Качественные расстройства мышления

1. С нарушением целенаправленности мыслительного процесса:

Обстоятельное, вязкое мышление характерно для больных эпилепсией, в отдаленном периоде эпидемического энцефалита, при других органических заболеваниях ЦНС. Расстройство характеризуется обстоятельностью, повышенной детализацией, неумением отделить главное от второстепенного, трудностью в переключении с одной темы на другую. В речи отмечается наличие слов-паразитов («понимаете», «так сказать», «значит» и т.д.). Характерны повторения, паузы, уменьшительные и ласкательные слова. Больной уходит в сторону от основной темы рассказа, затем через некоторое время возвращается к ней и снова переходит к побочными деталям, мало реагирует на вопросы, которыми собеседник перебивает его речь, даже если эти вопросы должны помочь ему.

Персевераторное мышление и стереотипии мышления – длительное доминирование какой-либо одной мысли, одного представления. задержка, застревание ассоциаций. При этом ослаблена цель мыслительной деятельности. Проявляется многократным повторением одних и тех же слов или предложений, из-за чего ответы больного иногда становятся бессмысленными. Персеверации и стереотипии нередко сопровождают афазию у больных с постинсультным или старческим слабоумием, отмечаются и при других органических поражениях головного мозга. Пример речи больного с персеверацией: Вопрос: «Как Ваше имя, отчество?». Ответ: «Петр Иванович». Вопрос: «В каком году Вы родились?». Ответ: «Иванович». Вопрос: «Назовите свой адрес». Ответ: «Иванович».

Резонерское мышление — пустое, нецеленаправленное рассуждательство. Наблюдается при шизофрении, других заболеваниях. В резонерстве больной использует формальные, случайные ассоциации, при этом цель задания отодвигается на задний план, а на передний выдвигается стремление больного к рассуждательству. Можно наблюдать повышенную претенциозность, которая контрастирует с незначительностью объекта суждения, банальные рассуждения, патетичный тон речи, нередко на фоне повышенной самооценки и уровня притязаний.

При шизофрении резонерство выявляет актуализацию «слабых» признаков, нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в течение жизни психических стереотипов. Частным проявлением резонерства является битендентностъ мышления, т.е. противоположность суждений по поводу одного и того же объекта. Другой тип резонерского мышления носит характер трюизмов, т.е. банальностей. Больные с видом ученого, совершившего открытие мирового значения, постоянно рассуждают о простых и всем понятным истинах. В пубертатном возрасте встречается метафизическая интоксикация, когда подростки начинают рассуждать о смысле жизни, решать глобальные научные проблемы, не имея для этого достаточно знаний.

У больных эпилепсией резонерство носит компенсаторный характер, отражающий переоценку личности и проявляющееся поучительным тоном речи, шаблонными и бедными по содержанию суждениями, инертностью, трудностью отвлечения от ситуации, узостью диапазона мышления, эгоцентрическими тенденциями при бедности словарного запаса. При олигофрении степени дебильности резонерство также носит компенсаторный характер, когда за многословностью суждений скрывается бедность содержания речи.

2. С нарушением логических законов:

Паралогическое мышление (греч. paralogos — неразумный) наблюдается преимущественно при шизофрении и характеризуется актуализацией латентных признаков, при этом из правильных логических посылок больной выводит логически некорректные умозаключения. При этом часто наблюдаются «соскальзывания» с последовательно развивающейся темы или «мимо-ответы» на поставленные вопросы, отсутствуют рассудительность, критика в отношении логических ошибок. Паралогическое мышление у детей часто выявляется при психологическом обследовании в виде неадекватных обобщений или неожиданных объяснений сюжетных рисунков.

Атактическое, или разорванное мышление характерно для шизофрении и проявляется отсутствием смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Лишь при резко выраженной разорванности нарушаются грамматические связи и тогда речь состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»). Нередко речь больного не зависит от наличия собеседника (симптом монолога), речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих.

При разорванном мышлении нередко наплывами разнородных мыслей возникают неожиданные ассоциации – наплыв мыслей (ментизм) Ментизм представляет собой своеобразный ассоциативный автоматизм (входит в синдром Кандинского-Клерамбо): наплывы образов и мыслей возникают непроизвольно, их нельзя прекратить волевым усилием. Может наблюдается не только при шизофрении, но и энцефалите, травматических поражениях головного мозга, в состоянии крайней астении, при интоксикациях некоторыми лекарственными средствами (димедрол).

