Розрізняють пневмонії з нетяжким і тяжким перебігом (алгоритм 3.1).

Пневмонії з тяжким перебігом — це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодина-мічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяж­кого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивного лікування.

Особливості госпітальної (нозокоміальної) пневмонії з різними причинами розвитку:

1) інфекційне ураження легень, яке виникає і розвивається під час пере­бування хворих у стаціонарах з іншого приводу протягом 48 год після їх гос­піталізації; вони складають близько 15-18% усіх нозокоміальних інфекцій; смертність дуже висока і складає 50-70%;

2) вентилятор-асоційована пневмонія, що розвивається через 48 год і біль­ше після проведення штучної вентиляції легень, є частим ускладненням цього виду терапії;

3) пневмонії виникають також у випадку внутрішньолікарняного інфіку­вання при інтубації трахеї, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому хворі, ослаблені внаслідок основного захворювання, інфікуються мало-патогенною для здорових людей інфекцією;

4) домінуючими етіологічними факторами госпітальної пневмонії є стафі­локок та грамнегативні мікроорганізми (клебсіелла, протей, ентеробактерії, псевдомонас, кишкова паличка), а також грибкова флора;

5) джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути: повітря (аспергіли), вода (легіонела), бактеріоносійство медичного персоналу (стафілокок), медич­ні інструменти та устаткування (катетери, бронхоскопи, ендотрахеальні труб­ки, лікарняне сміття).

Особливості клінічної діагностики та перебігу окремих форм пневмоній: /. Стафілококова пневмонія характеризується деструктивним уражен­ням легень з утворенням окремих порожнин (булл). Розрізняють такі форми стафілококової пневмонії: первинна (бронхогенна); метастатична (стафілоко­кова) деструкція легень; абсцедуюча; легенево-плевральна; інфільтративно-бульозна. Початок захворювання гострий, підвищується температура тіла до високих позначок, спостерігаються озноби, кашель з виділенням гнійного або кров'янистого харкотиння, біль у боці, задишка, ціаноз. Пневмонія підтвер­джується рентгенологічно, а в харкотинні визначають стафілокок.

2. Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком з виник­ненням загальної слабкості, втрати апетиту, підвищеної пітливості, трива­лої субфебрильної температури тіла. При перкусії визначають притуплен­ня, аускультативно-звучні вологі хрипи чи крепітацію. При повторному дослідженні в харкотинні зростає кількість грибів у динаміці.

3. Легіонельозна пневмонія (хвороба легіонерів) протікає важко і на­гадує тотальну пневмонію. У пацієнтів часто виникають такі ускладнення: абсцедування, парапневмонічний плеврит, спонтанний піопневмоторакс. Ви­никає важка інтоксикація, часто спостерігається інфекційно-токсичний шок, інтерстиціальний набряк легень. Діагноз виставляють на основі 4-кратного зростання титру антитіл до легіонели, визначення збудника в харкотинні та в бронхіальних змивах.

4. Клебсіела-пневмонія часто зустрічається у пацієнтів, які страждають на алкоголізм, фізично ослаблених людей старечого та похилого віку. Ця пнев­монія може бути гострою, затяжною або «повзучою», починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням тягучого харкотиння, періодичної чи хвиле­подібної температури тіла. Фізикально: притуплення, дихання бронхіальне, вологі звучні хрипи. Рентгенологічно визначають затемнення. Діагноз під­тверджує бактеріологічне дослідження харкотиння.

5. Асперигільозна пневмонія починається гостро з гектичної температури тіла, болю в грудях, кашлю з виділенням харкотиння без запаху, схуднення, анемії. Клінічна картина характерна для абсцедуючої пневмонії. Рентгеноло­гічно визначають абсцедуючу форму пневмонії. З різних причин пневмонія може мати затяжний характер з подовженим перебігом; для такої пневмонії характерними є наступні ознаки:

1) тривалість більше 4-х тижнів;

2) наявність на рентгенограмі вогнищевої та перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не розсмоктується протягом 4-х тижнів;

3) локальний сегментарний бронхіт, який діагностується за допомогою бронхоскопії;

4) збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, під­вищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену);

5) характерні імунологічні порушення (підвищення в крові і знижен­ня І§М, С₄, С₅, С₉-компонентів, збільшення активності Т-супресорів, зниження Т-хелперів і кілерів);

6) обов'язкове одужання (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) впро­довж від 3 міс. до 1 року.

Характер рентгенологічних змін у залежності від етіології пневмонії наве­дено в табл. 3.2.

Таблиця 3.2