Потребность в нормальном дыхании

Проблема	Цели с/в	Сестринские вмешательства	Текущая оценка	Итоговая оценка
Риск развития пневмонии из-за снижения двигательной активности	Пневмонии не будет	1. Обучить дыхательным упражнениям пациентку и дочку. 2. Помогать выполнять дыхательные упражнения.   3. Перемещать пациентку в кровати - 8-10 ч. - положение Фаулера - 10-12 ч. – положение на левом боку - 12-14 ч. – положение на правом боку - 14-16 ч. – положение Фаулера - 16-18 ч. – положение Симса - 18-20 ч. – положение Фаулера - 20-22 ч. положение на правом боку - 22-24 ч. – положение на левом боку - 0-2 ч. – положение Симса - 2-4 ч. – положение на правом боку - 4-6 ч. – положение на левом боку - 6-8 ч. – положение Симса 4. Проверять живот на наличие метеоризма 5. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря 6. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) - с 9.00-13.00 – 700 мл - с 13.00-18.00 – 500 мл - с 18.00-22.00 – 300 мл 7. Применять постуральный дренаж вместе с вибрационном массажем 8. Проводить термометрию   9. Проветривать палату   10. Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей	Ежедневно не менее 2 раз в день Ежедневно 4 раза в день Каждые 2 часа     Каждые 2 часа 5 раз в день     5 раз в день     4 раза в день   2 раза в день 2 раза в день каждые 2 часа

Потребность в адекватном питании и питье.

Проблема	Цели с/в	Сестринские вмешательства	Текущая оценка	Итоговая оценка
В.М. требуется помощь при приеме пищи и жидкости	1. В.М. принимает пищу и жидкость с помощью медсестры/родственников	1. Оказывать помощь при приеме пищи   2. Кормить в высоком положении Фаулера   3. Обучить родственников пациентки помощи при приеме пищи	Ежедневно 5 раз в день Ежедневно 5 раз в день 1 раз в день
Родственникам требуется совет по питанию, связанный с профилактикой риска развития пролежней, и о характере передач	Дочь знает, какие продукты необходимо приносить	1. Объяснить дочери, какие продукты питания необходимо приносить 2. Следить за характером передач	Однократно   1 раз в день

Потребность в физиологических отправлениях

Проблема	Цели с/в	Сестринские вмешательства	Текущая оценка	Итоговая оценка
Запор	Запора нет Кишечник опорожняется регулярно	1. Обучить пациентку (родственников) самомассажу живота. 2. Обучить пациентку упражнениям, связанным с напряжением мышц живота. 3. Напомнить пациентке пить до 1,5 – 2 литров жидкости в день - с 9.00-13.00 – 600 мл (200 мл – кофе, 200 мл – сока, 1 яблоко) - с 13.00-18.00 – 600 мл (200 мл – компота, 200 мл – мин. воды, 1 апельсин) - с 18.00-22.00 – 300 мл (1 яблоко, 200 мл – кефира) 4. Дать рекомендации родственникам о характере передач 5. Следить за регулярностью опорожнения кишечника 6. Предлагать В.М. судно утром после завтрака 7. Консультация врача	5 раз в день 3 -5 дней 5 раз в день 3 – 5 дней   5 раз в день   Однократно   Каждый день утром Ежедневно При необходимости
В.М. нуждается в помощи при осуществлении физиологических отправлениях	В.М. получает помощь от медсестры/родственников	1. Оказать помощь при осуществлении физиологических отправлений 2. При физиологических отправлениях перемещать в высокое положение Фаулера 3. Обучить родственников пациентки помощи при осуществлении физиологических отправлений	5 раз в день   5 раз в день     Однократно

Потребность в движении

Проблема	Цели с/в	Сестринские вмешательства	Текущая оценка	Итоговая оценка
(П) Риск развития пролежней	Пролежней не будет	1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу. 2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: - 8-10 ч. - положение Фаулера - 10-12 ч. – положение на левом боку - 12-14 ч. – положение на правом боку - 14-16 ч. – положение Фаулера - 16-18 ч. – положение Симса - 18-20 ч. – положение Фаулера - 20-22 ч. положение на правом боку - 22-24 ч. – положение на левом боку - 0-2 ч. – положение Симса - 2-4 ч. – положение на правом боку - 4-6 ч. – положение на левом боку - 6-8 ч. – положение Симса 3. Обмывать загрязненные участки кожи ежедневно в 8 часов утра 4. Проверять состояние постели при перемене положения 5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью) 6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки) 7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: - с 9.00-13.00 – 700 мл - с 13.00-18.00 – 500 мл - с 18.00-22.00 – 300 мл 8. Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы левых руки и ноги 9. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений 10. Массаж кожи около участков риска. 11. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять ее выполнять их 12. Наблюдать за влажность кожи и поддержать умеренную влажность	Ежедневно     Каждые 2 часа     Ежедневно 1 раз в день Каждые 2 часа   ежедневно 3-4 дня   5 раз в день   5 раз в день     каждые 2 часа     каждые 2 часа     каждые 2 часа 5 раз в день   каждые 2 часа