Методы исследования сердечно-сосудистой системы

 

РАССПРОС

Основными жалобами больных с заболеваниями сердечнососудистой системы являются одышка, боли в области сердца, сердцебиения и перебои, кашель, кровохарканье, появление отеков, боли в правом подреберье. Большинство из перечисленных жалоб непосредственно связаны или с недостаточностью кровообращения, или с нарушением питания сердечной мышцы.

Одышка (dispnое) представляет собой одну из наиболее частых, ранних и постоянных жалоб больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями. Вначале одышка появляется только при физическом напряжении (ходьбе, подъеме на лестницу). При более выраженных явлениях сердечной недостаточности она возникает уже при медленной ходьбе, разговоре, а позднее и в покое. Причиной возникновения одышки у больных с сердечной недостаточностью является застой крови в сосудах малого круга кровообращения, что сочетается с повышением кровяного давления в нем. Это приводит к нарушению газообмена и снижению артериализации крови в легких. Наряду с этим, в большом круге кровообращения замедляется ток крови, в результате чего происходит значительное накопление углекислоты в крови, вызывающей возбуждение дыхательного центра. Одышка субъективно проявляется ощущением недостатка воздуха, а объективно – учащением дыхания. Для одышки больных с заболеванием сердца характерно ее усиление в горизонтальном положении. Поэтому они вынуждены занимать сидячее или полусидячее положение (orthopnoe).

От одышки следует отличать приступы удушья, которые чаще всего наблюдаются у сердечных больных ночью во время сна. Такие приступы удушья носят название сердечной астмы (astma cardia1е). В основе такого приступа лежит остро развившаяся недостаточность левого желудочка сердца. При этом правый желудочек с достаточной энергией перекачивает кровь в малый круг кровообращения, а левый не в состоянии перевести ее в аорту. Как следствие этого наступает выраженный застой крови в малом кругу кровообращения. Приступ сердечной астмы проходит или при улучшении работы левого желудочка, или же при ослаблении деятельности правого. В первом случае застой в малом кругу ликвидируется за счет перехода большего количества крови в аорту, а во втором за счет перераспределения крови из малого круга в большой в ретроградном направлении (в нижнюю и верхнюю полые вены). В происхождении приступа сердечной астмы существенное значение имеет и нервная система, которая регулирует питание сердечной мышцы и тонус сосудов (в частности блуждающий нерв, тонус которого заметно повышается по ночам).

Боли (dolor) в области сердца являются очень важным симптомом и требуют тщательной детализации для выяснения конкретной причины их возникновения. Боли могут возникнуть как при заболеваниях самого сердца, так и при поражении окружающих сердце тканей и органов (плевры, ребер). При проведении детализации болей необходимо уточнить: точную локализацию болей (в области проекции верхушки сердца, за грудиной), условия возникновения болей (физическое напряжение, волнение), характер болей (сжимающие, острые давящие, колющие), длительность – постоянные или приступообразные (в последнем варианте нужно уточнить продолжительность приступа болей), зону распространения (иррадиации) болей, действие на болевой симптом лекарственных веществ. Боли в области сердца, связанные с его заболеванием, можно объяснить в основном тремя причинами. Чаще всего они обусловлены нарушением питания сердечной мышцы, реже они являются следствием воспалительных или дистрофических изменений в мышце сердца. Наконец, иногда боли в области сердца ощущаются больным в связи с нарушениями регуляции сердечной деятельности. Боли при стенокардии (грудной жабе angina pectoris) связаны с несоответствием потребности в кислороде сердца и его притоком. Они чаще возникают вовремя ходьбы, при физической нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое, иногда во время сна (стенокардия покоя). Локализуются они обычно за грудиной или несколько влево от нее, реже в подложечной области. Чаще это боли сжимающего характера, возникающие в виде приступа продолжительностью до 15 минут. Боли иррадиируют в левую руку, левое плечо, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть. После применения расширяющих коронарные сосуды средств боли уменьшаются или проходят. При длительном нарушении питания участка сердечной мышцы, связанным с закупоркой (тромбозом) ветви коронарных артерий (инфаркт миокарда), характер болей, их иррадиация, локализация являются такими же, как и при стенокардии. Продолжительность болевого приступа при этом значительно больше (несколько часов, а иногда и суток), он не купируется сосудорасширяющими средствами. В связи с длительным нарушением питания участка сердечной мышцы наступает его некроз, продукты участка омертвения всасываются. Вследствие этого при инфаркте миокарда боли в области сердца (в отличие от стенокардии) сочетаются с рядом общих проявлений (температурой, лейкоцитозом, иногда рвотой). Боли, возникающие при воспалительных изменениях в сердце (эндокардиты, миокардиты, перикардиты), носят тупой, давящий характер, умеренной интенсивности. Значительная часть больных, страдающих неврозом сердца, предъявляют жалобы на боли в области верхушки сердца, соска, постоянного характера, возникающие обычно в связи с различными эмоциями. Боли при этом, как правило, не зависят от физических напряжений и не иррадиируют.

Сердцебиение и перебои. В нормальных условиях человек не ощущает сердечных сокращений, даже если число их в единицу времени увеличивается вдвое (при волнениях, физических напряжениях). Только при значительных физических напряжениях и выраженных эмоциях у лабильных людей возникает ощущение частых сердечных сокращений. В условиях патологии это субъективное ощущение (чувство сердцебиения) встречается значительно чаще, причем оно наблюдается, как правило, при учащении числа сердечных сокращений (тахикардии), нарушениях сердечного ритма (аритмии) и реже при нормальном числе сердечных сокращений в единицу времени или их урежении (брадикардии). Следовательно, ощущение сердцебиения не является только результатом учащения сердечных сокращений. Последнее только способствует его проявлению (появление симптома сердцебиения у больных при незначительных физических напряжениях или волнениях). Сердцебиение следует расценивать как следствие патологических изменений в мышце сердца, повышающих восприятие нервных рецепторов в ней. Перебои (чувство остановки или замирания сердца) чаще всего указывают на нарушение ритма сердечных сокращений.

Кашель и кровохарканье. Кашель встречается у больных с недостаточностью кровообращения как следствие длительного застоя в малом кругу кровообращения. Под влиянием длительного застоя снижается сопротивляемость слизистой бронхов к инфекции, возникает воспалительный процесс (застойный бронхит), который и лежит в основе кашля. В связи с этим у ряда больных с наличием недостаточности кровообращения кашель может отсутствовать и его появление, особенно с наличием слизисто – гнойной мокроты, свидетельствует о присоединении застойного бронхита. Следствием выраженного застоя в малом кругу кровообращения может быть кровохарканье. Последнее проявляется наличием прожилок крови в мокроте. Более выраженное кровохарканье появляется при развитии инфаркта легкого. Значительное замедление тока крови в малом кругу кровообращения может привести к тромбозу ветвей артериальных сосудов, питающих легочную ткань. При этом прекращается питание участка легочной ткани и возникает инфаркт легкого, что проявляется болью в грудной клетке и кровохарканьем. Нередко при выраженном приступе сердечной астмы появляется отделение пенистой розового цвета (примесь крови) мокроты. Это проявление транссудации жидкой части крови и эритроцитов в просвет бронхов как следствие значительного повышения давления крови в сосудах легких.

Боли в правом подреберье наблюдаются у больных с заболеванием сердца вследствие застоя в печени с последующем растяжением глиссоновой капсулы. Они появляются при недостаточности не только левого, но и правого желудочка сердца и являются следствием повышенного давления крови в нижней полой вене. При медленно развивающейся сердечной недостаточности боли в правом подреберье носят тупой или ноющий характер, а при остро наступающей недостаточности сердца (инфаркт миокарда) они могут быть выраженными.

Отеки являются одним из характерных признаков недостаточности кровообращения. Отеки появляются сначала к вечеру на ногах, а с течением времени приобретают стойкий характер и распространяются на остальные участки тела.

При выяснении истории настоящего заболевания у больных с патологией сердечно-сосудистой системы необходимо выяснить, началось ли заболевание внезапно (остро) или постепенно. Острое начало заболевания более характерно для проявления коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда) или же некоторых форм ревматизма – заболевания, при котором, как правило, поражается сердце. Иногда внезапно проявляется и гипертоническая болезнь, для которой характерно повышение артериального давления. В этих случаях болезнь манифестируется кризом – значительным повышением артериального давления, ведущим к затруднению в работе сердца и повышению внутричерепного давления (головная боль). Постепенно подчас развивается недостаточность кровообращения, связанная с развитием склероза сердечной мышцы (на фоне общего атеросклероза) или различными пороками сердца.

При сборе анамнеза жизни больного рекомендуется выяснить все причины, которые могли способствовать возникновению заболевания сердечно-сосудистой системы. Особенно тщательно необходимо уточнить сведения о перенесенных заболеваниях (ревматизм, ангины, скарлатина и др.). При расспросе больного обращается внимание на наследственное предрасположение к сердечно – сосудистым заболеваниям. Следует также выяснить условия жизни и работы больного, степень его физической нагрузки, нервно – психические напряжения, профессиональные вредности, эндокринные сдвиги (климакс), злоупотребление алкоголем и табаком.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо подчеркнуть, что сердечно – сосудистая система обладает весьма большими резервными возможностями. Это означает, что даже при наличии выраженных патологических изменений больные в течение длительного времени могут не жаловаться и оставаться трудоспособными. В такой период болезни говорят об ее компенсации. Очевидно, что при компенсации субъективные симптомы отсутствуют и только объективные методы исследования позволяют диагностировать то или иное заболевание. При истощении резервных возможностей наступает период декомпенсации, который характеризуется большинством описанных выше субъективных симптомов и дополнительными объективными признаками.

Осмотр больного может дать ряд важных диагностических данных и помочь оценить состояние больного в период декомпенсации. При явлениях сердечной недостаточности (декомпенсации) больные обычно лежат в постели на спине или на правом боку с высоким изголовьем, а иногда они принимают вынужденное полусидячее или сидячее положение. В таком положении у больных уменьшается мучительная одышка вследствие уменьшения застоя в малом кругу кровообращения. Больные с острой сосудистой недостаточностью (значительное снижение тонуса артериол – коллапс, шок) обычно лежат с низким изголовьем, горизонтально в кровати, избегая движений. При таком положении условия для снабжения кровью центральной нервной системы несколько улучшаются. Во время приступа стенокардии больные иногда стоят, замирая в этом положении. При наличии выпотного перикардита (скопление значительного количества жидкости в полости перикарда) больные нередко принимают вынужденное коленно – локтевое или сидячее положение с наклоном туловища вперед. При общем осмотре больных с заболеванием сердечнососудистой системы обращают внимание на окраску кожи и слизистых оболочек. Очень часто при сердечной недостаточности отмечается цианоз (синюшность) кожных покровов и слизистых оболочек, реже бледная и желтушная окраска. Часто цианоз сочетается с румянцем на щеках, что называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для больных с митральным стенозом (сужение отверстия между левым предсердием и левым желудочком). Такая своеобразная окраска лица у подобных больных получила название митральное лицо (facies mitralis). Цианоз особенно резко выражен при врожденных пороках сердца. Развитие цианоза вызывается увеличением при недостаточности кровообращения содержания в крови абсолютного количества редуцированного (восстановленного) гемоглобина, который имеет более темный цвет, чем оксигемоглобин. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек наблюдается при аортальной недостаточности (при невозможности полного закрытия аортальных клапанов вследствие их органического изменения), коллапсе и определенной форме эндокардита (затяжной септический эндокардит). Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек зависит от застойных явлений в печени или развития в ней (как следствие длительного застоя) фиброзных изменений. При этом снижается билирубиновыделительная функция печени и появляется слабо выраженная печеночная (паренхиматозная) желтуха. Условиями для этого является недостаточность деятельности правого желудочка сердца, ведущая к застою в верхней и нижней полой венах и в печени. Желтушная окраска кожи в сочетании с ее бледностью развивается при затяжном септическом эндокардите, для которого характерна как недостаточность кровообращения, так и анемия, связанная с длительной интоксикацией. При этом же заболевании могут обнаруживаться точечные геморрагические высыпания (петехии) на коже и конъюктиве глаз. При осмотре шеи можно обнаружить выраженную пульсацию сонных артерий (пляска каротид), а также набухание яремных вен. Нередко определяется пульсация надчревной (эпигастральной) области, обусловленная пульсацией самого сердца (истинная или патологическая) или брюшной аорты (ложная или физиологическая). В патологических условиях видимая пульсация эпигастральной области является результатом сильных сокращений гипертрофированного и дилятированного (расширенного) правого желудочка. Для дифференциации пульсации брюшной аорты от эпигастральной пульсации, связанной с правым желудочком, следует попросить больного надуть живот. Ложная пульсация исчезает или уменьшается, истинная – остается. Она чаще всего определяется при исхудании и слабости мышц брюшной стенки. При осмотре живота можно выявить увеличение его за счет печени (больше правой половины) или накопления жидкости в брюшной полости (застой в системе воротной вены при выраженной недостаточности кровообращения). Осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет часто выявить отеки (чаще нижних конечностей). Особенностью сердечных отеков является способность их смещаться под влиянием силы тяжести, в зависимости от положения больного. Они нередко сочетаются с цианозом. Отеки выявляются осмотром, а также надавливанием пальцем на области ладыжек, внутренних поверхностей голеней и поясницы. При наличии отеков от надавливания появляется ямка, которая постепенно исчезает.

Осмотр области сердца. Сердце лежит в нижней части переднего средостенья, располагаясь за грудиной так, что 2/3 его лежит выше основания мечевидного отростка и 1/3 ниже его. Средняя линия тела (linea media anterior) делит сердце на две неравные части: правую (1/3) и левую (2/3). У женщин сердце расположено несколько выше, чем у мужчин, вследствие высокого стояния диафрагмы. У гиперстеников отмечается поперечное положение сердца, а у астеников продольное (висячее, капельное сердце). Осмотр области сердца производится в непринужденном положении больного при спокойном его дыхании, в положении стоя и лежа. Во время осмотра прежде всего необходимо обратить внимание на деформацию грудной клетки в области сердца – сердечный горб (dibbus cardiacus). Сердечный горб свидетельствует об изменениях правого желудочка (гипертрофия его мышцы и увеличение полости), которые произошли в раннем детском возрасте. Увеличенный правый желудочек при каждом сокращении оказывает давление на грудную клетку, что при еще не произошедшем окостенении ребер, приводит к их деформации. Следовательно, наличие сердечного горба свидетельствует о возникновении заболевания в раннем детском возрасте, или о наличии врожденного порока сердца. Особое внимание во время осмотра области сердца следует обратить на ритмичное выпячивание на ограниченном участке – верхушечный толчок, который обусловлен ударами верхушки сердца (левый желудочек) о переднюю грудную клетку. Верхушечный толчок хорошо виден глазом у худых людей в пятом межреберном промежутке, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. В механизме верхушечного толчка участвуют: изменение конфигурации сердца в период систолы (сокращаясь, сердце изменяет несколько свою форму и приближается к грудной клетке), изменение положения сердца (поворот сердца примерно на 45 градусов) и уплотнение мышцы сердца в фазу систолы. У больных с гипертрофией правого желудочка может наблюдаться пульсация в области 4-5 межреберных промежутков между грудинной и окологрудинной линий, это – сердечный толчок.

Пальпация.

Исследование пульса.

Пальпацию начинают с пальпации артериального пульса, под которым понимают периодическое, синхронное с деятельностью сердца, систолическое расширение и диастолическое спадение сосудов. Определение пульса проводят при помощи пальпации лучевой артерии (а. radialis), расположенной непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Наличие подлежащей кости облегчает определение пульса. Исследование пульса начинают на обеих руках. При отсутствии различий пульс исследуют только на одной руке. Исследование пульса производят кончиками трех пальцев (2, 3 и 4 – м) правой руки. Берут руку пациента в области лучезапястного сустава с тыльной стороны так, чтобы большой палец исследующего располагался с локтевой стороны, а 2 – 3 – 4 – е пальцы на лучевой кости. Лучевую артерию слегка прижимают до степени отчетливого ощущения пульсовой волны. Особенности пульса зависят от деятельности сердца и состояния сосудистой системы. При исследовании пульса определяют его частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму.

Частота пульса. Под частотой пульса подразумевают число пульсовых ударов в единицу времени (1 минуту). В норме частота пульса колеблется от 60 до 80 уд/мин. При определении частоты пульса необходимо сосчитать число пульсовых ударов за одну минуту. Частота пульса в различных условиях колеблется в довольно широких пределах. Имеют значение пол, возраст, физическое напряжение, фазы дыхания, эмоции, положение тела. Учащение сердечных сокращений более 80 уд/мин – тахикардия, частый пульс (pulsus freguens). Он отмечается при повышении температуры (примерно 8 – 10 ударов на каждый градус), недостаточности сердечной деятельности, малокровии, падении кровяного давления. Особой формой резкого учащения числа сердечных сокращений, а следовательно, и пульса (180 – 240 ударов в минуту) является пароксизмальная тахикардия. Это учащение сердечных сокращений наступает в виде приступов (пароксизмов), которые начинаются внезапно и столь же внезапно заканчиваются. Это бывает связано с поражением мышцы сердца и у больных с пороками, но иногда приступы пароксизмальной тахикардии возникают и у лиц без явных признаков поражения сердца. Замедление сердечных сокращений до 60 уд/мин и меньше – брадикардия – редкий пульс (pulsus rarus). Редкий.пульс наблюдается у отдельных людей как индивидуальная особенность, пульс урежается во время сна. В патологии редкий пульс обусловлен раздражением блуждающего нерва, а также нарушениями в проводящей системе сердца. Он наблюдается при блокадах (состояние, при котором импульс, возникший в синусовом узле, встречает на своем пути препятствие, которое подавляет его проведение), при некоторых инфекциях (эпидемическом гепатите, брюшном тифе), под влиянием ряда лекарственных веществ (наперстянка).

Ритм пульса – чередование пульсовых ударов во времени. Если промежутки времени между отдельными пульсовыми ударами равны, то говорят о правильном ритме – ритмичный пульс (pulsus regularis), при отличии их друг от друга – о неправильном, аритмичном пульсе (pulsus irregularis). Аритмичный пульс наблюдается при экстрасистолии (преждевременное сокращение), мерцательной аритмии, блокадах. При мерцательной аритмии может наблюдаться дефицит пульса (разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн).

Напряжение пульса определяется той степенью давления, которое оказывают на сосуд пальпирующие пальцы при полном прекращении пульсовой волны. Эта характеристика пульса дает представление о величине кровяного давления в артериях. По степени напряжения различают напряженный твердый пульс (р. durus) и мягкий пульс (р. mollis). Первый наблюдается при повышении артериального давления, а второй при его снижении (ухудшение сердечной деятельности, инфаркт миокарда, коллапс).

Наполнение пульса определяется разностью максимального и минимального объема пальпируемой артерии. Различают полный пульс (р. р1еnus) и пустой пульс (р. vacuus seu inanis). Пульс малого наполнения определяется при больших кровопотерях (уменьшение объема циркулирующей крови). Наполнение пульса определяется следующим образом: надавливают проксимально расположенным пальцем на стенку артерии, тогда дистально расположенный палец получает возможность определить характер артерии вне наполнения ее кровью. Потом давление прекращают и получают ощущение максимального наполнения артерии кровью.

Величина пульса – степень расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны. Суждение о величине пульса создается при оценке наполнения и напряжения. Отличают пульс хорошей величины (р. magnus), малый пульс (р. parvus) и.нитевидный пульс (р. filiformis).

Форма пульса определяется характером подъема и падения пульсовой волны. Говорят о быстром пульсе (р. се1еr) при быстром подъеме пульсовой волны и о медленном (р. tardus).

Высота пульса – амплитуда пульсовой волны, впечатление о высоте пульса создается на основании величины пульсовой волны (ее размаха) при пальпации артерии. Высокий пульс (р. altus) часто сочетается с быстрым пульсом (р. се1еr) и связан с большим количеством крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Низкий пульс (р. humilis) обусловлен малым количеством крови, попадающей во время систолы в аорту. Кроме того, по форме выделяют еще так называемый дикротический пульс (р. dicroticus), когда за главной пульсовой волной определяется отчетливая вторая волна меньшей силы. Такой дикротичеокий пульс сочетается обычно с понижением тонуса периферических артерий,и понижением кровяного давления и наблюдается при брюшном тифе.

При некоторых заболеваниях сердца встречается также различный пульс (pulsus differens). При этом определяется различный по наполнению пульс на правой,и левой руке. Чаще всего различный пульс выявляется у больных, длительно страдающих выраженным сужением левого атриовентрикулярного отверстия, когда резко расширенное левое предсердие сдавливает подключичную артерию и благодаря этому пульс на левой руке более слабого наполнения, чем на правой.

При пальпации области сердца прежде всего следует дать характеристику верхушечного толчка, определить его локализацию, протяженность и силу. Для определения местонахождения верхушечного толчка исследующий кладет ладонь правой руки на область сердца таким образом, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев у передней аксиллярной линии. Затем для более детального изучения на верхушечный толчок кладутся указательный палец и средние пальцы. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Положение верхушечного толчка может меняться как от внесердечных (экстракардиальных), так и от причин, зависящих от сердца (интракардиальных). Из внесердечных причин может быть наличие жидкости в одной из плевральных полостей (или воздуха), вследствие чего верхушечный толчок может сместиться в левую (при наличии жидкости в правой плевре) или в правую (при жидкости в левой плевре) сторону. Верхушечный толчок смещается вверх (в четвертое межреберье) при высоком стоянии диафрагмы, что бывает связано с наличием жидкости в брюшной полости (асцит), большого количества газов в кишечнике (метеоризм), беременности. Внутрисердечные причины, ведущие к изменению локализации верхушечного толчка (чаще смещение его влево), могут быть: расширение и гипертрофия левого желудочка, увеличение правого желудочка, а также скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит). Протяженность верхушечного толчка в норме 2,0-2,5 см. Если протяженность верхушечного толчка менее 2 см, то говорят об ограниченном верхушечном толчке, если больше 2,5 см – о разлитом. Ограниченный верхушечный толчок бывает в тех случаях, когда сердце оттеснено от грудной клетки кзади. Чаще всего это бывает как следствие эмфиземы легких (понижение эластичности легочной ткани и стойкое расширение легких). Разлитой верхушечный толчок связан с более близким прилеганием сердца к передней грудной клетке, что наблюдается при расширении полости левого желудочка (дилятации). Сила верхушечного толчка – это сила сопротивления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила верхушечного толчка может изменяться под влиянием экстра-, так и интракардиальных влияний. Ослаблению верхушечного толчка способствуют заболевания, при которых сердце отдаляется от грудной клетки (эмфизема легких, выпотной перикардит, экссудатив – ный плеврит, ожирение, отеки подкожной клетчатки). Интракардиальньге причины ослабления верхушечного толчка связаны с ослаблением сердечной деятельности (дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиты). Усиленный верхушечный толчок встречается при тонкой грудной клетке, гипертрофии сердечной мышцы (левого желудочка), усилении сердечных сокращений (повышении артериального давления. При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастол ического дрожания (кошачьего мурлыканья – fremissement cataire). Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки. Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое – на основании – и в 1 и 2 межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании – при аортальном стенозе. Этот шум появляется или во время систолы (систолическое дрожание), или во время диастолы (диастолическое дрожание) и связан с тем, что в сердце при некоторых его заболеваниях (пороках) появляются низкие (около 16 колебаний в секунду) шумы.

Перкуссия.

Легкие, окружающие сердце, дают ясный легочный звук (низкий, продолжительный, громкий), а сердце как плотный мышечный орган тупой звук (высокий, короткий и тихий). Разница между перкуторными звуками над легкими и сердцем дает возможность установить границы проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки. Различают относительную и абсолютную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца. Как известно, часть сердца (справа и слева) прикрыта тонкими краями легких. При перкуссии истинных границ сердца звук получается как за счет слоя легких, прикрывающих сердце (ясный), так и за счет плотной ткани сердца (тупой), в итоге возникает притупленный звук, причем, чем ближе к центру, тем тоньше слой легких и тем более звук будет тупым. При перкуссии участка сердца, неприкрытого легкими, звук будет уже не притупленным, а тупым (абсолютная сердечная тупость). Техника перкуссии относительной сердечной тупости такая же, как топографической перкуссии легких. Определение границ сердца проводят при положении больного стоя или лежа, при обычном поверхностном дыхании. Руки обследуемого должны быть расположены вдоль туловища. Удар при перкуссии наносится на основание ногтевой фаланги средней силы. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно ожидаемой границе. Передвижение пальца – плессиметра производится от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Отметка границы производится по наружному краю пальца, обращенного к легким. Порядок перкуссии следующий: определяют правую, затем верхнюю и левую границы относительной сердечной тупости. Определению правой границы относительной сердечной тупости предшествует уточнение верхней границы относительной печеночной тупости (или верхней границы печени). С этой целью перкутируют по правой среднеключичной линии от второго межреберья вниз (палец-плессиметр ставится параллельно ребрам) до появления отчетливого притупления звука (область верхней границы печени, прикрытой легкими). Верхняя граница относительной печеночной тупости обычно располагается в пятом межреберье. После этого палец устанавливается в четвертом межреберье параллельно краю грудины по правой среднеключичной линии, и перкутируют по четвертому межреберью по направлению к правому краю грудины. В норме правая граница относительной тупости сердца (область отчетливого притупления легочного звука) располагается на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Далее также проводят перкуссию в третьем межреберье, где правая граница находится у правого края грудины. Правая граница сердца образована в основном правым предсердием. Верхняя граница сердца образована левым предсердием (точнее ушком левого предсердия, расположенного между легочной артерией и левым желудочком при проекции их на переднюю поверхность грудной клетки). Для ее определения палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам в первом межреберье между левой грудинной и окологрудинной линиями. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на третьем ребре. Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения находят пальпаторно верхушечный толчок, наружный край которого совпадает с ней. Если верхушечный толчок найти не удается, то перкуссию начинают в пятом межреберье от передней (или средней) подмышечной линии кнутри. В норме левая граница сердца в пятом межреберье расположена на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. В четвертом межреберье левая граница относительной тупости сердца на том же уровне, а в третьем межреберье она на окологрудинной линии. Абсолютная тупость сердца (участок органа, неприкрытый легкими) образуется правым желудочком, который непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Перкуссия абсолютной тупости проводится по тем же правилам, что и относительной, но только сила удара должна быть значительно меньше (тихая или тишайшая перкуссия). Определение границ абсолютной тупости проводят начиная от границ относительной. Правую границу абсолютной тупости определяют в четвертом межреберье от правого края грудины до появления тупого звука. У здорового человека правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины. Верхняя граница – на четвертом ребре, а левая граница абсолютной тупости сердца находится на 0,5-1,0 см кнутри от границы относительной тупости сердца в пятом межреберье. Заканчивают перкуссию сердца определением границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок находится непосредственно за грудиной. Он образован аортой, верхней полой веной и легочной артерией. На сосудистом пучке сердце как бы подвешано. В норме сосудистый пучок на передней поверхности грудной клетки не выходит за пределы грудины. В патологических условиях сосудистый пучок может расшириться за счет расширения (аневризмы) одного из крупных сосудов (чаще аорты) и тогда это может быть определено с помощью перкуссии. Перкутируют сосудистый пучок в первом и во втором межреберье справа и слева палец-плессиметр ставят параллельно грудине. Если удается отметить притупление перкуторного звука до грудины, то это свидетельствует о расширении сосудистого пучка.

Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависят от положения сердца, высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких. Некоторое увеличение границ относительной сердечной тупости (равномерно во всех направлениях) выявляется при высоком стоянии диафрагмы (при беременности, наличии в брюшной полости большого количества жидкости – асцита, скоплении. газов в кишечнике – метеоризме). При патологических процессах в самом сердце увеличение границ относительной тупости может быть как равномерным во всех направлениях, так и преимущественно влево, вправо и вверх. Основной причиной увеличения истинных границ сердца является расширение его полостей (желудочков и предсердий). Меньшее значение – имеет гипертрофия сердечной мышцы (за счет утолщения; стенки сердца). Гипертрофия миокарда может привести к увеличению границ сердца не более чем на 0,5 – 0,8 см, что не всегда может быть отмечено при перкуссии, тогда как расширение полостей сердца приводит к смещению границ на несколько сантиметров. Наибольшее клиническое значение имеет смещение левой границы относительной сердечной тупости. Оно связано с расширением и гипертрофией левого желудочка, а также наблюдается и при выраженном увеличении правого желудочка. В этом случае расширенный правый желудочек оттесняет расположенный.несколько кзади левый желудочек. Расширение (дилятация) левого желудочка является следствием его перегрузки, что наблюдается при повышенном артериальном давлении (гипертонической болезни), органических изменениях (пороках) аортальных клапанов и в меньшей степени при пороках митральных клапанов. При значительном расширении левого желудочка граница относительной сердечной тупости смещается не только влево (иногда до средней аксиллярной линии), но и вниз. При этом верхушечный (сердечный) толчок определяется не в пятом межреберье (как в норме), а в шестом. При увеличении границы относительной сердечной тупости вправо следует предполагать расширение правого предсердия.