Инструментальные методы исследования

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Исследование артериального давления. Артериальным давлением называется давление, которое производит кровь на стенки сосуда (артерий) и на лежащий впереди столб крови. Уровень артериального давления зависит от соотношения на данный момент притока крови в артериальную систему и оттока крови из нее. Приток крови обусловлен деятельностью левого желудочка и осуществляется только во время его систолы (систолический объем). Отток крови из артериальной системы в венозную регулируется степенью сопротивления току крови, которое создается тонусом артериол (периферическое сопротивление). Во время поступления крови из левого желудочка в аорту, благодаря наличию указанного сопротивления, не вся кровь переходит в венозную систему. Часть ее остается в артериальной системе и расширяет эластические стенки крупных артерий. Во время диастолы левого желудочка давление крови поддерживается за счет сокращения (эластичности) артерий. Это обстоятельство создает за артериолами уже непрерывный ток крови. Таким образом, несмотря на периодическое поступление крови в аорту, давление крови в артериальной системе существует всегда и на весьма высоком уровне. Оно выше всего во время систолы левого желудочка и поэтому называется систолическим или максимальным и ниже всего к концу диастолы левого желудочка (диастолическое или минимальное). Разница между систолическим (максимальным) и диастолическим (минимальным) называется пульсовым давлением.

Измерение артериального давления производится в плечевой артерии с помощью сфингмоманометра. Сфигмоманометр состоит из полой резиновой манжетки, резинового баллона, с помощью которого нагнетается воздух в манжетку манометра, системы резиновых трубок, соединяющих манометр с манжеткой и баллоном.

Существуют в основном два способа измерения артериального давления: пальпаторный и аускультативный. При пальпаторном методе одновременно с накачиванием воздуха в манжетку, наложенную на область плеча, ощупывают пульс на лучевой артерии. Накачивание воздуха продолжается до того момента, пока не исчезнет пульс (полное сдавление плечевой артерии через мягкие ткани). Затем воздух начинают медленно выпускать. Как только давление в манжетке упадет ниже максимального, кровь начнет через артерию проходить и появится первый слабый пульсовой удар. Минимальное давление пальпаторным способом не определяется. Аускультативным методом (Короткова) может быть определено как максимальное, так и минимальное давление. Пальпаторно определяют на локтевом сгибе плечевую артерию, на которую устанавливается стетоскоп (фонендоскоп) без давления на нее. Воздух накачивают в манжетку до такого уровня, который заведомо превышает предполагаемый уровень максимального давления. Затем медленно выпускают воздух, при известной высоте давления (следить за показателями манометра) начинают выслушиваться тоны – это максимальное давление. При дальнейшем понижении давления в манжетке тоны сменяются шумами, они вначале усиливаются, затем ослабевают и вновь сменяются тонами, которые внезапно ослабевают (или исчезают) – это уровень минимального давления. Рекомендуется измерять артериальное давление 3 раза с интервалом в 5 минут. Учитываются результаты последнего измерения или среднее из двух последних.

В норме максимальное артериальное давление колеблется в пределах 100 – 129 мм рт. ст., минимальное – 60-84 мм рт. ст. Цифры от 130/85 до 139/89 мм рт. ст. носят название повышенного нормального А/Д. 140/90 и выше – артериальная гипертензия (классификация ВОЗ 1999 г.). Опытным путем установлено, что обычно минимальное давление должно быть равно максимальному (в мм рт. ст.), деленному пополам, +15 – 20 мм рт. ст. При этом условии соответствующему тонусу мелких артерий, определяющему в основном минимальное давление, соответствует определенная работа сердца при удовлетворительной эластичности крупных артерий. Так, если минимальное давление равно 80, то максимальное – 120 мм рт. ст., пульсовое (максимальное – минимальное) – 40 мм рт. ст. При значительном повышении тонуса артериол (их гипертонии) повышается минимальное давление (допустим до 130 мм рт. ст.), тогда максимальное, согласно приведенной выше формуле

(мин.= макс. +20),                                                                                2

должно быть равно 220 мм рт. ст., а пульсовое (220 – 130) – 90 мм рт. ст. Следовательно, при повышении тонуса артериол повышается минимальное, максимальное и пульсовое давление. Согласно тому же рассуждению при понижении тонуса мелких артерий (гипотонии) понижается минимальное, максимальное и уменьшается пульсовое давление. Очевидно, что при гипертонии артериол работа сердца значительно увеличивается (увеличивается максимальное давление и пульсовое). В случаях, когда левый желудочек не в состоянии справиться с повышенной нагрузкой, начинает снижаться максимальное давление при неизмененном минимальном. В таком варианте уменьшается пульсовое давление («обезглавленная» гипертензия). В приведенном выше примере давление изменится с 220/130 (пульсовое =90) до 180/130 (пульсовое== 50). У такого больного появятся признаки недостаточности кровообращения (одышка, отеки и проч.), которые могут быть устранены или увеличением работы сердца (тогда максимальное давление вновь повысится), или снижением тонуса артериол, тогда минимальное давление понизится до 110 мм рт. ст. и максимальное (180 мм рт. ст.) будет ему соответствовать.

При снижении эластичности крупных артерий (атеросклероз) снижается способность к их растяжению, поэтому во время систолы левого желудочка большая часть крови должна пройти область артериол. В связи с этим увеличивается работа сердца (повышается максимальное давление), а минимальное снижается (во время диастолы в артериях остается меньше крови, чем в норме). Соответственно увеличивается пульсовое давление. Нормальные показатели артериального давления (120/80) при появлении атеросклероза изменяются, например, до 150/70 мм рт. ст. А если к снижению эластичности крупных артерий присоединяется еще и гипертония артериол, то несколько повышается минимальное давление и еще больше увеличивается максимальное и пульсовое. В приведенном примере кровяное давление может быть равно 200/90 мм рт. ст. При таком варианте нагрузка на сердце особенно резко увеличивается и, если левый желудочек с этой нагрузкой не справляется, то возникают признаки недостаточности кровообращения и наряду с ними начинает снижаться максимальное артериальное давление (в нашем примере оно может быть 150/90). Таким образом, при наличии снижения эластичности крупных артерий (атеросклероза) и гипертонии артериол, которое сочетается с выраженными признаками недостаточности кровообращения, почти нормальные показатели минимального и максимального, а также пульсового давления не могут считаться благоприятными. При улучшении сердечной деятельности (применение медикаментозных сердечных средств) улучшается состояние больного и повышается максимальное давление, что нужно считать хорошим признаком (в нашем примере изменение давления с 150/90 до 180/90). Очевидно, что в подобном примере еще более благоприятным является и снижение тонуса артериол и тогда давление может быть 160/70 мм рт. ст. При этом не только исчезнут признаки недостаточности кровообращения, но и облегчится работа левого желудочка.

Измерение венозного давления. Ток крови в венах непрерывный, и ее давление на стенку значительно меньше, чем в артериях. Поэтому венозное давление измеряется в миллиметрах водяного столба. Обычно венозное давление измеряется в венах локтевого сгиба прямым (кровавым) методом с помощью флеботонометра Вельдмана. Давление крови в вене непосредственно передается через иглу и систему трубок к V-образному манометру. В норме оно колеблется от 60 до 100 мм вод. ст. Венозное давление повышается при недостаточности кровообращения, которое ведет к застою крови в венах большого круга кровообращения. Понижается венозное давление при уменьшении наполнения венозного русла кровью (коллапсе). Ориентировочное представление о повышении венозного давления можно получить, обнаружив у больного положительный симптом Плеша. Последний заключается в отчетливом набухании шейных вен при надавливании рукой на увеличенную печень у больного с недостаточностью кровообращения. При этом из печени выдавливается кровь, которая и приводит к набуханию шейных вен.

Контрольные вопросы:

ð Определение понятия артериальное давление.

ð От каких факторов зависят цифры артериального давления?

ð Нормальные цифры артериального давления.

ð Что называется пограничной артериальной гипертензией?

ð Зная систолические цифры артериального давления, как можно определить диастолические?

ð Что такое пульсовое давление?

ð Как измерить артериальное давление?

ð Как измерить венозное давление, нормальные цифры его?

 

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Нормальная ЭКГ.

Электрокардиография- метод графической регистрации электрических явлений сердца. Предложен Эйнтховеном в 1903 г. С помощью электродов считывается разность потенциалов, благодаря чему возникает возможность оценивать электрическую деятельность сердца. Электрод, заряженный положительно есть активный электрод, заряженный отрицательно – пассивный электрод. Электрический ток направлен в сторону активного электрода. Существует 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений. Данные отведения являются обязательными. При необходимости можно также регистрировать дополнительные грудные отведения, отведения по Небу, проводить прекардиальное картирование, чреспищеводную технику съёмки ЭКГ. Кроме этого, существует система нагрузочных тестов (с физической нагрузкой: проба Мастера, велоэргометрия, тредмил-тест; фармакологических тестов: с калием, атропиновая проба, проба с обзиданом, эргонавином, курантиловая, дофаминовая), позволяющих выявить либо уточнить скрытые изменения ЭКГ.

Стандартные отведения обозначаются римскими цифрами и снимаются следующим образом. Электроды устанавливаются на конечности в соответствии с цветовой маркировкой – красный на правую руку, жёлтый – на левую руку, зелёный – на левую ногу, чёрный (заземление) – на правую ногу. 1 стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между правой и левой руками и отражает электрическую активность передней стенки левого желудочка, 2 стандартное отведение – между правой рукой и левой ногой, отражает потенциалы как передней, так и нижней стенки левого желудочка, 3 стандартное отведение между левой рукой и левой ногой отражает потенциалы нижней стенки левого желудочка.

Съёмка усиленных однополюсных отведений от конечностей производится посредством активного электрода, устанавливаемого на одной из конечностей, и суммарного (от двух других конечностей), присоединённого к 0 на электрокардиографе, за счет этого происходит усиление разности потенциалов. Обозначаются данные отведения латинскими буквами (начальные от английских слов active voltage right, left, foot, что означает соответственно активный электрод на правой руке, левой руке и ноге) aVR, aVL, avF. Отведение aVR отражает потенциалы межжелудочковой перегородки, aVL – переднебоковых отделов левого желудочка, aVF – нижней стенки левого желудочка.

Грудные отведения обозначаются латинскими буквами V (voltage) или C (chest) и арабской цифрой, соответствующей номеру грудного отведения. Отведение V₁, электрод устанавливается в 4 межреберье у правого края грудины и отражает потенциалы правого желудочка. Электрод V₂ устанавливается в 4 межреберье у левого края грудины и также отражает потенциалы правого желудочка. В связи с тем, что данные отведения занимают наиболее правое положение, они называются правыми грудными. В случае инфаркта миокарда изменения в данных отведениях указывают на поражение межжелудочковой перегородки. Электрод V₄ устанавливается в 5 межреберье по левой среднеключичной линии и отражает потенциалы верхушки сердца. Электрод V₃ устанавливается на середине расстояния между V₂ и V₄, обычно совпадает с окологрудинной линией на уровне 5 ребра и отражает потенциалы межжелудочковой перегородки. Электрод V₅ устанавливается в 5 межреберье по передней подмышечной линии, V₆ – в том же межреберье по средней подмышечной линии. Последние 2 отведения занимают наиболее левое положение, называются левыми грудными и отражают потенциалы боковой стенки левого желудочка. Электроды V₇-V₉ являются дополнительными и устанавливаются в 5 межреберье по последующим топографическим линиям (задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной соответственно) и снимаются при необходимости оценить состояние нижнебоковых отделов левого желудочка.

Отведения по Небу представляют собой перенесенные на грудную клетку стандартные отведения, их установка обозначается следующим образом V^”_1, V₄, V₇, то есть электрод с правой руки устанавливается у правого края грудины во втором межреберье, с левой руки в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, с левой ноги в 5 межреберье по задней подмышечной линии. Отведения по Небу обозначаются первыми заглавными буквами слов Dorsalis (D), Anterior (A), Inferior (I). Отведение D отражает потенциалы нижних отделов левого желудочка, A – переднебоковых отделов левого желудочка, I – базальных отделов передней стенки левого желудочка.

Электрокардиограмма записывается обычно на миллиметровой бумаге. Скорость лентопротяжного механизма чаще всего составляет 50 мм/сек., реже- 25 мм/сек., иногда 100 мм/сек. При скорости лентопротяжного механизма 50 мм/сек. цена 1 мм составляет 0,02 сек.

Запись ЭКГ начинается с изоэлектрической линии, которая указывает на то, что разность потенциалов равна нулю, далее записывается милливольт (для оценки вольтажа ЭКГ), после чего регистрируются основные элементы ЭКГ.

Основными элементами ЭКГ являются: зубцы, интервалы, сегменты и комплексы. Зубец есть закономерное отклонение от изоэлектрической линии. Если зубец направлен вверх от изоэлектрической линии, он называется положительным, вниз – отрицательным, меняет свою направленность – двухфазным, почти совпадает с изоэлектрической линией – изоэлектричным. Характеристиками зубцов являются форма, продолжительность и амплитуда. Зубцы обозначаются большой или маленькой латинскими буквами в зависимости от амплитуды. Если амплитуда зубца меньше 5 мм, то он обозначается маленькой буквой, если больше или равна 5 мм – большой буквой. Зубец, имеющий максимальную амплитуду, из присутствующих на ЭКГ, называется основным. Таковыми могут быть зубцы R или S. Существуют 5 основных и 1 дополнительный зубец ЭКГ.

Зубец Р – первый зубец ЭКГ отражает возбуждение предсердий. Имеет пологую форму, восходящее колено отражает возбуждение правого предсердия, нисходящее – левого предсердия. Зубец всегда должен быть положительным в отведениях 1 и 2 стандартных, aVF, V₂-V₆, только отрицательным в aVR, положительным, отрицательным двухфазным либо изоэлектричным в 3 стандартном, aVL, V₁. Амплитуда зубца Р не должна превышать 2 мм, а продолжительность – 0,1 сек.

Зубец Q – всегда отрицательный зубец ЭКГ. Отражает возбуждение межжелудочковой перегородки и правой сосочковой мышцы. Должен присутствовать во всех отведениях, кроме V₁-V₃, его наличие указывает на патологию. В отведении aVR он часто сливается с зубцом S и формирует единый комплекс QS. Амплитуда зубца Q не должна превышать 1/4 от зубца R, за исключением 3 стандартного отведения, но и в последнем не должен быть более 5-6 мм. Продолжительность зубца Q самостоятельного значения не имеет, но обычно не превышает 0,03 с.

Зубец R – всегда положительный остроконечный. Отражает возбуждение основной массы миокарда желудочков, поэтому в большинстве отведений он является основным. Должен присутствовать во всех отведениях, кроме aVR, где его наличие не обязательно. Амплитуда зубца R в стандартных отведениях и усиленных однополюсных отведениях от конечностей от 5 до 20 мм, а в грудных отведениях – 25 мм. Обычно максимальный зубец R регистрируется из стандартных отведений во втором, из усиленных однополюсных отведений от конечностей в отведении aVF. Поведение зубца R в грудных отведениях имеет строгую закономерность в норме: он из низко-амплитудного в правых грудных отведениях постепенно нарастает до отведения V₄, где достигает максимума, а далее снижается к V₆. Обязательно должно выдерживаться соотношение R₄³R₅>R₆. Продолжительность зубца R существенного значения не имеет и не превышает 0,03 с.

Зубец S – всегда отрицательный и остроконечный зубец ЭКГ. Считается самым непостоянным зубцом. Отражает возбуждение базальных отделов желудочков. Может отсутствовать в 1 стандартном отведении, aVL и V₅-V₆. Максимальная амплитуда зубца S в правых грудных отведениях, где он не должен превышать 20 мм, далее он постепенно снижается по амплитуде, а после V₄ может не регистрироваться. В отведении aVR он часто сливается с зубцом Q, образуя единый комплекс QS.

Зубец Т – отражает процессы реполяризации желудочков. Имеет пологую форму, его поведение повторяет таковое у зубца Р: должен быть только положительным в 1 и 2 стандартных отведениях, aVF и V₂-V₆; только отрицательным – в отведении aVR, любым – в 3 стандартном, aVL, V₁. Амплитуда зубца T обычно не превышает 1/3 от амплитуды зубца R и составляет в норме менее 5-6 мм в стандартных отведениях и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и 15-16 мм в грудных отведениях. Поведение зубца Т в грудных отведениях совпадает в поведением зубца R, то есть он постепенно нарастает по амплитуде с V₁ по V₄, где достигает максимума, а затем снижается к V₆. Продолжительность зубца Т=0,10-0,25 с.

Зубец U – дополнительный зубец ЭКГ, иногда регистрирующийся после зубца Т. Его происхождение не известно. Наличие зубца U до 30 лет рассматривается как вариант нормы, в более зрелом возрасте – как патология. Он может быть положительным, отрицательным, двухфазным и изоэлектричным. Его амплитуда, как правило, не превышает 2,5 мм, а продолжительность – 0,25 с.

Интервал – участок изоэлектрической линии от начала одного зубца до начала другого зубца, например, интервал РQ – от начала зубца Р до начала зубца Q отражает время проведения импульса от предсердий к желудочкам и составляет в норме 0,12-0,18 (0,20) с. Интервал R-R отражает по продолжительности полный сердечный цикл.

Сегмент (отрезок) – участок изоэлектрической линии от конца одного зубца до начала последующего за ним зубца. Сегмент ST от конца зубца S до начала зубца Т, отражает реполяризацию желудочков. Диагностическое значение имеет положение ST по отношению к изоэлектрической линии. В норме ST лежит на изоэлектрической линии. Однако допускаются отклонения ST от изолинии, не превышающие 1,5 мм в стандартных отведениях и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и не превышающие 2,0 мм в грудных отведениях. Подъём сегмента ST выше указанных значений носит название элевация, а снижение ниже изоэлектрической линии – депрессия. Различают косо-восходящую, косо-нисходящую и горизонтальную депрессию.

Комплекс – состоит из двух и более зубцов, измеряется от начала первого зубца, входящего в комплекс до конца последнего зубца, входящего в комплекс. Например, QRS – желудочковый комплекс, отражает время возбуждения желудочков и составляет в норме 0,06-0,08 (0,10) с. QT – электрическая систола сердца, в норме составляет 0,25-0,55 с. Для более точного расчёта должного времени электрической систолы сердца для данного конкретного пациента существует формула Базетта, согласно которой QT= К* ·_, где К – коэффициент, составляющий для мужчин 0,37, а для женщин – 0,40.

При оценке ЭКГ важно знать особенности ЭКГ в каждом из отведений. Желудочковый комплекс может обозначаться латинскими буквами большими или маленькими в зависимости от амплитуды зубцов, что позволяет зрительно представить себе вид ЭКГ. Стандартные отведения имеют форму желудочкового комплекса qRs, в 1 стандартном отведении может быть форма комплекса qR. Данные отведения служат для определения электрической позиции сердца. Во втором стандартном отведении все зубцы хорошо выражены, благодаря чему оно используется для оценки основных временных показателей. В 3 стандартном отведении допускается наличие зубцов Р и Т любой направленности, а также двухфазных и изоэлектричных.

Зубец Q в этом отведении может превышать 1/3 от зубца R, в результате позиционных изменений.

Отведение aVR является зеркальным отражением 2 стандартного отведения, то есть зубцы Р и Т всегда отрицательные, зубец r часто отсутствует, таким образом, формируется единый комплекс QS. Отведение aVL часто бывает низко амплитудным, наряду с этим, зубцы Р и Т могут иметь любую направленность. От ведение aVF имеет форму желудочкового комплекса qRs, обычно в данном отведении регистрируется максимальный по амплитуде зубец R из усиленных однополюсных отведений от конечностей.

В правых грудных отведениях в норме форма желудочкового комплекса RS, в V₁, кроме того, зубцы Р и Т могут быть положительными, отрицательными, двухфазными и изоэлектричными. Грудное отведение, в котором амплитуда зубцов R и S одинаковая, носит название переходная зона. Переходная зона может приходиться на определённое отведение либо находиться между соседними отведениями. Обычно переходная зона наблюдается в 3 грудном отведении либо между 3 и 4 отведениями, но может смещаться влево или вправо. Отведение V₄ характеризуется появлением зубца q, а также максимальной амплитудой зубцов R и T. В левых грудных отведениях форма желудочкового комплекса qRs или qR, амплитуда зубцов R и Т снижается.

При анализе ЭКГ обязательно оцениваются основные временные показатели, к ним относятся: PQ, QRS, QT, R-R  и частота сердечных сокращений. Основные временные параметры определяются по 2 стандартному отведению. Нормы первых трёх показателей были указаны выше. Частота сердечных сокращений подсчитывается по формуле: ЧСС= 60/ RR в сек. При нерегулярном ритме подсчитываются 10 интервалов RR и в формулу подставляется среднее значение.

Рис. 2. Нормальная ЭКГ.

Электрическая позиция сердца.

В норме существуют 3 основные электрические позиции сердца: горизонтальная, промежуточная (нормальная) и вертикальная. Каждой из позиций соответствует определённый угол a (угол между осью абсцисс – горизонтальной плоскостью – и электрической осью сердца, последняя представляет собой суммарный вектор сердца). Горизонтальной позиции сердца соответствует угол a от 0°до 29°, промежуточной – от 30° до 69°, вертикальной – от 70° до 90°. Электрическая позиция сердца визуально по ЭКГ определяется соотношением зубцов, отражающих возбуждение основной массы миокарда желудочков, то есть зубцов R и соотношением R и s в стандартных отведениях. Анализ данных зубцов в усиленных однополюсных отведениях от конечностей носит вспомогательный характер. При горизонтальной позиции сердца соотношение зубцов R в стандартных отведениях следующее: R₁>R₂³R₃, при этом важно, чтобы в 3 стандартном отведении R₃=S₃. Кроме этого, R_aVL>R_aVF. При промежуточной позиции R₂>R₁>R₃, а R_aVF>R_aVL. Наконец, при вертикальной позиции на ЭКГ R₃³R₂>R₃, R₁=S₁, R_aVF>R_aVL. Если угол a меньше 0°, то есть отрицательный, или больше 90°, то говорят об отклонении электрической оси сердца соответственно влево или вправо. Отклонение электрической оси обычно обусловлено наличие желудочковых блокад или гипертрофией желудочков, что является патологией. Признаками отклонения электрической оси влево являются: R₁>R₂>R₃, R ₃ < S ₃, R_aVL>R_avF. При отклонении электрической оси вправо: R₃>R₂>R₁, R ₁ < S ₁, R_aVF>R_aVL.

Анализ ЭКГ проводится в строго определённом порядке и объёме:

1. Оценка ритма сердца.

2. Определение основных временных параметров.

3. Определение электрической позиции сердца

4. Оценка зубцов во всех отведениях

5. Заключение о соответствии ЭКГ норме и выявление патологии.

Контрольные вопросы:

ð Понятие об ЭКГ.

ð Назовите основные элементы ЭКГ.

ð Понятие о зубцах ЭКГ и их нормальные показатели.

ð Понятие об интервале.

ð Понятие о сегменте.

ð Понятие о комплекс.

ð Основные временные параметры и их нормальные показатели.

ð Определение электрической позиции сердца, варианты нормальной позиции, их типичные признаки.

ð Понятие об отклонении электрической оси сердца, признаки отклонения электрической оси вправо и влево.

ð План анализа ЭКГ.

 

Гипертрофии отделов сердца.

Гипертрофия предсердий отражается только на зубце Р, при этом может меняться его форма, амплитуда и продолжительность. Признаками гипертрофии правого предсердия являются: остроконечная форма и увеличение амплитуды зубца Р, более всего выраженные во 2, 3 стандартных и правых грудных отведениях. В связи с тем, что гипертрофия правого предсердия чаще всего встречается при лёгочной патологии, данный зубец носит название «Р pulmonale». При гипертрофии левого предсердия вследствие более позднего по сравнению с правым возбуждением, а также увеличением массы миокарда данного предсердия пики возбуждения расходятся, что приводит к появлению двугорбого зубца Р, причём вершина, отражающая возбуждение левого предсердия обычно выше, чем правого. Увеличивается также продолжительность зубца Р. Гипертрофия левого предсердия всегда наблюдается при митральных пороках сердца, поэтому такой зубец Р называется «Р mitrale».

Гипертрофия желудочков сказывается только на желудочковом комплексе. Для гипертрофии желудочков характерны позиционные, амплитудные, временные изменения и нарушение реполяризации, причём первые два вида изменений являются качественными, а последние два – количественными, то есть отражают степень выраженности гипертрофии. Чем больше выражена гипертрофия, тем большее время необходимо для возбуждения желудочков, поэтому по мере нарастания массы миокарда желудочков происходит постепенное увеличение продолжительности комплекса qRs до верхней границы нормы, а в некоторых случаях свыше 0,10 сек., т.е. возможно формирование блокады соответствующей ножки пучка Гиса. Нарушения реполяризации начинаются со снижения амплитуды зубца Т, по мере нарастания гипертрофии он становится изоэлектричным, далее – отрицательным и, наконец, при резко выраженной гипертрофии происходит косо нисходящее смещение ST ниже изолинии, переходящее в асимметричный отрицательный зубец Т. Нарушения реполяризации ранее всего и более всего выражены в отведениях, где регистрируются максимальные по амплитуде зубцы R. Это характерно для гипертрофии и правого, и левого желудочков.

