или да­же ку­по­ло­об­раз­но­го.

От­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок – это пуль­си­рую­щее втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца. Яв­ля­ет­ся при­зна­ком слип­чи­во­го пе­ри­кар­ди­та.

Сла­бая вол­но­об­раз­ная пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны. Яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы пе­ред­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка.

Сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III—IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, сов­па­даю­щие с пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, яв­ля­ют­ся сим­пто­мом не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки яв­ля­ет­ся при­зна­ком рас­ши­ре­ния ду­ги аор­ты или на­ли­чия анев­риз­мы аор­ты.

Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы вос­хо­дя­щей аор­ты.

Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны — пуль­са­ция ле­гоч­ной ар­те­рии, на­блю­даю­щая­ся у боль­ных с ле­гоч­ной ги­пер­тен­зи­ей и рас­ши­ре­ни­ем ле­гоч­ной ар­те­рии.

«Пля­ска ка­ро­тид» — вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий, воз­ни­каю­щая при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на. Пуль­са­ция обу­слов­ле­на тем, что в диа­сто­лу кровь не толь­ко от­те­ка­ет в аор­ту и ее вет­ви, но и воз­вра­ща­ет­ся на­зад, в ле­вый же­лу­до­чек, вы­зы­вая его пе­ре­пол­не­ние. Сон­ные ар­те­рии при этом спа­да­ют­ся. В сис­то­лу уве­ли­чен­ный объ­ем кро­ви по­сту­па­ет в аор­ту. Сон­ные ар­те­рии при этом пе­ре­пол­ня­ют­ся.

По­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс — пуль­са­ция ярем­ных вен. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, при ко­то­рой в сис­то­лу пра­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви по­сту­па­ет об­рат­но в пред­сер­дие, за­тем в ве­ны, вы­зы­вая, в ча­ст­но­сти, на­пол­не­ние ярем­ных вен.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Боль­ной мо­жет на­хо­дить­ся в по­ло­же­нии стоя, си­дя, ле­жа на спи­не. Врач сто­ит или си­дит спра­ва, ли­цом к боль­но­му.

По­ло­жи­те пра­вую ру­ку с сомк­ну­ты­ми паль­ца­ми ла­дон­ной по­верх­но­стью на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку так, что­бы ос­но­ва­ние ла­до­ни бы­ло на се­ре­ди­не гру­ди­ны, а кон­чи­ки паль­цев — над вер­хуш­кой серд­ца. Ес­ли ощу­ща­ет­ся пуль­са­ция в IV меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны и в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти, кон­ста­ти­руй­те на­ли­чие сер­деч­но­го толч­ка. Сер­деч­ный тол­чок у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка, за ред­ки­ми ис­клю­че­ния­ми, не паль­пи­ру­ет­ся. Он вы­яв­ля­ет­ся при ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка. Сер­деч­ный тол­чок лишь в ред­ких слу­ча­ях мож­но вы­явить у здо­ро­вых ас­те­ни­ков с очень тон­кой груд­ной клет­кой.

Вра­ще­ни­ем ру­ки про­тив ча­со­вой стрел­ки, не от­ры­вая паль­цев от груд­ной клет­ки, ус­та­но­ви­те кон­чи­ки сомк­ну­тых паль­цев по хо­ду меж­ре­бе­рья. Вер­ху­шеч­ный тол­чок в нор­ме мо­жет не оп­ре­де­лять­ся. Он не вы­яв­ля­ет­ся у час­ти здо­ро­вых лю­дей, ко­гда удар вер­хуш­ки серд­ца при­хо­дит­ся на реб­ро. Ес­ли ощу­ща­ет­ся пуль­са­ция под кон­чи­ка­ми паль­цев, кон­ста­ти­руй­те на­ли­чие вер­ху­шеч­но­го толч­ка (удар вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу про­еци­ру­ет­ся на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку).