Характеристика биологических материалов

 Исследуют мокроту, промывные воды бронхов, транстрахеальный аспират, бронхиальный (БС) и бронхоальвеолярный смыв (БАС), браш-биоптаты, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса легкого, биоптат легочной ткани, кровь на гемокультуру, сыворотку крови для определения специфических антител, мочу для определения легионеллезного и пневмококкового антигенов, мазки из носа, зева и смывы из ротоглотки при диагностике вирусных инфекций. Результативность исследования возрастает при изучении БС и БАС, полученных инвазивными методами. Мокрота - наиболее доступный для анализа материал, но по надежности результатов уступает инвазивным методам, так как в большей степени подвержена контаминации микрофлорой ВДП и ротоглотки.

МОКРОТА

 Для исследования у больных собирают утреннюю порцию мокроты натощак в объеме 3 - 5 мл в стерильные флаконы с плотно завинчивающейся крышкой. Желательно предварительно почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой или раствором натрия гидрокарбоната (1 чайная ложка на стакан воды). Если пациент плохо выделяет мокроту, или откашливает ее эпизодически и в скудном объеме, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты ему следует дать отхаркивающее средство. При подозрении на туберкулез, пневмоцистную и легионеллезную пневмонию необходимо применять раздражающие аэрозольные ингаляции [1, 2] путем вдыхания в течение 10 - 15 мин 30 - 60 мл подогретого до 42 - 45 ⁰;С раствора, приготовленного на стерильной дистиллированной воде, содержащего 150 г/л натрия хлорида и 10 г/л натрия бикарбоната. Получаемая индуцированная мокрота по качеству идентична откашливаемой мокроте [3].

 Для диагностики острой бактериальной инфекции достаточно одного образца мокроты, при исследовании на туберкулез или грибковую инфекцию собирают утреннюю мокроту 3 дня подряд, при этом не желательно накапливать ее объем свыше 12 ч из-за чрезмерной контаминации посторонней бактериальной флорой.

 Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5 - 2 ч от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике, но не более 6 ч), так как задержка ведет к аутолизу S treptococcus pneumoniae, за счет размножения бактерий-контаминантов меняется истинное соотношение микрофлоры бронхиального секрета.

 Перед посевом мокроту промывают в стерильном физиологическом растворе, готовят мазки для микроскопии, разжижают муколитиками или гомогенизируют в асептических условиях в ступке со стерильным песком, производят десятикратные серийные разведения в бульоне, из которых делают дозированные высевы на питательные среды с последующей количественной оценкой каждого типа колоний выросших микроорганизмов.

 Образцы, отправляемые в референсную лабораторию для посева на микобактерию туберкулеза, перевозят в охлажденном состоянии или их необходимо изначально обработать натрия хлоридом во флаконах или пробирках с плотно завинчивающимися крышками, которые затем помещают в металлический сосуд со стенками из адсорбирующего материала и упаковывают в предназначенный для транспортировки контейнер. Образцы для вирусного культивирования должны быть охлажденными, но не замороженными, в то время как для культивирования на хламидии образцы для транспортировки помещают в сахарозо-фосфатную среду и замораживают.

 При исследовании на микобактерии туберкулеза для разжижения мокроты перед посевом ее обрабатывают муколитиком (например, ацетилцистеином в течение 24 - 48 ч) и проводят деконтаминацию 2% раствором каустической соды по Ганеману (не более 15 мин) от посторонних бактерий. После разжижения и деконтаминации образцы центрифугируют (3800 оборотов в минуту), осадок микроскопируют и производят посев. Перед посевом на легионеллы следует использовать муколитики для разжижения мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ

 Пациенту во время вдоха специальным шприцем в трахею вводят 7 - 10 мл стерильного изотонического раствора, вызывающего кашлевой рефлекс. При этом больной откашливает секрет из глубоких отделов бронхиального дерева, его собирают в стерильный флакон и немедленно отправляют в лабораторию. БС, в том числе вблизи очага воспаления, могут быть сделаны с помощью бронхоскопа. Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру проводят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки. Недостаток - значительное разведение трахеобронхиального содержимого, что снижает возможность выделения бактерий, а концентрация их падает примерно в 100 раз по сравнению с мокротой.

ТРАНСТРАХЕАЛЬНЫЙ АСПИРАТ

 Аспират из трахеи и дренирующих бронхов, в том числе вблизи очага воспаления легочной ткани, получают с помощью бронхоскопа. Следует помнить, что при введении бронхоскопа происходит контаминация секрета нижних отделов дыхательного тракта флорой ротоглотки, это искажает истинные результаты. В отличие от мокроты ТТА можно исследовать на анаэробы.

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ СМЫВ

 Бронхоальвеолярный смыв (БАС), при котором проводят промывание сегмента легких стерильным изотоническим раствором, имеет наибольшее значение при постановке диагноза пневмонии, вызванной микобактериями [4], Pneumocystis jiroveci у пациентов со СПИДом (диагностическая эффективность достигает 89 - 98%) [5], также цитомегаловирусом (ЦМВ) у пациентов с иммунодефицитом или после трансплантации органов [6, 7]. Бронхоальвеолярный смыв можно использовать для культуральной диагностики легионеллезной, хламидийной и вирусной инфекций и для изучения с помощью молекулярных методов. Вследствие контаминации материала микрофлорой ротоглотки применение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) в иных клинических ситуациях требует обязательного использования цитологических и количественных критериев его оценки [8]. Наличие менее 1% эпителиальных клеток указывает на отсутствие контаминации орофарингеальной микрофлорой, количественное определение >10⁴ КОЕ/мл при культуральном исследовании свидетельствует о клинической значимости выделенного микроорганизма. Дополнительно можно готовить окрашенные мазки из осадка после центрифугирования жидкости для выявления бактерий, микобактерий туберкулеза, легионелл и грибов, у больных с иммунодефицитом - пневмоцист. Чувствительность и специфичность метода БАЛ при этиологической диагностике ИНДП широко варьируют и в среднем составляют, соответственно, 69±22 и 88±14%.

БРАШ-БИОПТАТ

 Материал получают из бронхов специальной канюлей с защищенными щетками (ЗЩ) с помощью фиброоптического бронхоскопа. Принцип метода состоит в использовании системы выдвижных каналов, предохраняющих материал от контаминации микрофлорой ротоглотки при введении и удалении бронхоскопа из нижних отделов дыхательного тракта, это позволяет производить исследования на анаэробы. Браш-биоптат заливают 1 мл стерильного солевого раствора или натрия лактата раствора сложного (раствора Рингера лактата) в асептических условиях и доставляют в лабораторию. Поскольку нельзя полностью исключить контаминацию орофарингеальной микрофлорой, при культуральном исследовании образца используется количественный диагностический критерий >10³ КОЕ/мл.

 В различных исследованиях, чувствительность метода ЗЩ варьировала от 22 до 100% [12, 14].

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ

 Перед пункцией плевральной полости кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% раствором йода, который после завершения процедуры удаляют 70% этиловым спиртом для предотвращения ожога кожи. После прокола плевральную жидкость (ПЖ) собирают стерильным шприцем и помещают в анаэробную транспортную систему или отправляют ее в шприце, предварительно сняв (или загнув) иглу и надев на канюлю шприца защитный стерильный колпачок. Минимальный объем ПЖ, необходимый для выделения бактерий, 1 - 5 мл, грибов или микобактерий - не менее 10 мл. Избыток ПЖ или гной транспортируют в стерильных флаконах с плотно завинчивающейся крышкой. При большом количестве материала производят посев в аэробные и анаэробные флаконы со средой для гемокультур в объемном соотношении 1:3 - 1:10. Однако смешанные культуры в бульонной среде растут неодинаково, и появление быстрорастущих бактерий может маскировать микробы с замедленным ростом. Кроме того, становится невозможной прямая бактериоскопия ПЖ и сроки идентификации бульонных культур удлиняют на сутки в сравнении с изолятами, выделенными при первичных посевах на плотные среды.

 Взятие ПЖ тампоном не предохраняет анаэробы от воздействия кислорода воздуха, не позволяет приготовить качественный препарат для микроскопии, не гарантирует выделение культуры при незначительном количестве микробов в образце. Нежелательно применять антикоагулянты (натрия цитрат), подавляющие рост некоторых видов бактерий, при необходимости лучше использовать гепарин.