Сравнительная характеристика снотворных препаратов

Препарат	Время приема перед сном (мин)	Длительность действия (час)	Сила действия	Снотворная доза (мг)
Мидозалам Нитразепам Флунитрозепам Флуразепам Золпидем Зопиклон Фенобарбитал Хлоралгидрат	30-40 Непосредственно перед сном 20-30 20-30 40-60-90 15-30	4-6 4-6 4-6 8-10 4-6 4-6 6-8 6-8	+++ +++ +++ +++ +++ +++ ++++ ++	7,5-15 2,5-10 1-6 15-30 10-20 7,5 100-200 500-1500

Выбор снотворных препаратов при различных вариантах бессонницы

Ранняя бессонница (пресомническая)	Средняя бессонница (интрасомническая)	Поздняя бессонница (постсомническая)
- Бензодиазепины короткого действия (мидазолам); - Имидазопиридины и циклопирролоны (имован, ивадал); - Антигистаминные (димедрол и др.); - Барбитураты короткого действия (циклобарбитал в составе реладорма).	- Бензодиазепины (нитразепам); - Имидазопиридины (золпидем, зопиклон);	- Имидазопиридины и (золпидем); - Бензодиазепины (длительного действия на ночь или короткого действия в момент ночного пробуждения) в сочетании с седативными авнтидепрессантами и нейролептиками; - При неэффективности других средств - фенобарбитал.

 

Химическая группа	Наруше-ние струк-туры сна	Развитие лекарст-венной зависи-мости	Эффект после-действия	Индукция фермен-тов печени	Опасное угнетение ЦНС	Синдром «отмены»
Барбитураты (фенобарбитал) Бензодиазепины: - короткого действия (мидазолам); - длительного действия (нитразепам) Имидазопиридины (золпидем) Циклопирролоны (зопиклон) Альдегиды (хлоралгидрат) Антигистаминные (димедрол)	+++   +   +   -   +/-   -   +/-	+++   ++   +   +/-   +/-   +   +	+++   -   ++   +/-   +/-   +/-   +	+++   -   -   -   -   +   -	+++   +/-   +/-   -   -   ++   +/-	+++   ++   +   +/-   +/-   +   +

Выраженность побочных эффектов снотворных средств

Острое отравление при случайной или намеренной передозировке

Химическая группа	Помощь
Барбитураты   Высокотоксичны.   Сильное ↓ ЦНС – сон → наркоз → кома.	·1 Ускорение выведения препарата из организма и поддержание жизненно важных функций. ·2 Если препарат полностью не всосался из желудочно-кишечного тракта – промывание желудка, адсорбирующие средства (активированный уголь), солевые слабительные (сернокислая магнезия). ·3 Для ускорения выведения барбитуратов из организма – форсированный диурез (растворы электролитов внутривенно и осмотические или петлевые диуретики). Выведению барбитуратов также способствует подщелачивание мочи (натрия гидрокарбонат). ·4 При коме – гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ. ·5 Специфически антидотов нет. Аналептики (бемегрид) – только при легких формах отравления. ·6 Симптоматическая терапия - при гипотензии, коллапсе – кровезаменители (реополиглюкин, гемодез), вазопрессоры (мезатон).
Бензодиазепины Менее токсичны.	• Общие принципы терапии те же. • Обеспечение дыхания и гемодинамики: ИВЛ, оксигенотерапия, вазопрессоры. • Промывание желудка и энтеросорбция: сорбенты, слабительные. • Детоксикация: плазмозаменители, форсированный диурез (гемодиализ не показан). • Назначение антидота: флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов). • Симптоматическая терапия и борьба с осложнениями (поддержание вентиляции и гемодинамики).

Аналептики

Определение фармакологической группы	Область применения
В терапевтических дозах стимулируют вегетативные функции жизненно важных центров (analepticos – восстанавливающий, укрепляющий, греч.) – дыхательного и сосудодвигательного.	Неотложная помощь, Терапия. Для “оживляющего” действия при передозировке веществами, угнетающими ЦНС.