Инкогереитное (бессвязное) мышление характеризуется неспособностью образования ассоциаций, отдельные восприятия, образы, понятия не связаны между собой. Отсутствуют любые, даже примитивные, механические ассоциации по сходству, по смежности во времени и пространстве. Больной дезориентирован во времени и месте, не понимает, что происходит вокруг, он растерян. Речь больных бессвязна, состоит из отдельных, случайных слов, не связанных ни по смыслу, ни грамматически, фразы построены неправильно. Бессвязность мышления встречается при шизофрении (гебефрения у подростков), но чаще при расстройствах сознания в виде аменции при экзогенных психозах.

Символическое мышление – больной придает различным понятиям иносказательное значение, которое совершенно непонятно другим людям, но для самого больного имеющее определенный смысл. Больной может символически понимать речь окружающих, значение цветов. Так, увидев санитарку в желтой кофте, больная заявила: «она – предательница, т.к. желтый цвет – цвет предательства».

Аутистическое мышление – опирается не на реальные факты, а на внутренние переживания больного, его субъективные установки, желания, фантазии. Больной не обращает внимания на то, что его мысли противоречат действительности. У дошкольников рудиментом аутистического мышления могут быть бредоподобные фантазии с игровыми перевоплощениями.

3. С нарушением содержания мышления (суждений):

Неологизмы, псевдопонятия, уплотнение понятий – продуцируют обычно больные шизофренией. Однако следует помнить, что иногда неологизмы используются как литературный прием писателями, поэтами (Хлебников, Маяковский).

Неологизмы — это выдуманные слова, смысл которых понятен только больному. Например: больной говорил, что ему хочется «поплаховать». Как выяснилось, он хотел построить плаху, на которой бы мог казнить всех своих мнимых врагов.

Псевдопонятия – ложные понятия, создаваемые на основе случайных, несущественных признаков. Например, больная просит дать ей зеленое и обижается, что ее не понимают.

Уплотнение понятий (агглютинация) выражается в слиянии нескольких, достаточно отдаленных друг от друга представлений. Наблюдается при шизофрении и при некоторых органических поражениях головного мозга. Например: на вопрос о самочувствии больная ответила: «шоколадно» и разъяснила это так: «после инсулиновых шоков здоровье мое налаживается».

Доминирующие идеи — это правильные мысли, связанные с житейской ситуацией, преобладающие в сознании, вытесняющие все другие мысли и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности. Например, постоянные мысли во время работы о больном ребенке. Они наблюдаются на фоне депрессии или тревоги и исчезают при разрешении ситуации.

Навязчивые идеи — это представления и мысли, возникающие непроизвольно, независимо от воли больного, чуждые содержанию сознания в данный момент, характеризуются критическим отношением к ним, пониманием их болезненного характера, а также активным стремлением от них избавиться. В отличие от бреда, при навязчивых идеях больные сохраняют критическое отношение к ним, идеи характеризуются эпизодичностью, приступообразным течением. Они встречаются при неврозе навязчивых состояний, нередко сопровождаются защитными действиями (ритуалами).

У детей навязчивыми являются не столько мысли, сколько страхи. Чем старше ребенок, тем больше у него выражен этап сомнений, борьбы и последующей критики. К рудиментарным навязчивым идеям дошкольного возраста относятся назойливые бессмысленные вопросы, не имеющие познавательной цели. При этом дети обычно не дожидаются ответов и не слушают их, стереотипно повторяя один и тот же вопрос. Такие навязчивости возникают в продромальном периоде шизофрении.

Насильственные идеи – элементарны, появляются в сознании неожиданно, отсутствует этап сомнения и борьбы. Больные просят удержать их от того чтобы они не бросились в пролет лестницы, не плюнули в лицо кому-нибудь, т.к. не уверены, что смогут сами сдержаться. Наблюдаются у больных, перенесших энцефалит, черепно-мозговую травму. У некоторых людей появляются так называемые хульные мысли (например, неприлично выругаться). Появление подобных мыслей и желаний мучительно для больного, так как это противоречит инстинкту самосохранения и нравственным установкам, поэтому такие состояния нередко обозначают как контрастные мысли.

У младших детей родственны насильственным так называемые атематические игры. Предаваясь им, дети часами играют с предметами, не имеющими игрового назначения (веревочками, бутылками и т. п.), крайне увлечены этим и не обращают внимания на окружающее, но раздражаются, если их пытаются отвлечь.

Сверхценные идеи – связаны с реальностью и очень значимы для больного, но, благодаря эмоциональной насыщенности, они искажают реальность, хотя внешне правдоподобны.  Сверхценные идеи бесплодны, мышление становится односторонним, все, что не связано со сверхценной установкой или противоречит ей, игнорируется, подавляется. Сверхценные идеи могут влиять на поведение, толкая субъект на исключительные действия. В отличие от бреда, сверхценные идеи хотя и с трудом, но поддаются коррекции под влиянием веских логических доводов и изменения жизненных обстоятельств, что способствует утрате их аффективной насыщенности и актуальной значимости.

Сверхценные идеи наблюдаются при психопатиях, шизофрении, аффективных психозах (идеи изобретательства, разоблачительства, ревности т.п.), при соматическом заболевании (ипохондрические идеи). Для детей и подростков не характерны такие сложные и длительные построения. Их эквивалентами обычно являются односторонние увлечения (нередко абстрактные и оторванные от действительности) или озабоченности внешностью (дисморфомания, психическая анорексия).

Бредоподобные фантазии – относительно кратковременны, наиболее характерны для детей и подростков. Выделяют три, встречающихся у детей, синдрома патологического образного фантазирования:

1) агрессивно-садистическое фантазирование, тесно связанное с патологией полового влечения, чаще встречающееся у мальчиков (содержание таких фантазий наполнено сценами катастроф, войн, пыток обидчиков и т.п.);

2) фантастические оговоры и самооговоры сексуального содержания чаще встречаются у девочек (они рассказывают о якобы имеющих место изнасилованиях, мнимых любовных победах и т.п.);

3) фантазии героического превосходства также чаще встречаются у мальчиков (в рассказах о себе, обычно детективного содержания, больные стараются выставить себя в выгодном с их точки зрения свете: сильными, «крутыми», нередко рассказывают о своих мнимых связях с криминальным миром воров и наркоманов).

В отличие от первичных, быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребенка, патологические фантазии стойки, стереотипны, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию и часто определяют патологическое поведение больного. При нормальных фантазиях дети сознают, что они «воображают», «мечтают», «играют», «выдумывают» и могут переключиться от фантазий к реальности. Такого критического отношения лишены патологические (аутистические) фантазии.

Бредовые идеи — это возникающие на болезненной основе неправильные суждения и умозаключения, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции.

Развитие бреда связано с определенной динамикой состояния больного. Вначале это эмоциональные нарушения в виде внутренней напряженности, необъяснимого беспокойства, тревожности, предчувствия беды. Больной пытается понять, что происходит, почему окружающее приобрело новый, непонятный ему смысл, нередко возникает бредовое восприятие: все вокруг кажется нереальным или угрожающим, имеющим особое, скрытое значение. Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, на основе которого особо выделяются некоторые события прошлой жизни больного в их новом значении. Наконец, возникает бредовое осознавание сути ранее непонятных явлений — своеобразное бредовое озарение. Бредовые суждения получают конкретное содержание, что сопровождается субъективным ощущением облегчения, эмоциональным успокоением — происходит кристаллизация бреда.

Первичный бред – его основу составляют ложные интерпретации (толкования), отправной точкой являются или реальные факты внешнего мира, или внутренние ощущения и переживания. Больные неожиданным образом истолковывают поведение окружающих, их высказывания. То же происходит и по отношению к неодушевленным предметам. Это бред систематизированный, стойкий, расширяющийся и усложняющийся. Выделяют три синдрома или этапа систематизированного бреда:

а) паранойяльный синдром характеризуется систематизированным бредовым толкованием реальных фактов при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций;

б) параноидный синдром, при котором бредовому толкованию подвергаются обманы восприятия и ощущений.

Разновидностью параноидного синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо. В его структуру входят: симптом отчуждения принадлежности себе собственных психических актов, симптом овладения и симптом открытости окружающим собственных мыслей, а также псевдогаллюцинации и бредовые идеи психического и физического воздействия и психического и физического автоматизма (гипнозом или аппаратами, лучами, током, магнитом и т. д.). Синдром Кандинского-Клерамбо характерен для параноидной формы шизофрении.

Рудиментом психического автоматизма у дошкольников являются безличные обращения к окружающим или называния себя во втором или третьем лице — «он хочет пить» и т.п.

в) парафренный синдром отличается вымыслами, напоминающими конфабуляции, и обильными галлюцинациями, нелепо-фантастическим сочетанием бреда величия с бредом преследования.

Вторичный бред – чувственный (образный) – возникает на фоне других психических расстройств: галлюцинаций, нарушений эмоций, сознания. Его интенсивность соответствует интенсивности этих психических нарушений. Чувственный бред чаще всего возникает остро, обычно несистематизирован, фабула его яркая, но нестойкая.

Содержание бреда: а) преследования, б) воздействия, в) отношения, г) инсценировки, д) ущерба, е) самообвинения и самоуничижения, ж) отрицания (нигилистический), з) ипохондрический, и) ревности, к) любовный, л) изобретательства, м) реформаторства, н) особого происхождения, о) сутяжничества, п) экспансивный, р) индуцированный.

У детей редко, лишь с 10-11 лет, возникает бред, особенно стойкий и систематизированный. У дошкольников при инфекционных состояниях может появиться яркий, образный, отрывочный бред. Обычно он рудиментарен и нестоек (1-2 дня), напоминает детские страхи. Затем еще в течение недели может сохраняться страх остаться одному, некритическое отношение к перенесенному. Другой разновидностью являются приступообразные бредовые страхи. У младших школьников часто появляется бред враждебного отношения одноклассников. Рудиментом параноидного бреда в этом возрасте является чувство присутствия постороннего. В пубертатном возрасте часто развивается дисморфоманический синдром, состоящий из уверенности в уродливом строении своего тела, бредовых идей отношения окружающих к мнимому недостатку, симптома его маскировки (например, все время прикрывать рукой «уродливый» нос) и зеркала (подолгу рассматривать себя в зеркале или, наоборот, избегать зеркал и бояться их). При шизофрении эти идеи нередко переходят в бред физического воздействия, якобы испортившего организм. Как вариант дисморфомании у подростков возникает бред дурного запаха. Чаще у мальчиков появляется убеждение об истечении запаха из заднего прохода, из подмышек, от половых органов. При шизофрении эта разновидность трансформируется в нигилистический бред («внутри все сгнило»). Для подростков характерен также бред чужих родителей, бред переделки половой принадлежности или возраста.

 

Тема 1.3. Воображение

Опорный конспект:

Воображение (фантазия) – психический процесс создания нового образа предмета или ситуации путем перестройки (преобразования) имеющихся у человека представлений.

Чаще всего воображение возникает в проблемной ситуации, когда требуется быстрый поиск решения, опережающий конкретные действия по ее разрешению (опережающее отражение), что также характерно и для мышления. Однако в отличие от мышления, где опережающее отражение действительности происходит путем оперирования понятиями, в воображении это происходит в конкретно-образной форме – в виде ярких представлений. Особенно велика роль воображения в ситуациях неопределенности, когда нет той нужной полноты знаний, которые необходимы мышлению.

Существуют индивидуально-типологические особенности воображения. Лица с художественным типом мышления обладают большим разнообразием фантазии в плане конкретно-образного восприятия мира (доминирование правого полушария мозга), а у других отмечается больше склонность к оперированию абстрактными символами и понятиями (доминирование левого полушария мозга).

Виды воображения. Воображение может быть пассивным и активным, а активное, в свою очередь разделяют на воссоздающее (репродуктивное) и творческое (продуктивное воображение).

Пассивное воображение характеризуется непроизвольностью возникновения, что проявляется в сновидениях и грезах. Грезы человек может вызвать и преднамеренно, но и в этом случае возникновение самих образов воображения отличается непроизвольностью. Отличительная черта пассивного воображения – это полный или почти полный отрыв от практической деятельности человека. Грезы являются своеобразной заменой реальности, ее суррогатом и служат человеку средством «ухода» от различных жизненных трудностей, выступая в этой роли как особый механизм психологической личностной защиты. Всем людям свойственно грезить о чем-то радостном, приятном и заманчивом, но преобладание во всех продуктах воображения грез может свидетельствовать об определенных дефектах развития личности, ее пассивности.