Для гипертрофии правого желудочка типично отклонение электрической оси вправо, то есть R₃>R₂>R₁, R ₁ < S ₁, R_aVF>R_aVL. Форма комплекса в правых грудных отведениях Rs, то есть увеличивается амплитуда зубца r и снижается амплитуда зубца S. В левых грудных отведениях форма комплекса qrS, то есть амплитуда зубца R уменьшается, а зубца – s нарастает. Переходная зона смещается влево. Нарушения реполяризации максимально выражены в 3 и 2 стандартных отведениях, aVF, V₁-V₂.

Признаками гипертрофии левого желудочка являются: отклонение электрической оси влево, то есть R₁>R₂>R₃, R ₃ < S ₃, R_aVL>R_aVF. В правых грудных отведениях, как и в норме, форма желудочкового комплекса rS, но амплитуда зубца r меньше, чем в норме, а S – больше нормы. В левых грудных отведениях форма желудочкового комплекса так же принципиально не меняется qRs либо qR, но амплитуда зубца R увеличивается, а S – снижается. Ранним признаком гипертрофии левого желудочка является следующее соотношение зубцов R: R₄<R₅£R₆. Переходная зона смещается вправо. Нарушения реполяризации максимально выражены в 1 и 2 стандартных отведениях, aVL, V₄-V₆.

 

ЭКГ диагностика инфаркта миокарда.

В курсе пропедевтики внутренних болезней рассматривается вариант только крупноочагового инфаркт миокарда или, так называемого, Q инфаркта. Общими ЭКГ признаками инфаркта миокарда являются: локальность, дискордантность и закономерная динамика. Локальность подразумевает, что изменения ЭКГ регистрируются в нескольких отведениях, отражающих поражения определённой части сердца, отключённой от кровообращения. Дискордантность означает разнонаправленное положение сегмента ST в отношении изоэлектрической линии в зоне инфаркта миокарда и на противоположной стенке. Например, при локализации инфаркта на передней стенке в отведениях, отражающих потенциалы передней стенки левого желудочка, можно увидеть элевацию сегмента ST, а в отведениях, отражающих нижнюю стенку, выявляется депрессия сегмента ST. Под закономерной динамикой ЭКГ следует понимать изменение ЭКГ кривой с течением времени определённым образом. Поскольку инфаркт миокарда за редким исключением происходит в желудочках, то и признаки инфаркта следует искать в желудочковом комплексе. Зубец Q отражает зону некроза, сегмент ST – зону повреждения, зубец Т – зону ишемии. Предполагать наличие острого инфаркта миокарда можно тогда, когда на ЭКГ выявляются признаки повреждения, то есть элевация ST в зоне инфаркта дискордантного типа. Фаза, в которую происходит повреждение, носит название острейшей или ишемической. Данная фаза длится несколько часов (до суток) и характеризуется формированием монофазной кривой (отсутствует дифференцировка зубцов RsT), так называемой «кошачьей спинки». Результатом длительно существующего повреждения миокарда становится формирование зоны некроза, о чём свидетельствует появление патологического зубца Q (глубокого, широкого, зазубренного), в правых грудных отведениях часто исчезает зубец r и формируется комплекс QS, другим признаком некроза в грудных отведениях может быть отсутствие нарастания r с V₁ по V₄. Формирование зоны некроза указывает на переход инфаркта из острейшей стадии инфаркта миокарда в острую. Данная стадия продолжается несколько дней. Дальнейшая закономерная динамика инфаркта миокарда в острой стадии подразумевает обособление зоны ишемии, проявляющееся в появлении отрицательного зубца Т и уменьшении степени элевации ST, некоторыми авторами данные изменения трактуются как остроподострая стадия. ЭКГ признаком перехода инфаркта в подострую стадию служит прекращение повреждения, о чём свидетельствует снижение ST до изоэлектрической линии, при сохраняется патологический зубец Q или комплекс QS, а также отрицательный, обычно симметричный, зубец Т. Подострая стадия продолжается несколько недель (чаще около месяца), после чего инфаркт миокарда переходит в рубцовую фазу, характеризующуюся постепенным уменьшении зоны ишемии, проявляющимся подтягиванием зубца Т к изолинии, а затем его нормализацией при благополучном течении инфаркта, в менее благоприятном варианте ЭКГ кривая сохраняет вид подострой стадии, что указывает на периинфарктную ишемию, но самым неблагоприятным вариантом является случай ЭКГ кривой, замершей на острой стадии. Данный факт трактуется как формирование аневризмы сердца (неполноценного рубца). В рубцовой стадии иногда отмечается незначительное изменение зубца Q, однако, патологический зубец Q или комплекс QS остаются на всю жизнь и свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда. Рубцовая стадия продолжается несколько месяцев, чаще около 4 месяцев. 

Контрольные вопросы:

ð Назовите ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия.

ð Назовите ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия.

ð Назовите общие признаки гипертрофии желудочков.

ð Назовите признаки гипертрофии правого желудочка.

ð Назовите признаки гипертрофии левого желудочка.

ð Назовите общие ЭКГ признаки инфаркта миокарда.

ð ЭКГ признаки острейшей стадии инфаркта миокарда.

ð ЭКГ признаки острой стадии инфаркта миокарда.

ð ЭКГ признаки подострой стадии инфаркта миокарда.

ð ЭКГ признаки рубцовой стадии инфаркта миокарда.

ð ЭКГ признаки аневризмы сердца.

 

ЭКГ при нарушениях возбудимости

ЭКГ диагностика экстрасистолии.

Экстрасистола – есть внеочередное возбуждение с последующим сокращением сердца. В зависимости от количества экстрасистолы делятся на одиночные (единичные), парные (две экстрасистолы подряд) и групповые (три и более экстрасистол подряд). Наличие пяти и более экстрасистол подряд рассматривается как эпизод тахикардии из соответствующего отдела сердца. Если экстрасистолы возникают регулярно через фиксированное количество обычных комплексов, то говорят об аллоритмии. Чередование обычных комплексов и экстрасистол носит название бигемении. Если экстрасистолой является каждый третий комплекс ЭКГ, то говорят о тригемении, каждый четвёртый – квадригемении. В зависимости от эктопического источника экстрасистолы делятся на предсердные, узловые (атриовентрикулярные) и желудочковые.

Для описания экстрасистолии по ЭКГ необходимо ввести несколько понятий.

Интервал сцепления – расстояние между обычным комплексом и экстрасистолическим.

Компенсаторная пауза – пауза между обычным комплексом и экстрасистолическим, но измеряется она между предшествующим экстрасистоле обычным комплексом и последующим за экстрасистолой обычным комплексом. Если компенсаторная пауза больше или равна 2 обычным интервалам R-R, то она называется полной, если меньше – неполной.

Первым и универсальным признаком любой экстрасистолы является укорочение интервала R-R перед экстрасистолой. Другие признаки зависят от топографии экстрасистолии.

Для предсердной экстрасистолии наряду с преждевременностью характерна деформация зубца Р, поскольку эктопический очаг располагается в предсердии, желудочковый комплекс не меняется, а за экстрасистолой следует неполная компенсаторная пауза.

Узловая экстрасистолия, кроме укорочения интервала R-R перед экстрасистолой характеризуется наличием отрицательного зубца Р, что обусловлено ретроградным ходом возбуждения предсердий. Если импульс из AV узла распространяется сначала на предсердия, а затем на желудочки, то на ЭКГ зубец Р предшествует желудочковому комплексу, если возбуждение распространяется сначала на желудочки, а затем на предсердия, то зубец Р регистрируется после желудочкового комплекса, а если импульс из AV узла одновременно распространяется и на предсердия и на желудочки, то зубец Р наслаивается на желудочковый комплекс. Желудочковый комплекс в узловой экстрасистоле не меняется, а за ней следует неполная компенсаторная пауза.

Интервал R-R перед желудочковой экстрасистолой так же укорочен. Зубец Р отсутствует, так как эктопический очаг находится в желудочках (обычно в одной из ножек пучка Гиса), желудочковый комплекс уширен и деформирован, поскольку проведение по одной из ножек пучка Гиса замедлено по сравнению с другой. За желудочковой экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза.

 

Пароксизмальная тахикардия.

Под пароксизмальной тахикардией понимают приступы резкого учащения сердечного ритма до 160-250 в 1 минуту. Наряду с этим пароксизмальной тахикардии свойственен правильный ритм и гетеротропность. Пароксизмальная тахикардия по своему происхождению представляет собой поток экстрасистол (более 5 подряд). В зависимости от эктопического очага