Классификация

Рефлекторного действия	Прямого и рефлекторного действия	Прямого действия
·1 Лобелин ^Δ ·2 Цитизин ^Δ (цититон) ·3 Аммиак ^+	·4 Никетамид (кордиамин) ·5 Камфора ·6 Сульфокамфокаин	·7 Бемегрид^□ ·8 Кофеин *
Механизмы действия
Возбуждают дыхательный центр (ДЦ) и сосудодвигательный центр (СДЦ): ^Δ через N-ХР каротидного синуса; ^+ через чувствительные рецепторы носоглотки.	Стимулируют ДЦ и СДЦ через хеморецепторы каротидного синуса и прямо: блокируют ионофоры Сl^- ГАМК-рецепторного комплекса → ↑ ток Na^+ и Са^++ в нейроны → ↑ деполяризация мембран.	^□ Блокирует хлорный ионофор ГАМК-рецепторного комплекса → ↑ ток Na^+ и Са^++ в нейроны → ↑ деполяризация мембран. * Антагонист аденозина.
Облегчают межнейронную передачу, суммацию и иррадиацию возбуждения в синапсах ДЦ и СДЦ. ↑ Чувствительность ДЦ к СО2 и рефлекторной импульсации с хеморецепторов каротидного синуса, болевых окончаний, легких, сосудов → ↑ общий приток сенсорной афферентации → ↑ возбудимость инспираторных нейронов → стимуляция дыхания. ↓ Латентный период рефлекторного ответа на стимул (↓ время прохождения импульса по афферентам, время синаптической задержки и время проведения по эфферентным нервным волокнам). ↑ Реакция ДЦ (амплитуда ответа) на импульсы из высших отделов ЦНС за счет увеличения количества нейрональных элементов, вовлекаемых в ответ. ↑ Активность вставочных нейронов (интернейронов) и время реверберации по ним возбуждения. Иррадиация возбуждения на СДЦ. Стимуляция ЦНС проявляется в большей степени на фоне ее угнетения.

 

Точки приложения действия аналептиков

Сравнительная характеристика аналептиков

Препарат	Стимуляция ДЦ	СтимуляцияСДЦ	Пробуждающеедействие	Судорожноедействие	Прямоекардиостимулирующеедействие
Прямая	Рефлектор-ная
Бемегрид Кордиамин Камфора	++++ ++ +	- ++ +	++ +++ +	++++ ++ +	++++ ++ +	- - +

Основные эффекты, их применение и осложнения

Эффекты	Применение	Осложнения
↑ Объем и частота дыхания. ↑ Газообмен в легких, доставка О2 к органам и тканям, обмен веществ. ↑ Импульсация к сосудам. ↑ Общее периферическое сопротивление сосудов и АД, пред- и постнагрузка на миокард. Камфора и кофеин оказыают прямое кардиостимулирующее действие (↑ гликолиз и аэробное окисление, ↑ синтез АТФ, креатинфосфата, гликогена в миокарде), адреносенсибилизи-рующее действие. ↑ Автоматизм синусного узла. Камфора оказывает местнораздражающее действие.	- Нетяжелое угнетение дыхательного центра (отравление СО, средствами для наркоза, наркотическими анальгетиками, алкоголем, снотворными, техническими жидкостями) – БЕМЕГРИД. - Асфиксия при хирургических вмешательствах и в посленаркозном периоде – БЕМЕГРИД, КАМФОРА. - Для ускорения восстановления психомоторных реакций на «выходе» из наркоза (пробуждающее действие) – БЕМЕГРИД, КАМФОРА. - Расстройства дыхания при утоплении, удушении, электротравме – БЕМЕГРИД, КОРДИАМИН, ЦИТИТОН. - Обморочные состояния – АММИАК. - Ослабление дыхания и понижение сосудистого тонуса при инфекционных заболеваниях – БЕМЕГРИД, КОРДИАМИН, СУЛЬФОКАМФОКАИН. - Сосудистая гипотензия (острая и хроническая) – КОРДИАМИН.	- СУДОРОГИ. Незначительный диапазон между “аналептической” и “судорожной” дозой – вследствие усиления потребности в О2, синаптической передачи и рефлекторной возбудимости моторных зон коры больших полушарий. Увеличение потребности и расхода О2 тканями и обкрадывание мозга в О2. Угнетение функций нейронов при повторном введении аналептиков, если не увеличивается мозговой кровоток. - АРИТМИИ. - ОЛЕОМЫ, инфильтраты на месте п/к инъекции масляного раствора камфоры.

Общие анестетики. Снотворные средства. Аналептики.