Активное воображение характеризуется произвольностью, человек по собственному желанию, усилием воли вызывает у себя соответствующие образы. При репродуктивном (воссоздающем) воображении образ предмета или явления создается по его словесному описанию. Это важно при чтении книг, изучении различных схем и карт. Репродуктивное воображение больше напоминает восприятие или память, чем творчество. При продуктивном (творческом) воображении предполагается самостоятельное создание совершенно новых образов без опоры на готовое описание. Оно требует отбора из запасов памяти соответствующих представлений и их реконструкции в соответствии с замыслом. Образы воображения создаются различными способами:

агглютинация - «склеивание», синтез различных свойств и частей предметов (так строятся сказочные образы - русалка, кентавр);

гиперболизация - изменение величины предмета или его частей (сказочные великаны и карлики, многорукие богини);

заострение (акцентирование) - подчеркивание каких-либо отдельных признаков (злые карикатуры и дружеские шаржи);

схематизация - отдельные представления сливаются, различия сглаживаются, а черты сходства выступают четко;

типизация - выделение существенного, повторяющегося в однородных явлениях с воплощением его в одиночном образе.

Если воображение рисует сознанию такие картины, которым ничего или мало что соответствует в действительности, то оно носит название фантазии (в широком смысле термины «воображение» и «фантазия» часто отождествляются). Понятие «мечта» наиболее применимо к содержанию образов воображения, моделирующих ситуации и события, особенно желательные и значимые для человека. Мечты могут стимулировать к активной деятельности, но могут и оставлять человека пассивным, как бы пребывающим в мире своих мечтаний.

В продуктах воображения, фантазии человека всегда проявляется и его личность, особенно неосознаваемые эмоционально-мотивационные процессы. Данный факт нашел широкое применение в психологии для создания различных проективных психодиагностических личностных методик (тест «чернильных пятен» Роршаха, тест рисуночной фрустрации Розенцвейга и др.).

С помощью воображения мы можем управлять многими психофизиологическими состояниями организма. Именно эти возможности воображения лежат в основе некоторых психотерапевтических методик саморегуляции, в частности аутотренинга.

Знание особенностей воображения необходимо врачу для понимания внутреннего состояния своих пациентов. Воображение больного, в силу имеющихся страхов и опасений за здоровье, может искажать картину болезни и ее последствий, хода предстоящей операции. Врач, пользуясь методами разъяснения, убеждения и внушения, должен направить воображение больного по оптимистическому пути.

Мифы о болезни: ятрогении. Слово врача – могучее средство воздействия на больного. Как и всякое другое терапевтическое средство, слово врача может иметь не только полезное, но и вредное для больного действие. Немецкий психиатр О. Бумке (Bumke О., 1925) в своей небольшой статье «Врач как причина душевных расстройств» обратил внимание на вредные последствия неправильного (в психологическом плане) поведения врача с больным. Пациент здесь воображает, что он заболел опасной болезнью и у него даже «появляются» соответствующие симптомы. Такие болезни, которые возникают под влиянием неосторожного слова врача, принято называть ятрогенными заболеваниями. Сила ятрогенных воздействий врача возрастает при авторитарном, директивном стиле его отношений с больным. Врач должен уметь пользоваться словами.

Мифы лечебные: плацебо и целительство. Особую роль воображаемые мифы о болезни играют в ситуации лечения. Лечебный миф, как и миф о болезни, не имеет четкой структуры и подвержен влиянию извне. Если больной верит в лечение, то его эффективность заметно возрастает. В ряде случаев лекарство (например, анальгетик) может быть заменено плацебо («пустышка»), от которого больной субъективно чувствует тот же эффект. Слава целителя также может быть мифом, способствующим лечению. Порой самые фантастические и нелепые лечебные приемы находят своих убежденных последователей, эксплуатирующих этот неспецифический фактор «веры» больного в лечебный эффект, за счет которого и наблюдаются определенные успехи целительства, особенно в плане ближайших результатов.

Врач может попасть в сложное положение, если принимает миф за реальность или наоборот. Врач должен понимать как свои терапевтические возможности или свои способности исцелять тем или иным методом, так и осознавать реальное состояние пациента. С виду невинное заблуждение врача в своих качествах как целителя может привести к потере больным времени, сил и средств для осуществления настоящего патогенетического лечения.