Огляд міжнародного досвіду діяльності дроп-ін-центрів для представників уразливих до віл категорій населення

 

Dick Кисельов

 

Листопад 2008 р.

Київ

An Overview of HIV Prevention Activities of Drop-in Centers For Most-at-Risk Populations Based on International Experience

 

Борімося з вірусом, а не з людьми.

 

—Джонатан Манн, ЮНЕЙДС

 

Зміст

Список умовних скорочень

Пояснення деяких термінів

1. Постановка проблеми

 

2. Джерельна база

 

3. Дроп-ін-центри як важливий елемент профілактики ВІЛ

 

Інформаційно-роз’яснювальна робота в місцевих громадах як запорука безперешкодного функціонування дроп-ін-центрів

 

4. Дроп-ін-центри для СІН

 

Дроп-ін-центри для СІН у м. Дакка (Бангладеш)

 

Дроп-ін-центр для СІН у м. Прага (Чехія)

Дроп-ін-центр для СІН у м. Мальмьо (Швеція)

 

Загальні висновки та рекомендації

 

5. Дроп-ін-центри для ЖКС

 

Дроп-ін-центр для ЖКС у м. Вільнюс (Литва)

Дроп-ін-центри для ЖКС у мм. Рига (Латвія) та Таллінн (Естонія)

 

Дроп-ін-центр для ЖКС у м. Кейптаун (Південно-Африканська Республіка)

Дроп-ін-центр для ЖКС у м. Братислава (Словаччина)

 

Загальні висновки та рекомендації

 

6. Дроп-ін-центри для ЧСЧ

 

Дроп-ін-центр для ЧСЧ у м. Аккра (Гана)

 

Дроп-ін-центри для ЧСЧ у м. Бангалор (Індія)

Дроп-ін-центр для ЧСЧ у м. Куала-Лумпур (Малайзія)

Загальні висновки та рекомендації

 

7. Післямова

 

8. Посилання та рекомендована бібліографія

 

Додаток. Перелік організацій, про які йшлося в цьому звіті, а також контактна інформація деяких інших закордонних аґенцій, які керують роботою дроп-ін-центрів для СІН, ЖКС і ЧСЧ

 

Список умовних скорочень

ВІЛ вірус імунодефіциту людини

ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я

ЖКС жінки комерційного сексу

ЗМІ засоби масової інформації

 

ЗПСШ захворювання, що передаються статевим шляхом

 

ЄС Європейський Союз

IПСШ інфекції, що передаються статевим шляхом

ЛЖВС люди, які живуть з ВІЛ/СНІДом

НУО неурядові організації

 

ПАР Південно-Африканська Республіка

СІН споживачі ін’єкційних наркотиків

СНІД синдром набутого імунодефіциту

ЧСЧ чоловіки, які вступають у статеві стосунки з чоловіками

(або також чоловіки, які займаються сексом з чоловіками)

ЮНЕЙДС Об’єднана Програма ООН з ВІЛ/СНІДу

FHI Family Health International (НУО «Міжнародна організація здоров’я родини»)

PSI Population Services International (НУО «Міжнародні послуги населенню»)

USAID United States Agency for International Development (Агентство США з міжнародного розвитку)

Пояснення деяких термінів

 

Аутріч-робота (від англ. іменника outreach —розширення, зростаюче охоплення чого-н.)—робота з охоплення соціальними послугами цільової групи (звичайно соціально незахищеної) в звиклому для неї оточенні; вулична соціальна робота; надання соціально-медичної допомоги в місцях збору та/або проживання цільової групи. Аутріч-працівник —соціальний працівник на виїзді, спеціаліст з профілактичних заходів і послуг, які надаються, наприклад, закритій соціальній групі в звиклому для неї оточенні.

 

Втручання за принципом «рівний—рівному» (англ. peer-driven intervention)—психологічна та консультаційна підтримка, яка надається клієнту людиною з того самого або схожого середовища.

 

Дроп-ін-центр (від англ. іменника drop-in —завжди відкритий притулок)— ще один популярний серед працівників і волонтерів українських англофонних організацій громадянського суспільства, а також їхніх клієнтів термін, який означає відкритий пункт обслуговування, в якому представники певної цільової групи населення можуть отримати безкоштовні соціальні, медичні, юридичні та/або побутові послуги та консультації без попередньої домовленості або направлення; центр соціально-медичної допомоги та неформального спілкування; контактний центр; пункт довіри.

 

Низькопорогові послуги —основні, базові послуги, які надаються клієнту з метою забезпечення його/її повсякденного виживання та допомагають запобігти погіршенню його/її фізичного стану (напр., надання притулку, отримання харчування, можливості забезпечити гігієнічні потреби). Не потребують особливої мотивації з боку клієнта і можуть обмежуватися кризовим втручанням, доглядом при загострених психологічних станах, наданням первинної медичної допомоги та можливості, наприклад, скористатися душем, випрати одяг, позбавитись вошей. Принцип низькопороговості передбачає максимально спрощену процедуру доступу цільових груп до таких послуг.

 

Уразливі категорії (групи) населення— категорії або групи населення, які мають підвищений ризик інфікування ВІЛ через соціально-економічні або поведінкові причини. До вразливих груп населення належать, напр., споживачі ін’єкційних наркотиків, робітники комерційного сексу, чоловіки, які вступають у статеві стосунки з чоловіками та інші.

 

Чоловіки, які вступають у статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ)—термін, який вживається в середовищі ВІЛ-сервісних організацій з початку 1990-х рр. для позначення уразливої до ВІЛ категорії чоловіків, які займаються сексом з чоловіками, але можуть не вважати себе ґеями або бісексуалами. Вперше акронім ЧСЧ був уживаний американськими вченими в 1994 р. як спроба концептуально перевести увагу з кліше ідентичності на поведінкові аспекти сексуальності у сфері громадської охорони здоров’я. Але термін не можна назвати специфічно епідеміологічним, і багато чоловіків, які відносять себе до спільноти ґеїв, вважають його образливим, оскільки, на їхню думку, він позбавляє їх культурної тожсамості (ідентичності), яку вони здобули в боротьбі з консервативною громадською думкою в багатьох країнах. На проблематичність цього терміна почали останнім часом вказувати все більше науковців.[1] Тому в цьому звіті термін ЧСЧ стосується чоловіків, які сприймають себе саме як чоловіки, але свідомо виділилися з традиційної гетеросексуальної спільноти, і для яких гомоеротична поведінка стала визначальним фактором існування на відміну, напр., від трансґендерних осіб, які змінюють ґендерні ролі за власним бажанням (транссексуали та трансвестити) або ситуативних (псевдо)гомосексуалістів, для яких гомоеротична поведінка є лише вимушеним замінником гетеросексуальних відносин в умовах зовнішніх обмежень (в буцегарнях тощо люди вдаються до замісних одностатевих контактів, щоб задовольнити свій сексуальний потяг або підвищити свій соціальний статус).

 

Постановка проблеми

 

У середовищі фахівців з міжнародних організацій та інституцій, що займаються проблемою ВІЛ, найбільш уразливими до цього вірусу вважають наступні категорії населення: молодь, біженців, економічно та соціально незахищені верстви, чоловіків, які вступають у статеві стосунки з чоловіками, споживачів ін’єкційних наркотиків, робітників комерційного сексу, а також жінок, особливо в країнах і суспільствах з яскраво вираженою ґендерною нерівністю. До окремої категорії найбільш уразливих до ВІЛ осіб фахівці Дитячого Фонду ООН ЮНІСЕФ зараховують безпритульних вуличних дітей.

 

Натомість в Україні найбільш актуальним «Міжнародний альянс з ВІЛ/СНІД» вважає питання профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), жінок комерційного сексу (ЖКС) та чоловіків, які вступають у статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ), тому саме питанням надання соціально-медичної допомоги цим категоріям населення присвячений цей огляд.

 

СІН: Молодіжна наркоманія стала справжнім лихом для колись індустріально могутніх східних і південних регіонів країни. Економічна нестабільність, безробіття, низький рівень соціальної захищеності населення—все це формує у значної частини молодих українців невпевненість у майбутньому і призводить до загострення криміногенної ситуації, алкоголізму, ін’єкційної наркоманії, поширення в їхньому середовищі ВІЛ-інфікування та захворювань, що передаються статевим шляхом.

 

У 2004-2005 рр. у 14 регіонах України Державний інститут сім’ї та молоді та Український інститут соціальних досліджень за фінансової підтримки МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні» проводили дослідження «Оцінка чисельності груп підвищеного ризику інфікування ВІЛ в Україні». Отримані дані визначили інтервал розрахункової кількості споживачів ін’єкційних наркотиків на рівні країни від 324,0 тис. до 424, 7 тис. осіб.

 

За оцінками експертів ці розрахунки мають певні обмеження, зважаючи на недоступність окремих груп СІН, зокрема споживачів стимуляторів, для проведення поведінкових опитувань. Тому для оцінки рівня охоплення цільової груп профілактичними програмами було рекомендовано використовувати більш високу оцінку чисельності СІН—425 тис. осіб (приблизно 1,3% населення віком від 15 до 64 років).

 

За даними дослідження «Моніторинг поведінки СІН як компонент епідемічного нагляду другого покоління», яке також проводили серед СІН у 13 областях України та АР Крим (n=3542) в 2005 р. Державний інститут сім’ї та молоді та Український інститут соціальних досліджень, найбільше тих, хто почав вживати наркотики у віці 16-17 років (25%) та 18-19 років (23%).

 

Найбільшою «популярністю» серед українських СІН користуються сурогатні опіати домашнього приготування («ширка», «ханка»), ефедрон («джеф») і первітін («гвинт»).

За результатами цього дослідження, посуд для розподілу / приготування наркотиків, яким до них користувалися інші, використовували протягом останнього місяця 27% респондентів. Під час останньої ін’єкції шприци інших СІН використовували 14% опитаних. А в середньому близько третини учасників опитування (29%) не заперечували, що протягом останнього місяця використовували шприц іншої людини.

 

Серед усіх опитаних 30% ніколи або дуже рідко користуються презервативом під час сексуальних контактів з постійними партнерами, і лише кожний сьомий опитаний (15%) використовує презерватив, коли кохається.

 

Серед жінок, які споживають ін’єкційні наркотики, частка тих, хто вдається до статевих контактів за матеріальну винагороду, становить 20% порівняно з 1,5% серед чоловіків, які надавали платні сексуальні послуги, щоб заробити на нову дозу.

 

Взагалі зареєстровані Українським центром профілактики та боротьби зі СНІД, який працює при Міністерстві охорони здоров’я України, шляхи інфікування ВІЛ в Україні в 2007 р. розподілялися наступним чином: парентеральний (переважно при введенні ін’єкційних наркотиків)—40,1% випадків, статевий (здебільшого гетеросексуальним шляхом)—38,4%, від матері до дитини—19,4%, не встановлений—2,1%.[2]

Важливо наголосити, що починаючи з 1999 р. спостерігається збільшення абсолютної кількості СІН серед нових випадків ВІЛ-інфікування при щорічному зменшенні частки СІН у загальній кількості нових випадків інфікування (у 1997 р.—83,6%, у 2002 р.—52,4%, у 2007 р.—40,1%).[3]

 

СІН наражаються на ризик ВІЛ-інфікування не лише через застосування нестерильного інструментарію для ін’єкцій, але й є вразливими до цього вірусу через свій соціальний та правовий статус. Фактично заборонене в багатьох країнах вживання наркотиків карається ув’язненням і таврується як жахливе антисоціальне явище, що надалі маргіналізує наркозалежних людей. В результаті багато з них часто не може або не бажає звертатися по допомогу до спеціалізованих медичних закладів із-за остраху стати об’єктом нападок і звинувачень. Саме тому важливими є так звані програми зменшення шкоди від зловживання наркотиками, які відносяться до третинних методів профілактики наркоманії, за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).[4]

 

ЖКС: Всім відомо, що секс-бізнес, складовою частиною якого є проституція,—як сферу надання професійних інтимних послуг традиційно називають в народі,—є одним із каналів розповсюдження не тільки захворювань, що передаються статевим шляхом, але й СНІД. Вуличний секс-бізнес стає все більш вагомим фактором розповсюдження епідемії СНІДу в Україні. Цьому сприяє динамічне зростання кількості секс-робітниць через подальшу дестабілізацію економічного становища в країні, обмежені можливості заробітку для жінок та фемінізацію бідності. Також розквіту цього тіньового сектору вітчизняної економіки та помолодшанню зайнятих в ньому трудівниць сприяє безвізовий режим в’їзду до країни для передусім платоспроможних громадян Європейського Союзу та деяких інших західних демократій.

 

У лютому 2003 р. українські соціологи оприлюднили цікаву статистику.[5] По оцінкам заступника директора Українського інституту соціологічних досліджень (УІСД), О.Балакірєвої, секс-бізнесом в Україні займається приблизно 250 тис. жінок. Майже половина українських працівниць сфери сексуальних послуг—у віці від 10 до 20 років, а приблизно одна третя регулярно приймає наркотики. При цьому лише 66% опитаних жінок регулярно користувалися на роботі презервативами.

 

Сімдесят відсотків з них вийшли працювати на вулицю, щоб заробити на «харч» для себе та своєї родини. Хоча, згідно з неофіційною статистикою, українські вуличні ЖКС заробляють від USD300 до USD1000 в місяць, на руки їм залишається лише приблизно 20% заробленого. Решта йде на утримання цілої системи технологічного обслуговування працівниць цього бізнесу (звідництво, охорона від конкурентів, налагодження контактів із правоохоронними органами).

 

За даними опитування, яке проводив УІСД, працювати в секс-бізнесі подобається лише 20% з 636 ЖКС, яких опитували в 12 містах країни. При цьому 73% з них обрали цю роботу, «щоб не працювати за копійки в якійсь конторі»; 61% опитаних сподівається заробити грошей та кинути цей бізнес; 27% повідомили, що вимушено працюють у секс-бізнесі.

 

Таким чином, якщо не приймати до уваги велику кількість статевих партнерів, головними факторами ризику інфікування ВІЛ серед українських ЖКС є нерегулярне використання презервативів і часте поєднання комерційного сексу з вживанням ін’єкційних наркотиків.

 

Чинники, що підвищують уразливість робітниць секс-бізнесу до ВІЛ, включають: їхню стигматизацію з боку суспільства та маргіналізацію; брак медичної інформації, професійних навичок, невміння домовитися з клієнтом про застосування презервативів або їхній брак; ризик, пов’язаний з трибом життя (напр., насильство, вживання алкоголю та наркотиків, міграція з економічних причин, часто відсутність постійного житла тощо); занадто жорсткі закони та державна політика, націлена на «викоренення проституції».

 

Соціальна маргіналізація та таврування з боку суспільства, споживання наркотиків, хаотичний триб життя, острах перед дискримінацією, недоброзичливим або упередженим ставленням персоналу державних закладів, які надають медичні, соціальні та юридичні послуги,—все це обмежує доступ до них секс-робітниць і робить цю категорію населення практично недосяжною для традиційних форм надання соціальної допомоги.

 

ЧСЧ: Достеменно не відомо, скільки чоловіків в Україні вступають у статеві контакти один з одним (таку статистику можна отримати хіба що при дослідженні вітчизняних буцегарень), але тенденція до збільшення в країні кількості інфікувань сексуальним шляхом—за рахунок статевих партнерів споживачів ін’єкційних наркотиків—очевидно означає й зростання частки передачі ВІЛ серед ЧСЧ. Принаймні так вважають спеціалісти з Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.Громашевського та інші видавці інформаційного бюлетеня «ВІЛ-інфекція в Україні».[6]

 

При цьому не лише незахищені анальні статеві зносини несуть в собі високу небезпеку передачі ВІЛ, особливо для приймаючого партнера, але й фактичне ігнорування цієї категорії населення з боку державних медичних закладів. Як і у випадку зі споживачами ін’єкційних наркотиків і жінками комерційного сексу, до факторів, що підвищують уразливість ЧСЧ до ВІЛ, можна віднести їхню стигматизацію з боку суспільства та відсутність спеціально розроблених для цієї категорії населення профілактичних стратегій.

 

З огляду на соціальний тиск, багато ЧСЧ мають не тільки партнерів-чоловіків, але й партнерок-жінок, тим самим наражаючи на ризик інфікування останніх ВІЛ і послуговуючи епідеміологічним «каналом» поширення ВІЛ серед загального гетеросексуального населення.

 

З цієї точки зору цікавим є дослідження, яке провели Baral et al (2007).[7] Вчені проаналізували результати 83 досліджень з поширеності ВІЛ серед ЧСЧ у 38 країнах з низьким і середнім рівнем прибутків, за класифікацією Світового банку.[8]

 

В цілому виявилося, що ЧСЧ набагато частіше зазнають ризику інфікування ВІЛ у країнах з середнім рівнем прибутків аніж у країнах з низьким рівнем прибутків. Нагадаємо, що на час написання цього звіту Україна відносилася до країн з прибутками нижче середнього рівня.

 

Також аналіз виявив існування важливих відмінностей між регіонами світу. Наприклад, ЧСЧ у Центральній та Латинській Америці в 33 рази частіше наражаються на ризик інфікування ніж загальне населення цих країн. Незважаючи на це, специфічні, орієнтовані саме на ЧСЧ програми профілактики ВІЛ складають менше 1% в загальному бюджеті зусиль країн Латинської Америки, націлених на боротьбу з епідемією СНІДу, за даними amfAR (2008). І це при тому, що чверть мешканців цього континенту, які живуть з ВІЛ/СНІДом належать до категорії ЧСЧ.

 

Ризик інфікування ВІЛ серед азіатських ЧСЧ у 18 разів вищий за показники для загального населення. В Африці загроза інфікування ВІЛ для ЧСЧ вчетверо вища ніж для гетеросексуалів, а в країнах колишнього СРСР прихильники одностатевого кохання серед чоловіків ризикують в 1,3 рази більше ніж інші категорії населення.

 

Тим часом спеціалісти з ЮНЕЙДС ще в 2006 р. підрахували, що приблизно дві треті нових випадків інфікування ВІЛ, з якими людство зіштовхнеться найближчим часом, можна попередити шляхом впровадження комплексу науково обґрунтованих заходів.[9]

 

Практикою доведені доцільність, корисність і виправданість саме тих превентивних заходів та дій щодо попередження поширення ВІЛ, які мають на меті зміну поведінки і способу життя людей. Профілактика ВІЛ серед вище означених категорій населення звичайно здійснюється за допомогою програм зменшення шкоди (серед СІН) та аналогічних програм, націлених на зменшення ризику та пропаганду більш безпечних статевих зносин (серед ЖКС і ЧСЧ). Одною з найважливіших форм реалізації цих програм є центри соціально-медичної допомоги, або дроп-ін-центри.

 

Висвітленню та аналізу закордонного досвіду роботи таких центрів для СІН, ЖКС і ЧСЧ і присвячено цей звіт—по суті першу в Україні спробу такого плану, яка може стати в нагоді на вітчизняному терені при впровадженні аналогічних послуг.

 

Тому в світлі вищеозначеної мети цей огляд розв’язував наступні завдання:

 

· уточнював питання термінології (зокрема, дав оцінку коректності вживання означення «громадський» стосовно дроп-ін-центрів для СІН, ЖКС і ЧСЧ);

· розглядав роль інформаційно-роз’яснювальної роботи в місцевих громадах як запоруки безперешкодного функціонування дроп-ін-центрів;

· розглядав специфіку та узагальнював досвід діяльності дроп-ін-центрів для СІН, ЖКС і ЧСЧ на прикладі країн з різним рівнем поширеності ВІЛ, але схожою рестриктивною політикою стосовно наркоспоживання та секс-бізнесу (зокрема, досвід взаємодії та співпраці з державними правоохоронними органами);

· аналізував основні результати впровадження дроп-ін-центрів і проблеми, пов’язані з їхньою організацією та роботою.

 

 

Джерельна база

 

Інформаційними джерелами для написання цього звіту стали веб-сайти наступних програм та організацій:

 

· Об’єднаної Програми ООН з ВІЛ/СНІДу / UNAIDS, Женева, Швейцарія (http://www.unaids.org);

· Всесвітньої організації охорони здоров’я / WHO, Женева, Швейцарія (http://www.who.int);

· НУО «Міжнародна організація здоров’я родини» / FHI, Арлінґтон, США (http://www.fhi.org), а також

· Інформаційний портал з ВІЛ/СНІДу для галузевих організацій, що працюють у Центральній Азії (Казахстан, Киргизстан, Таджикистан, Туркменістан, Узбекистан) (http://www.carisa.info/), і

· Референс-центр для НУО, що працюють з СІН, створений Алтайською крайовою громадською організацією «АнтиСНІД-Сибір», Росія (http://www.antispid.alt.ru).

 

Пошук інформації стосовно дроп-ін-центрів для споживачів ін’єкційних наркотиків проводився за допомогою веб-сайту Європейського моніторингового центру наркотиків і наркозалежності / European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA, Лісабон, Португалія), а саме його розділу «Найкращий досвід програм зменшення шкоди»: <http://www.emcdda.europa.eu/index.cfm?fuseaction=public.Content&nNodeID=4726&sLanguageISO=EN>.[10] Також було використано звіт ЮНЕЙДС «Приклади високого охоплення цільових груп: профілактика ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків у країнах з перехідним періодом і країнах, що розвиваються» (див. Burrows, 2006).

 

При роботі над розділом, який присвячено дроп-ін-центрам для жінок комерційного сексу, використовувалися веб-сайт Мережі організацій з захисту прав робітників сфери сексуальних послуг у Центральній та Східній Європі, СНД і Південно-східній Європі / Sex Workers Advocacy Network (SWAN, Будапешт, Угорщина, http://swannet.org/), а також російський інформаційний сайт для НУО, що працюють з робітниками комерційного сексу (http://ksr.infoshare.ru). До уваги приймалася лише відомості стосовно програм профілактики ВІЛ серед вуличних робітниць секс-бізнесу, оскільки саме на цю категорію ЖКС переважно спрямовуються зусилля партнерських організацій «Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІД в Україні» з неурядового та урядового секторів. Питання законодавчого врегулювання секс-бізнесу в різних країнах світу висвітлювалися на підставі інформації стосовно 51 країни за першу половину 2008 р., представленої в базі даних на <http://prostitution.procon.org/ viewresource.asp?resourceID=772>, а також на аналогічних веб-сайтах.

 

До пошуку інформації стосовно дроп-ін-центрів для чоловіків, які займаються сексом з чоловіками, були залучені (і) бібліографічна база даних з питань репродуктивного здоров’я Popline (http://db.jhuccp.org/ics-wpd/popweb/basic.html), (ii) а також веб-сайт Глобального форуму з проблем ЧСЧ і ВІЛ / Global Forum on MSM & HIV (Лос-Анжелес, США, http://www.msmandhiv.org/index.htm).

 

Ще одним цінним джерелом інформації стала особиста комунікація автора з керівництвом і координаторами деяких закордонних дроп-ін-центрів електронною поштою.