Препараты для выписывания

Препарат	Форма выпуска	Способ назначения
Галотан (Halothan, Наркотан, Narcotamum)	Флак. оранжевого стекла по 50мл и 250мл.	Ингаляционно.
Тиопентал-натрий (Thiopentalum-natrium)	Флак. по 0,5 и 1,0 порошка.	в/в в виде 2,5% раствора.
Натрия оксибутират (Natrii oxybutyras)	Амп. 20% р-р по 5 и 10мл № 10.	в/в по 70-120 мг/кг (1мл/мин). в/м по 120-150 мг/кг.
Фенобарбитал (Phenobarbitalum)	Таб. по 0,05 и 0,1 № 10.	По 1-2 таб. за 1 час до сна.
Нитразепам (Nitrazepamum)	Таб. по 0,005 и 0,01 № 10, 20, 100.	По 1 таб. за 30 мин. до сна.
Золпидем (Zolpidem, Ивадал, Ivadal)	Таб. по 0,01 № 10.	По 1 таб. непосредственно перед сном, но не ранее, чем через 30 мин. после еды.
Бемегрид (Bemegridum)	Амп. 0,5%-10мл № 10.	По 10мл (до 70мл) внутривенно-медленно.
Сульфокамфокаин (Sulfocamphocainum)	Амп. 10%-2мл № 10.	По 2мл п/к или в/м 2-3 раза в день.

Болеутоляющие (Анальгезирующие*) средства

Определение фармакологической группы	Область применения
Группа лекарственных средств, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность без выключения сознания и нарушения других видов чувствительности.	Анестезиология Хирургия Травматология Онкология Терапия Неврология Акушерство и гинекология
* - an – без, algos – боль (греч.)

Ноцицептивная система

(noceo – повреждение, лат.) - воспринимает, проводит болевые импульсы и формирует ответную реакцию на боль.

Повреждающий раздражитель (механический, термический, химический)

↓

Ноцицептор (баро-, термо-, хеморецептор дальней модальности) в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах

↓

Болевой импульс в афферентных нервных волокнах
А дельта	С
Миелинизированные, толстые, «быстрые» волокна. Проводят импульс от механорецепторов-ноцицепторов со скоростью 12-30 м/сек.	Немиелинизированные, тонкие, «медленные» волокна. Проводят импульс от механо-, термо- и хеморецепторов-ноцицепторов со скоростью 0,4-1,2 м/сек.

↓ ↓

Спинальный ганглий ↑ синтез возбуждающих пептидов: субстанция Р (Subst.P), вазоактивный интестинальный пептид (VIP), холецистокинин, соматостатин, нейротензин, глутамат

↓

Задние рога спинного мозга Первое переключение с афферентных волокон на вставочные спинальные нейроны. Спинальные нейроны высоко реактивны во время сильного болевого раздражения (активность сохраняется до 100 сек после прекращения болевой стимуляции, т.к. вещество Р и др. нейропептиды-медиаторы нейронов задних рогов спинного мозга медленно разрушаются).

↓ ↓ ↓

Передние рога	Боковые рога	Восходящие тракты
Мотонейроны спинного мозга - двигательные рефлексы.	Нейроны симпатического нерва - симпатические рефлексы.	Проведение импульсов к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, базальным ганглиям, лимбической системе, лобной и теменной извилинам коры головного мозга. Восприятие и оценка боли с соответствующими поведенческими, эмоциональными и вегетативными реакциями.
Афферентные импульсы, переработанные в моторные и симпатические рефлексы, поведенческие, эмоциональные и вегетативные реакции, реализуются с помощью различных медиаторов и гормонов.

↓

Восходящие аксоны нейронов задних рогов образуют два пути:
Спиноталамический (прямой, специфический, малонейронный, быстрый)	Спиноретикулоталамический (непрямой, неспецифический, многонейронный, медленный)
Задние рога → задне-латеральные ядра таламуса → задняя центральная извилина коры больших полушарий (ЗЦИ КБП - сенсорные и двигательные области). По толстым Аδ волокнам доставляется информация о месте, размерах, интенсивности повреждения (жжение, пульсация и т.п.), что позволяет точно различить где находится повреждение, насколько оно серьезно и в какой момент произошло. Проводит соматическую (физическую боль). Длится недолго – быстро нарастает в момент поражения и ослабевает под действием нисходящей тормозной системы.	Задние рога → ретикулярная формация → медиальные ядра таламуса → кора головного мозга. По тонким С волокнам с множеством коллатералей и переключений в лимбической системе, гипоталамусе, продолговатом и среднем мозге, мосту проводится острая висцеральная (тоническая) боль от несильных, но длительных раздражителей, не имеющая четкой локализации, продолжающая беспокоить больного после прекращения действия повреждающего агента. «Напоминает» мозгу о происшедшем повреждении, на которое следует обратить внимание. Дает ощущение разлитой ноющей боли. Сопровождается эмоциональным компонентом (отчаяние, страх, ужас). Сопровождается вегетативными реакциями (тахикардией, гипертензией, потоотделением, увеличением частоты дыхания).

 

· В результате взаимодействия этих образований в ЦНС, участвующих в восприятии, проведении и анализе ноцицептивной информации формируется структура болевой реакции с соответствующим поведенческими, эмоциональными и вегетативными проявлениями: