Сравнительная перкуссия легких.

Цель сравнительной перкуссии – определение физического состояния легочной ткани по изменению характера перкуторного звука.

Методика сравнительной перкуссии. Сравнительная перкуссия основана на сравнении симметричных участков грудной клетки, которые в норме дают одинаковый перкуторный звук. При выполнении сравнительной перкуссии должны быть соблюдены следующие правила:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть значительной по величине, так как сравнение малыми участками занимает много времени. Поэтому в качестве плессиметра используется средняя фаланга среднего пальца левой руки, она плотно прикладывается к телу больного. Исключение составляет исследование углубленных участков грудной клетки (маренгеймова ямка, подмышечная впадина), где перкуссия по средней фаланге невозможна, поэтому в качестве плессиметра используется ногтевая фаланга или палец-плессиметр ставится по Плешу.

2. Сила перкуссионных ударов должна быть одинакова на обоих сравниваемых участках.

3. На каждый из сравниваемых участков наносится 2 удара:

один более слабый и отрывистый для выявления поверхностно расположенных изменений легочной ткани, второй – более сильный и продолжительный (палец – молоточек задерживается после удара на плессиметре – припечатывающий удар) для выявления изменений в глубине легочной ткани.

Положение больного такое же, как и при топографической перкуссии.

Положение исследующего: его голова находится на строго равном расстоянии от симметричных перкутируемых участков. Отклонение от этого положения дает ошибку в оценке получаемых звуков, так как громкость звука изменяется пропорционально квадрату расстояния от источника звука. Исследователь должен находиться лицом к лицу с пациентом при перкуссии передней и боковых поверхностей грудной клетки, при перкуссии задней поверхности – имея перед собой затылок больного.

Порядок (последовательность) сравнительной перкуссии и положение плессиметра на грудной клетке следующие:

Передняя поверхность грудной клетки:

1. Надключичные ямки – плессиметр параллельно ключице.

2. 1 межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. раrasternalis.

3. II межреберье – плессиметр параллельно ребрам, между 1. pаrasternalis и 1. medioclavicularis.

4. III межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. medioclavicularis.

В IV и V межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как слева расположена сердечная вырезка, что делает звуки различными и в норме.

5. Маренгеймовы ямки – концевая фаланга пальца – плессиметра в соответствующей ямке.

Боковая поверхность грудной клетки:

1. Подмышечная впадина – концевая фаланга пальца – плессиметра в подмышечной впадине.

2. IV межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media.

3. V межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media.

Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как близость печени справа и пространства Траубе слева делает звуки и в норме различными.

Задняя поверхность грудной клетки:

1. Надлопаточная область – ось плессиметра перпендикулярна краю m. trapezius.

2. Верхняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

3. Средняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

4. Нижняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

5. Подлопаточная область – плессиметр в VIII межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis.

6. Подлопаточная область – плессиметр в IX межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis.

7. Лопатка – плессиметр в центре лопатки, расположен вертикально или горизонтально.

Определение гаммы звучности. На различных участках грудной клетки ясный легочный звук при сравнительной перкуссии имеет несколько различную громкость и оттенок.

На громкость и характер перкуторного звука влияют:

1. Толщина грудной клетки: например, в области лопаток звук притуплен.

2. Объем легочной ткани в зоне перкуссии: верхушки дают менее громкий звук, в особенности правая, которая стоит ниже.

3. Влияние соседних органов: близость сердечной тупости дает укорочение перкуторного звука в III межреберье слева, близость печени – укорочение перкуторного звука в V межреберье справа на боковой поверхности грудной клетки, близость пространства Траубе придает тимпанический оттенок звука в V межреберье слева на боковой поверхности грудной клетки.

Гаммой звучности называют физиологическое изменение громкости легочного звука на протяжении одной половины грудной клетки. При перкуссии передней поверхности грудной клетки наиболее громкий перкуторный звук во II межреберье, в области верхушки и в нижних отделах (ближе к печени) громкость убывает. При перкуссии задней поверхности максимальная громкость звука под углом лопатки, затем в порядке убывания звучности идет межлопаточное пространство, надлопаточная область, область лопатки. Порядок определения: перкуссия начинается на участке максимальной звучности, сравниваются участки грудной клетки в порядке убывания звучности. Постановка пальца – плессиметра и техника перкуссии та же, что и при сравнении симметричных участков обеих сторон грудной клетки.

Диагностическое значение определения гаммы звучности:

1. При отсутствии возможности сравнения симметричных участков грудной клетке (удалено одно легкое, повязка на половине грудной клетки и т. д.).

2. Двустороннее очаговое поражение легких: звук в симметричных участках изменен в равной степени. Например, двустороннее воспаление легких, звук в подлопаточных областях равномерно притуплен, определение гаммы звучности выявляет, что звук под лопаткой не громче, чем в межлопаточном пространстве.

Изменения легочного звука при патологических условиях. При перкуссии грудной клетки в области расположения легких определяется ясный легочный звук. Его возникновение возможно при наличии двух условий:

1. Нормальное содержание воздуха в альвеолярной ткани.

2. Напряжение эластической ткани легкого. При заболеваниях органов дыхания возникают разнообразные физические изменения: изменение воздушности легочной ткани, нарушение ее эластичности, возникновение в легочной ткани полостей, заполненных воздухом, появление между плевральными листками жидкости или воздуха.

Изменения перкуторного звука могут быть различными по распространенности: так, для эмфиземы характерно изменение звука над всей поверхностью легких, при крупозном воспалении характерно долевое поражение легких, для очагового воспаления – наличие очагов поражения различного размера и расположения. Большие по протяженности поражения дают, как правило, более выраженные изменения легочного звука. Очаговые изменения определяются при наличии значительной протяженности поражения или поверхностном расположении. Таким образом, для целей диагностики необходимо не только выявить патологическое изменение перкуторного звука, но и определить границы поражения, пользуясь принципами топографической перкуссии.

Изменение перкуторного звука вследствие изменения воздушности легочной ткани.Отколичества воздуха в перкутируемой ткани зависит амплитуда, частота и продолжительность колебаний, возникающих при нанесении перкуссионных ударов.

При увеличении воздушности легочной ткани перкуторный звук становится более громким, низким и продолжительным. Типичным примером является перкуторный звук при эмфиземе легких, при которой звук приобретает, кроме того, тимпанический оттенок – коробочный перкуторный звук.

Утрата воздушности легочной ткани вызывает резкое изменение перкуторного звука: он приобретает такой же характер, как тот, который мы получаем у здорового человека при перкуссии частей тела, не содержащих воздух (плечо, бедро, печень и т. п.). Это тихий, короткий высокий звук – тупой перкуторный звук. Полная утрата воздушности легочной ткани возникает при массивном воспалении легочной ткани, когда все альвеолы в зоне поражения заполнены плотным воспалительным экссудатом (фаза олеченения при крупозной пневмонии). Аналогичные изменения перкуторного звука возникают при накоплении жидкости в плевральной полости. Тупость возникает также при полной закупорке бронха: легочная ткань соответствующей части легкого спадает (ателектаз).

При пониженной, но не утраченной полностью воздушности легочной ткани перкуторный звук по характеристике занимает среднее положение между ясным легочным и тупым звуком. Такой звук носит название укороченного или притупленного. Условием его возникновения является наличие участков уплотнения, окруженных нормальной легочной тканью (очаговая пневмония, очаговый туберкулез). Укорочение перкуторного звука возникает также при равномерном понижении содержания воздуха в альвеолах перкутируемого участка легкого: в начальной и конечной фазе крупозного воспаления легкого, когда альвеолы лишь частично заполнены экссудатом, при неполном ателектазе. В этих случаях звук не только притуплен, но и приобретает тимпанический оттенок, так как напряжение эластической ткани понижено.

Изменение перкуторного звука вследствие изменения эластического напряжения легочной ткани. При понижении напряжения эластической ткани плотная часть легкого менее способна к колебанию, основную роль в возникновении перкуторных звуков играет содержащийся в легких воздух, что дает преобладание основного тона. Перкуторный звук приобретает более музыкальный характер – тимпанический оттенок. Уменьшение эластического напряжения легочной ткани может возникнуть при частичном спадении легкого.при ателектазе, при сдавлении легочной ткани. Эластичность легочной ткани может быть понижена вследствие гибели эластических элементов и замены их соединительной тканью (пневмофиброз и эмфизема легких). В начальной фазе крупозной пневмонии легочная ткань вследствие отечности делается менее эластичной. Во всех случаях появление тимпанического оттенка сочетается с изменением громкости перкуторного звука вследствие изменения воздушности легочной ткани. Возникает притупление с тимпаническим оттенком или более громкий, чем в норме, коробочный перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука при наличии полости в легочной ткани. Полости в легочной ткани возникают при ее разрушении: туберкулезная каверна, абсцесс легкого. Если полость заполнена гноем, то при перкуссии в этой области определяется тупой или притупленный звук. При опорожнении полости через бронх и заполнении ее воздухом возникают условия для образования тимпанического звука. Полость в легочной ткани, как правило, окружена уплотненной воспаленной ткаяью, поэтому тимпанит, сочетается с укорочением перкуторного звука. Типичные изменения перкуторного звука возникают, если полость имеет более 4 – 6 см в диаметре и расположена поверхностно. В некоторых случаях (гладкие, напряженные стенки, большой размер полости) могут возникнуть условия усиления (резонанса) какого-либо высокого обертона. В этих случаях возникает звук, напоминающий звон – металлический перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука при пневмотораксе. Пневмоторакс – скопление воздуха в полости плевры. В этих условиях легкое спадается к корню, при перкуссии колебания не достигают легочной ткани: колеблется лишь стенка грудной клетки и воздух, находящийся в полости плевры. Перкуторный звук громкий, тимпанический. В некоторых случаях давление в плевральной полости может превысить атмосферное (клапанный пневмоторакс), нарастающее напряжение стенки грудной клетки может привести к появлению металлического перкуторного звука.

Изменение перкуторного звука при накоплении жидкости в плевральной полости. Жидкость – плотная ткань, не содержащая воздуха, и поэтому при перкуссии дает тупой звук. Небольшое количество жидкости располагается в плевральной полости тонким слоем, прикрывая легкое, что дает при перкуссии притупление. При скоплении значительного количества, создающего слой более 6 см, перкуторный звук становится абсолютно тупым. Причины накопления жидкости в плевральной полости: воспаление плевральных листков – выпотной плеврит, накопление отечной невоапалительной жидкости – гидроторакс.

При плеврите верхний уровень жидкости, определяемый перкуторно, расположен не горизонтально, а имеет форму параболы – линии Дамуазо. Такое расположение жидкости объясняется одновременным действием нескольких факторов:

1) сила тяжести экссудата;

2) капиллярные свойства плевральной щели;

3) эластическая тяга легочной ткани, более выраженная в нижне – боковых отделах легких. Между линией Дамуазо и позвоночником при перкуссии может быть получен притупленный тимпанит, так как здесь легочная ткань поджата к корню – находится в состоянии компрессионного ателектаза. Это – так называемый треугольник Гарлянда. На здоровой стороне в нижнем отделе у позвоночника может определяться участок укорочения перкуторного звука вследствие некоторого смещения средостения – треугольник Грокко-Раухфуса. Указанные закономерности в распределении перкуторных звуков возникают при умеренном количестве жидкости в плевральной полости (1-2 л) и отсутствии спаек между плевральными листками.

Контрольные вопросы:

ð Цель сравнительной перкуссии.

ð Перечислите варианты перкуторных звуков над легкими при заболеваниях органов дыхания.

ð Какие изменения перкуторного звука возникают при повышении воздушности легочной ткани?

ð Как изменяется перкуторный звук при уплотнении легочной ткани (очаговом, долевом)?

ð Как изменяется перкуторный звук при наличии полости в легочной ткани?

ð Какие изменения перкуторного звука возникают при скоплении в полости плевры жидкости?

Аускультация легких.

Аускультация – выслушивание звуковых явлений, возникающих в процессе функционирования органов. Аускультативные звуки возникают вследствие колебания различных тканей при изменении размера органа, движении жидкостей и газов.

Различают два вида аускультации: 1) непосредственная – проводимая непосредственно ухом, прикладываемым к телу больного; 2) посредственная – с применением звукопроводящего устройства – стетоскопа.

Преимущества непосредственной аускультации: а) звуки не искажаются; б) выслушиваются одномоментно звуки с большой площади тела, что бывает важно при очень тихих звуках и при необходимости ускорить процесс исследования больного. Недостатки непосредственной аускультации: а) негигиеничность; б) невозможность изолированной оценки звуковых явлений на малой площади; в) недоступность для аускультации подмышечных и надключичных ямок. В медицинской практике применяется преимущественно посредственная аускультация (при помощи стетоскопа), в случае необходимости она дополняется непосредственной.

Звукопроводящие устройства. Устройство, проводящее, но не усиливающее звуки, – стетоскоп. Прибор, снабженный мембраной, усиливающей звуки, – фонендоскоп. Применение фонендоскопа нежелательно, так как при работе с ним возникает привычка к громким звукам и теряется способность оценивать тихие звуки.

Стетоскоп. Стетоскоп состоит из воронки, прикладываемой к телу больного, звукопроводящей части и части, прикладываемой к уху врача. Проведение звуковых колебаний происходит как по плотной части стетоскопа, так и по столбу воздуха в нем. Различают жесткие стетоскопы (деревянные, пластмассовые, металлические) и мягкие, у которых звукопроводящая часть состоит из эластичных трубок. Преимущества жесткого стетоскопа: малое искажение звуков, отсутствие побочных шумов, возникающих в самом приборе. Недостаток жесткого стетоскопа: трудности в аускультации малодоступных участков тела у тяжелобольных, у детей. Преимущества мягкого стетоскопа: возможность аускультации участков тела, недоступных для жесткого стетоскопа, более удобное положение врача при аускультации. Недостатки мягкого стетоскопа: искажение аускультируемых звуков вследствие плохой передачи высокочастотных колебаний, возникновение побочных шумов от трения трубок. Любой из стетоскопов имеет свою индивидуальную звуковую характеристику, замена привычного прибора другим (в особенности переход от жесткого стетоскопа к мягкому и обратное) требует значительного периода привыкания. Будущему врачу следует приобрести тот стетоскоп, с которым он предполагает работать всю свою врачебную жизнь.

Методика аускультации легких. При проведении аускультации должны быть соблюдены следующие правила:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного такое же, как при перкуссии. Грудная клетка обнажена, чтобы шорох одежды не давал побочных шумов. При обильной волосистости грудной клетки участки, где проводится аускультация, следует смочить водой, иначе могут возникнуть звуки от трения волос о стетоскоп.

3. Положение врача должно быть удобно, свободно – без напряжения. Если аускультация проводится в вертикальном положении больного (что желательно), врач кладет свободную от стетоскопа руку на грудную клетку со стороны, противоположной месту аускультации. Это необходимо воизбежание неплотного прилегания стетоскопа к телу больного, а также для оценки движения грудной клетки в акте дыхания. Если исследование проводится в лежачем положении больного, врач при аускультации опирается свободной рукой о край постели, чтобы не испытывать напряжения, наклоняясь над больным.

4. Положение стетоскопа: раструб стетоскопа должен плотно, но без нажима, прилегать к телу больного. Неплотное прилегание стетоскопа ухудшает проведение аускультируемых звуков и может вызвать появление побочных шумов. Сильное нажатие стетоскопа неприятно для больного и ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, затрудняя аускультацию легких. При пользовании жестким стетоскопом в момент аускультации следует отнимать от него руку, так как рука гасит колебания, передающиеся по стенке стетоскопа, и может вызвать добавочные шумы от трения. При пользовании мягким стетоскопом не удается полностью избежать возникновения побочных шумов, следует стремиться уменьшить их возникновение: следить, чтобы трубки не терлись друг о друга.

5. Дыхание пациента должно быть достаточно глубоким и равномерным. Следует помнить, что излишне форсированное дыхание не только утомительно для больного, но и может привести к обмороку из-за гипервентиляции. Следует предложить больному сделать несколько глубоких дыхательных движений с последующим отдыхом в виде спокойного дыхания и вновь глубоким дыханием. О значении покашливания пациента при аускультации будет указано далее.

6. Определение фазы дыхания во время аускультации необходимо для правильной интерпретации выслушиваемых звуков. Определение фазы дыхания производится по движению грудной клетки.

Физические основы аускультации. Основные характеристики звуков: громкость, продолжительность, высота – были указаны в разделе Физические основы перкуссии. Аускультация основана на тех же акустических законах, что. и перкуссия, но большее значение, чем в перкуссии, здесь играют свойства звукопроводности тканей и резонанс. Аускультативные явления возникают, как правило, на большой глубине от поверхности тела, от проведения звуков на поверхность зависит не только возможность их восприятия, но и оценка физического состояния тканей, находящихся между источником звука и поверхностью тела. Следует помнить, что хорошо проводят звуковые колебания плотные, однородные тела. Тела мягкие, воздушные плохо проводят звуки, являются звукоизоляторами. Неоднородность тела ухудшает проведение звуков: при переходе колебаний из одной среды в другую они отражаются, гасятся. Хорошо проводятся звуки по трубкам, имеющим плотные гладкие стенки. Резонанс заключается в усилении звука определенной высоты и возникает при совпадении частоты колебаний резонируемого звука с собственной частотой резонатора. Резонаторами могут быть полости и трубки с гладкими, плотными стенками. Собственная частота резонатора зависит от его диаметра (чем больше диаметр резонатора, тем ниже резонируемый звук).

Порядок аускультации легких. Выслушивание проводится последовательно в симметричных точках на обеих половинах грудной клетки. Если имеются сведения о возможной локализации поражения, начинают аускультацию со здоровой стороны, а затем переходят на симметричный участок пораженного легкого. Порядок аускультации легких тот же, что и порядок сравнительной перкуссии: выслушивают верхушки, затем стетоскоп постепенно перемещается сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, затем выслушиваются подмышечные ямки и боковые поверхности грудной клетки, затем задняя поверхность.

При аускультации легких следует различать основные дыхательные шумы и побочные (добавочные) шумы. К основным дыхательным шумам относятся физиологические дыхательные шумы (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и патологические варианты везикулярного и ларинго-трахеального дыхания. К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, шум трения плевры и крепитация.

Физиологические дыхательные шумы

Ларинго-трахеальное дыхание – стенотический шум, возникающий при прохождении воздуха через область физиологического сужения – голосовую щель. Гортань и трахея резонируют возникающие колебания, что придает шуму значительную громкость и своеобразный характер. Бронхи не играют роли в образовании ларинго-трахеального дыхания, поэтому термин физиологическое бронхиальное дыхание, применяемый в ряде руководств, нельзя считать удачным. Ларинго-трахеальное дыхание лучше всего выслушивается в месте его образования, т.е. на хрящах гортани и трахеи. Оно слышно на вдохе и выдохе, шум на выдохе громче и продолжительнее, чем на вдохе. Преобладание шума на выдохе объясняется сужением голосовой щели в этой фазе дыхания. По характеру звучания ларинго-трахеальный дыхательный шум напоминает произношение буквы X. На поверхности грудной клетки ларинго-трахеальный шум прослушивается плохо – только на фазе выдоха, так как легочная ткань плохо проводит звуки. Несколько отчетливее он выслушивается у VII шейного позвонка и у краев грудины – вблизи от бифуркации трахеи, а также над правой верхушкой, куда проводится по широкому и короткому верхнедолевому бронху.

Везикулярное дыхание – физиологический дыхательный шум, выслушиваемый в зоне расположения легочной ткани. Везикулярное дыхание характеризуется более громким и продолжительным звуком на вдохе и тихим и коротким выдохом. По характеру звучания вдох напоминает произношение буквы Ф. Механизм образования звука на вдохе объясняется следующим образом: объем грудной клетки на вдохе увеличивается, легкие, следуя за стенками грудной клетки, также расширяются. При этом эластическая ткань легкого, образующая основу альвеолярных перегородок, резко напрягается, вследствие этого колеблется, колебания передаются воздуху, содержащемуся в альвеолах. Таким образом, вдох везикулярного дыхания образуется в самой альвеолярной ткани. Короткий тихий звук, слышимый в первой трети выдоха, – отголосок ларинго-трахеального дыхательного шума.

При сравнении везикулярного дыхания на различных участках грудной клетки обнаруживаются следующие различия: при сохранении преобладания вдоха над выдохом выдох в верхних отделах грудной клетки слышен более отчетливо, нежели в нижних, где он иногда и вовсе не улавливается. При сравнении симметричных участков обнаруживается различие в дыхательных шумах над верхушками легких: вдох с обеих сторон одинаков, а выдох справа прослушивается значительно более отчетливо, чем слева.

У женщин везикулярное дыхание несколько более громкое и мягкое, чем у мужчин. При поверхностном дыхании дыхательные шумы ослаблены, после физической нагрузки – усилены. У детей вследствие меньшей толщины стенки грудной клетки и близости бронхов к поверхности тела дыхательные шумы более громкие: вдох и выдох громче и грубее, чем у взрослого человека, – так называемое пуэрильное дыхание.

Основные патологические варианты везикулярного дыхания

В условиях патологии везикулярное дыхание может измениться, но при этом сохраняется его основное отличительное свойство: преобладание вдоха над выдохом по громкости и продолжительности.

Ослабленное везикулярное дыхание характеризуется очень тихим вдохом, выдох не слышен. Ослабленное дыхание возникает при весьма разнообразных патологических состояниях. Все причины могут быть разделены на 2 группы: уменьшение амплитуды колебаний стенок альвеол, т.е. ослабление звука и в месте его образования, и ухудшение проведения звуков на поверхность грудной клетки. Нередко действуют оба механизма. Ослабление дыхания в месте его образования чаще всего связано с уменьшением дыхательной экскурсии легких (плеврит, пневмоторакс, болезненность при дыхании, обтурационный ателектаз), при эмфиземе, кроме уменьшения дыхательной экскурсии, играет роль уменьшение эластичности легочной ткани. Ухудшение проведения дыхания на поверхность грудной клетки может быть обусловлено утолщением ее (отек, ожирение), а также наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс), закупоркой бронха (обтурационный ателектаз).

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом характеризуется увеличением продолжительности выдоха: вдох остается нормальным, выдох меняется лишь по продолжительности, оставаясь таким же тихим, как в норме. Причина возникновения удлиненного выхода – увеличение продолжительности выдоха. Это может быть вызвано либо сужением воздухоносных путей (воспаление слизистой оболочки, спазм бронхов), либо замедлением опадения легкого на выдохе вследствие понижения эластичности.

Жесткое везикулярное дыхание характеризуется более грубым вдохом и более продолжительным и грубым выдохом по сравнению с нормой. При этом сохраняется преобладание вдоха над выдохом, обязательное для всех вариантов везикулярного дыхания. По характеру звучания жесткое дыхание аналогично пуэрильному. Причина возникновения жесткого дыхания может быть двоякой: улучшение проведения дыхательных шумов при сохранении условий для образования везикулярного дыхания (очаговое уплотнение легких) и присоединение добавочных звуков, которые придают дыхательному шуму жесткий характер. При очаговом уплотнении легочной ткани улучшается проведение шумов, возникающих в окружающей альвеолярной ткани, а также ларинго-трахеального дыхания. Очаговое уплотнение ткани характерно для очаговой пневмонии и туберкулеза. Жесткое дыхание выслушивается в этих случаях на ограниченных участках – в зоне поражения. Возникновение добавочных звуков в фазе вдоха и выдоха, которые придают везикулярному дыханию жесткий характер, может быть связано с сужением просвета бронхов (бронхит) и образованием вследствие этого стенотических шумов. Воспаление бронхов бывает, как правило, распространенным, жесткое дыхание в этих случаях выслушивается на всей поверхности легких или над большей их частью.

Контрольные вопросы:

ð Что такое аускультация, какие её виды Вы знаете?

ð Перечислите звукопроводящие устройства.

ð Правила аускультации легких.

ð Последовательность выслушивания легких.

ð Назовите физиологические варианты дыхательных шумов.

ð Что такое ларинго-трахеальное дыхание? Механизм его возникновения.

ð Места физиологического выслушивания ларинго-трахеального дыхания.

ð Что такое везикулярное дыхание? Механизм его возникновения.

ð Какие Вы знаете патологические варианты везикулярного дыхания?

ð Что такое ослабленное дыхание? Механизм его возникновения.

ð Что такое жесткое дыхание? Механизм его возникновения.

Патологические варианты ларинго-трахеального дыхания

К патологическим вариантам ларинго-трахеального дыхания относят виды основных дыхательных шумов, имеющих соотношение вдоха и выдоха, характерное для ларинго-трахеального дыхания: выдох преобладает над вдохом по продолжительности и громкости. Эта виды дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении легочной ткани.

Бронхиальное дыхание звучит так же, как ларинго-трахеальное, но несколько выше по тональности и выслушивается в местах, где в норме определяется везикулярное дыхание.

Механизм возникновения бронхиального дыхания может быть двояким: либо улучшение проведения ларинго-трахеального дыхания при уплотнении легочной ткани, либо возникновение стенотического шума, резонируемого полостью. Бронхиальное дыхание при уплотнении легочной ткани возникает в том случае, если уплотнение массивное (как например, при крупозной пневмонии, когда в фазе опеченения уплотнена целая доля). Здесь нет условий для возникновения везикулярного дыхания (альвеолы заполнены плотным экссудатом), а ларинго-трахеальное дыхание проводится хорошо по бронхам и плотной ткани легкого. Более высокая тональность бронхиального дыхания по сравнению с ларинго-трахеальным объясняется возникновением условий для резонанса в бронхах, стенки которых в норме податливы и не могут отражать звуковые колебания. Окружающая плотная ткань пораженного легкого создает опору стенкам бронхов, а так как диаметр их уже, чем диаметр гортани и трахеи, то они отражают и резонируют более высокочастотные колебания. Компрессионное бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, которое возникает не вследствие воспалительной инфильтрации легочной ткани, а вследствие ее уплотнения от сдавления (компрессии). Компрессионное бронхиальное дыхание встречается при массивных выпотах в плевральной полости, когда альвеолярная ткань прижата к корню легкого. Компрессионное бронхиальное дыхание, как правило, менее громкое, нежели вызванное инфильтрацией легочной ткани, доносится как бы издалека.

Второй механизм возникновения бронхиального дыхания – возникновение стенотических звуков при наличии в легочной ткани полости, соединенной с бронхом. Если диаметр этой полости близок по размеру к диаметру трахеи и гортани, то возникающие стенотические шумы приобретают тембр (вследствие резонанса полости), характерный для бронхиального дыхания.

Амфорическое дыхание – это низкое бронхиальное дыхание. Название амфорическое обусловлено схожестью этого дыхательного шума со звуком, который возникает при вдувании воздуха в узкогорлый тонкостенный сосуд (аmphorа – сосуд). Соотношение вдоха и выдоха амфорического дыхания такое же, как и ларинго-трахеального и бронхиального, т.е. преобладание выдоха над вдохом по громкости и продолжительности. Характер звучания – дующий, низкий. Механизм образования амфорического дыхания: возникновение стенотического шума при прохождении воздуха из бронха в полость, усиление низкочастотного компонента шума вследствие резонанса. Условие образования амфорического дыхания: наличие полости в легочной ткани достаточно большого размера, с гладкими плотными стенками и своеобразной конфигурацией, напоминающей колбу. Далеко не каждая полость может дать амфорическое дыхание, но его наличие является достоверным признаком полости. Такая полость может быть полостью абсцесса, туберкулезной каверной, реже – крупным бронхоэктазом.

Побочные дыхательные шумы.

Побочными или добавочными дыхательными шумами называются звуки, которые возникают в связи с дыхательными движениями грудной клетки и выслушиваются на фоне основного дыхательного шума. Иногда они столь громки, что заглушают основной дыхательный шум, поэтому сначала следует вслушаться в основной дыхательный шум и, не обращая внимания на побочный, определить его характер, а затем вслушаться в побочные шумы и оценить их. Побочные дыхательные шумы всегда свидетельствуют о патологии. Они могут образовываться в бронхах и патологических полостях в легких (хрипы), в альвеолярной ткани (крепитация), при поражении плевры (шум трения плевры).

Хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях, соединенных с бронхом при наличии вязкого или жидкого содержимого. По характеру звучания и механизму образования хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы – продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Механизм образования: вязкий секрет, располагаясь в бронхах, вызывает неравномерное сужение их просвета, что служит причиной вихревого движения воздуха в них и возникновения стенотического шума. Нити и пленки, образующиеся из вязкого секрета, вибрируют при движении воздуха, что также дает громкие звуки. Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха, меняются от кашля: появляются, исчезают, изменяют тембр. По тембру звука различают высокие – свистящие и низкие – жужжающие хрипы. Высота звука зависит от диаметра бронхов, в которых располагается вязкий секрет: в узких бронхах образуются свистящие хрипы, в более крупных – жужжащие. Сухие хрипы характерны для воспаления бронхов – бронхита, а также бронхиальной астмы, при которой бронхи спазмируются, содержат густую слизь.

Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета. Механизм образования: жидкий секрет, заполняющий просвет бронха, при прохождении воздуха образует пузырьки, которые, лопаясь, дают отрывистые звуки – влажные хрипы. При наличии полости в легочной ткани воздух, входя через бронх в полость ниже уровня жидкости, образует пузырьки, которые лопаются – хрипы образуются в самой полости.

Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. Кашель, вызывая перемещение секрета, изменяет влажные хрипы: после кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество.

Влажные хрипы классифицируют по калибру и звучности. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются. Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно – и мелкопузырчатыми хрипами.

Влажные хрипы делят на звучные и незвучные, в зависимости от их громкости. Хрипы, как бы доносящиеся издалека, тихие – незвучные; хрипы, которые возникают как бы под стетоскопом, громкие – звучные. Звучность хрипов зависит не от удаленности их от стетоскопа, а от условий проведения звуков на поверхность грудной клетки. Незвучные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит). Звучные хрипы возникают в условиях повышенной звукопроводности – при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные бронхи (пневмония). Звучность хрипов может быть также обусловлена резонансом: влажные хрипы, образующиеся в полостях – звучные, так как полости являются резонаторами.

Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся в альвеолах. Звучание крепитации напоминает нежный треск, хруст, это множественные короткие звуки. Механизм образования: звуки возникают в момент разлипания альвеол. Условие образования крепитации: наличие в альвеолах воздуха и небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол при их спадении, т.е. на выдохе. На высоте вдоха альвеолы расправляются, заполняются воздухом, в этот момент происходит разлипание их стенок, сопровождающееся коротким звуком. Так как поражается всегда много альвеол, то одновременно возникает много звуковых элементов, сливающ