Характер рентгенологічних змін у залежності від етіології пневмонії

 

Рентгенологічна картина	Можливий збудник
Дольова та багатодольова інфільтрація Вогнищево-зливна двобічна інфільт­рація Негомогенна вогнищева та багато-вогнищева інфільтрація Інтерстиціальні зміни Поєднання інфільтративних та інтер-стиціальних змін Інтерстиціальні зміни у вигляді сітки Поєднання інфільтративних чи інтер-стиціальних змін з лімфаденопатією Множинні перибронхіальні легко-дренажні абсцеси Однакові крупні абсцеси легень	Бактерії (пневмокок, легіонела, анаероби), гриби Вірус грипу, пневмокок, стафілокок, легі­онела Віруси, стафілококи, мікоплазма Сальмонела, мікобактерія туберкульозу, гриби Віруси, мікоплазми, пневмоцити Віруси, мікоплазми, пневмококи, хламідії Віруси кору, вітряна віспа, мікобактерії туберкульозу, гриби, мікоплазми, хламідії Стафілокок Клебсіела

Лікування пневмонії залежить від збудника захворювання (табл. 3.3; 3.4). У США та в ряді країн Європи більше 80% хворих на госпітальну пневмонію отримують лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах.

2. Хворі віком до 60років і більше із супутньою патологією за можливості амбулаторного лікування (смертність < 5%)	Streptococcus pneumoniae Респіраторні віруси Haemophilus influencae Грамнегативні анаероби Staphylococcus aureus Moxarella catarrhalis Legionella pneumoniae	Макроліди + цефалоспорини II—IV поколінь Триметоприм (сульфометаксазол) Р-лактамні антибіотики, в тому числі тіенам, амоксиклав
3. Хворі віком понад 60 років. Необхідна госпіталізація, але без застосування інтенсивної терапії (смертність 5-25%)	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influencae Полімікробні агенти Грамнегативні анаероби Legionella pneumoniae Респіраторні віруси Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Moxarella catarrhalis Ендемічний гриб	Макроліди + цефалоспорини II—IV поколінь Р-Лактамні антибіотики тіенам, амоксиклав, аугментин Левофлоксацин
4. Хворі з важким перебігом, вимагають проведення інтенсивної терапії (смертність сягає 50%)	Streptococcus pneumoniae Legionella pneumoniae Грамнегативні анаероби Mycoplasma pneumoniae Респіраторні віруси Haemophilus influencae Ендемічний гриб Pseudomonas aeruginosa	Макроліди + цефалоспорини II—IV поколінь Фторхінолони (абактал, цифран, левофлоксацин) Аміноглікозиди

Останнім часом у всьому світі спостерігається стрімке зростання резис­тентності збудників пневмонії до застосованих антибактеріальних препа­ратів. Оскільки пневмокок є найбільш поширеним збудником негоспітальної пневмонії, особливе значення має зниження чутливості пеніциліну до нього. Факторами ризику пеніцилін-резистентності до пневмокока є вік молодше 70 і старше 60 років, наявність тяжких соматичних захворювань, частіше і три­вале лікування антибіотиками, проживання в будинках престарілих. У таких пацієнтів резистентність до пеніцилінів коливається від 5 до 50%, що зале­жить від географічного регіону проживання, відбору матеріалу дослідження і перебування пацієнта в стаціонарі [36].

За даними світової літератури, частота розвитку резистентності до лікування найбільша в Саудівській Аравії, вона складає 55,4%. Високий рівень резистентності зареєстрований в країнах Азії (Китай, Гонконг, Південна Корея, Таїланд) — 44,1%. Більш низьким рівень резистентності до пневмококу спо­стерігається в країнах Європи (Франція, Німеччина, Італія, Іспанія) — 11,1%, в Південній Америці: в Мексиці резистентні штами пеніциліну виділені в 26%, в Бразилії — в 7,9%, в США — в 22,5%, в Росії — в 9%.

В Україні дані у відношенні резистентності пневмокока до пеніциліну від­сутні, тому потрібно орієнтуватись на показники країн Європи та Росії.

Таблиця 3.4

Лікування хворих з негоспітальною пневмонією різних груп згідно з наказами МОЗ України (2003,2007) [12]

 

Група хворих на негос-пітальну пневмонію	Препарати вибору	Альтернативні препарати	Лікування
/	Амоксицилін або макролід (перорально)	Фторхінолони III—IV поколінь (перорально)	Амбулаторне
II	Пероральний прийом: амок­сицилін / клавулонова кисло­та або цефуроксим аксетил	Пероральний прийом: макролід або фторхі-нолон III—IV поколінь або цефтріаксон (в/м)	Амбулаторне, інколи стаціонарне
III	Парантеральне застосування (в/м, в/в): ампіцилін або цефа-лоспорин II—III поколінь + макролід (перорально)	В/в застосування: фторхінолон III—IV поколінь	Стаціонарне без проведен­ня інтенсивної терапії
IV	В/в застосування захищений амінопеніцилін + макролід або цефалоспорин III покоління	В/в застосування: фторхінолон III—IV по­колінь + ß-лактам	У реанімацій­ному відділенні3 проведенням інтенсивної терапії
При підозрі на Pseudomonas aeruginosa: в/в ципрофлокса-цин + ß-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички + аміноглікозид	При підозрі на Pseudo­monas aeruginosa: в/в ß-лактам, активний у відношенні синьо-гнійної палички + аміноглікозид

 

Комплексне лікування тяжких пневмоній:

1. Імунозамісна терапія: нативну чи свіжозаморожену плазму 1000-2000 мл упродовж трьох діб, імуноглобулін 6-10 г/добу одномоментно в/в.

2. Дезінтоксикаційна терапія: сольові розчини (фізіологічний, Рингера тощо) 1000-3000 мл, глюкоза 400-800 мл/добу 5%-ного розчину, неогемодез 400 мл/добу. Розчини вводять під контролем ЦВТ чи діурезу.

3. Корекція мікроциркуляторних порушень: гепарин 20 000 ОД/добу, реополіглюкін 400 мл/добу.

4. Корекція диспротеїнемії: альбумін 100-500 мл/добу (в залежності від показників крові), ретаболіл 1 мл у 3 доби № 3.

5. Киснева терапія: кисень через маску, катетери, ШВЛ у залежності від Л Н.

6. Кортикостероїдна терапія: тільки при інфекційно-токсичному щоці, інфекційно-токсичному ураженні нирок, печінки, бронхіальній обструкції тощо. Вводять преднізолон у дозі 60-90 мг в/в чи еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно. Кількість і тривалість введень визначаються важкіс­тю стану. Проте потрібно пам'ятати, що глюкокортикостероїди понижують за­хисні властивості організму.

7. Бронхолітична терапія: теофілін 5-10 мл 2,4%-ного розчину 2 рази на добу в/в крапельно, атровент 2-4 вдихи 4 рази на добу, беродуал 2 вдихи 4 рази на добу; відхаркуючі (лазолван — 100 мг/добу, ацетилцистеїн 600 мг/добу); глюкокортикостероїди (див. вище). Відхаркуючі та бронхолітичні засоби при інтенсивній терапії вводять через змішувач при кисневій терапії.

8. Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 1,5-2 г/добу перораль-но, рутин 1,5-2 г/добу перорально.

9. Антиферментні препарати: контрикал 10 000 ОД/добу та інші препа­рати протягом 1-3 діб при загрозі абсцедування.

Для лікування негоспітальної та госпітальної пневмонії застосовують в основному 5 груп антибіотиків: 1. Пеніциліни. 2. Цефалоспорини. 3. Макро-ліди. 4. Фторхінолони. 5. Аміноглікозиди.

Основоположниками антибіотикотерапії є лауреати Нобелівської премії С. Ваксман, А. Флемінг і Р. Майор (кольорова встава, рис. 13).

1.Пеніциліни. У зв'язку з набутою резистентністю до пеніцилінів засто-
совують переважно інгібіторзахищені пеніциліни (під впливом клавуланової
кислоти, сульбактаму і тазобактаму):

• амоксицилін / клавуланат по 375-625 мг 3 рази на добу або по 1 г 2 рази на добу, або по 1,2 г 3 рази на добу в/в, а в хірургії — по 1,2 г в/в за 30-60 хв до операції;

• ампіцилін / сульбактам по 0,5 3 рази на добу в/в; в/в або в/м по 1 г 3 рази на добу;

• тикарцилін / клавуланат (комбінація антисиньогнійного карбоксипеніциліну тикарциліну з інгібітором (5-лакталеаз клавуланатом) по 3,2 г 3-4 рази на добу в/в.

2.Цефалоспорини поділяють на 4 покоління у залежності від спектра ан-
тимікробної активності.

Цефалоспорини І покоління активні переважно до грампозитивних мікро­організмів (пневмококи, стафілококи, стрептококи); до них належать:

• цефазолін, який призначається в/м, в/в (струйно та крапельно) по 0,5-1 г 2 рази на добу, а при тяжких інфекціях доза може бути збільшена до 6-12 г за 3-4 введення;

• цефаклор (пероральний) по 0,25-0,5 г 3 рази на день;

• цефалексин (пероральний) по 0,5-1 г з інтервалом в 6 год.

Цефалоспорини II покоління більш активні у відношенні грамнегативних бактерій (гемофільна паличка, паличка Фрідлендера, ентерококи, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії); до них належать:

• цефуроксим, який призначають по 0,75-1,5 г 3 рази за добу в/в болюсно або в/м, перед операцією — по 1,5 г за 30-60 хв;

• цефуроксим аксетил по 250-500 мг 2 рази на добу.

Цефалоспорини III покоління активні переважно до грамнегативних мікро­бів та пневмококів/стрептококів (антистафілококова активність невисока); до них належать:

• цефотаксин, який застосовують по 2 г 3-4 рази на добу в/в болюсно;

• цефоперазон по 2 г 2-3 рази на добу;

• цефоперазон / сульбактам по 4 г з інтервалом 12 год в/в;

• цефтріаксон по 1-2 г 1 раз на добу в/в болюсно або в/м (при сечових ін­фекціях — 1 г, інших — 2 г).

Цефалоспорини IV покоління поєднують високу активність цефалоспори-нів І—II покоління у відношенні стафілококів і цефалоспоринів III покоління — у відношенні до грамнегативних мікроорганізмів; до них належать:

• цефепім, який призначають по 2 г 2 рази на добу в/в, при фебрильній ней-ропенії — по 2 г 3 рази на добу.

3.Макроліди. Проникають у клітини і є ефективним засобом терапії негос-
пітальної та госпітальної пневмонії при грампозитивних та грамнегативних
мікроорганізмах; до них належать:

• азитроміцин (сумамед), який застосовують по 0,5 г за добу в 1-й день, а з 2-го по 5-й — по 0,25 г 1 раз на добу;

• кларитоміцин (фромілід уно) по 500 мг 1 рази на добу впродовж 3-5 днів;

• спіраміцин (роваміцин) по 3 млн ОД 3 рази на добу впродовж 10 днів;

• рокситроміцин по 150 мг 2 рази на день упродовж 7-10 днів.

4.Фторхінолони — це порівняно ефективна група антибіотиків, які діють
на різні групи мікроорганізмів (табл. 3.5). їх застосовують при інфекції ди-
хальних, сечовивідних шляхів, кишечних інфекціях, сепсисі тощо.

Таблиця 3.5

Класифікація фторхінолонів

 

Група	Характеристика	Препарати
/	Пероральні фторхінолони для лікування інфекції сечових шляхів	Норфлоксацин Пефлоксацин
II	Фторхінолони, високоактивні до грамнегатив­них мікроорганізмів (кишечна паличка тощо)	Офлоксацин Ципрофлоксицин Еноксацин Ципринол
III	Респіраторні фторхінолони високо активні до грамнегативних мікроорганізмів	Левофлоксацин Спарфлоксацин
IV	Респіраторні фторхінолони високоефективні до грамнегативних, атипових та анаеробних мі­кроорганізмів, а також туберкульозної палички	Гатифлоксацин (тебрикс) Моксифлоксацин Клінафлоксацин Геміфлоксацин Тровафлоксацин

Дозування фторхінолонів, які застосовуються в пульмонології:

• левофлоксацин по 500 мг І раз за добу перорально або внутрішньовенно протягом 5-7 днів;

• моксифлоксацин по 400 мг на день перорально або внутрішньовенно про­тягом 5 днів;

• ципрофлоксицин (ципринол) по 500-750 мг 2 рази на добу перорально або по 400 мг 2 рази на добу внутрішньовенно протягом 7-10 днів;

• офлоксацин по 400 мг 2 рази на добу перорально та по 200 мг 2 рази на добу протягом 7-10 днів;

• гатифлоксацин по 400 мг внутрішньовенно або перорально 1 раз на добу. Доведено, що найбільш небезпечною побічною реакцією фторхінолонів є

порушення ритму серця, вони здатні подовжувати інтервал ()-Т (таку ви­ражену властивість мають спарфлоксацин та інші респіраторні фторхіно­лони). При їх застосуванні інколи зустрічаються тяжкі шлуночкові аритмії з розвитком ФШ та асистолії.

5. Аміноглікозиди рідше застосовують для лікування пневмоній, однак вони залишаються достатньо ефективними препаратами, особливо в комбіна­ціях з іншими антибіотиками.

Із аміноглікозидів застосовують:

• гентаміцин сульфат по 40-80 мг 3 рази на день (3-5 мг/кг) внутрішньо-м'язово;

• амікацин сульфат по 100-500 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово (добова доза 15 мг/кг за 2-3 прийоми).

В третьому тисячолітті для лікування позалікарняних інфекцій пере­важно використовують три групи антимікробних засобів: 1)^-лактами; 2) макроліди; 3) фторхінолони (!).

Терапія хворих різних груп з підбором застосування антибактеріальних препаратів для сходинкової терапії негоспітальних пневмоній наведена в ал­горитмі 3.2. та табл. 3.6.

Наводимо стандарти лікування негоспітальної пневмонії пацієнтів різних груп з урахуванням Наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. [12, 22].