Прогноз при гнойных менингитах

В большинстве случаев при своевременной и правильной терапии гнойные менингиты протекают благоприятно: на 3-4-й день лечения улучшается состояние, температура снижается до субфебрильной и даже нормальной, прекращаются судороги и рвота, уменьшаются менингеальные явления. Как правило, к 8-14-му дню происходит санация СМЖ. Лейкоцитоз и формула крови обычно к этому сроку нормализуются, а нормализация СОЭ несколько задерживается. Лейкоцитоз и повышенная СОЭ нередко обусловлены образованием гематом, некрозов и инфильтратов в местах инъекций массивных доз антибиотиков. По этой же причине иногда повышается температура и длительно сохраняется субфебрилитет.

Затяжное течение болезни чаще наблюдается у детей ослабленных, страдающих анемией и рахитом, гипотрофией, при сопутствующих заболеваниях. Причиной затяжного течения являются также поздняя диагностика и неправильная терапия (недостаточная доза антибиотиков или снижение ее в процессе лечения, удлинение интервалов между введениями, недоучет патогенетической и симптоматической терапии). Длительность течения в определенной степени зависит от этиологии заболевания. Менингиты, вызванные кишечными бактериями, синегнойной палочкой, стафилококками, грибами, в большинстве случаев принимают затяжное течение. Длительное течение заболевания может быть обусловлено наличием гнойного очага в организме. Наиболее часто такими очагами являются гнойные отиты, воспаление околоносовых пазух, а также абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа и позвоночника, флегмона глазницы, гнойные артриты и т. д. Необходима ликвидация подобных очагов. У некоторых больных, чаще при менингитах, вызванных Н. influenzа, отмечается длительно сохраняющийся цитоз СМЖ — 0,04—0,1 • 10⁹/л — при отсутствии каких-либо клинических признаков заболевания, нормальной картине крови. Дальнейшее лечение антибиотиками, гормонами, стимулирующая и рассасывающая терапия существенно не влияют на характер изменений СМЖ.

Рецидивы бактериальных менингитов у адекватно и своевременно леченных детей наблюдаются редко, чаще при пневмококковых менингитах. У некоторых больных течение заболевания может осложниться образованием субдурального выпота (гигромы), развитием эпендиматита или гидроцефалии. Выпоты чаще встречаются у грудных детей при тяжелом течении менингита. Они могут появляться как в остром периоде, так и спустя несколько месяцев. Для клинической картины субдуральных гигром патогномоничны высокая температура постоянного или гектического характера, напряжение и выбухание большого родничка, судороги. В дальнейшем могут появиться симптомы, свойственные водянке мозга: нарастание сонливости, рвота, ригидность мышц затылка, застойные явления на глазном дне, резкое увеличение количества белка в СМЖ. Обычная локализация выпота - кзади от родничка парасагиттально.

Эпендиматит может развиваться в любом периоде болезни, но чаще всего он возникает у больных при поздно начатой терапии, а также при синегнойных, грибковых менингитах. Поражение эпендимы желудочков мозга при менингитах клинически обнаруживается не во всех случаях: диагноз эпендиматита часто устанавливается лишь на секции. Клинически эпендиматит в основном характеризуется симптомами энцефалита с некоторыми специфическими особенностями, обусловленными локализацией процесса. Наибольшее значение имеют сонливость, стойкие или прогрессирующие расстройства сознания: сопор или кома (около 80%), очень высокая ригидность мышц, иногда с развитием опистотонуса, судороги. Наряду с этим нарастают симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления: сильная головная боль, у грудных детей - выбухание и напряжение больного родничка с расхождением в более поздние сроки швов черепа, застойные соски зрительных нервов, частая рвота, гиперестезия. Если болезнь прогрессирует, присоединяется недостаточность сфинктеров - непроизвольное мочеиспускание и отхождение кала, развивается кахексия. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста уже с самого начала болезни иногда наблюдается похудание, несмотря на вполне достаточное кормление больного, что указывает на поражение соответствующих центров головного мозга.

Обращает на себя внимание характерная поза больных. Наиболее типичное положение ребенка с эпендиматитом - вытянутые и скрещенные в нижних частях голеней ноги, сжатые в кулачки пальцы рук и флексированные кисти. Температура у большинства больных к моменту появления первых признаков эпендиматита нормализуется или снижается до субфебрильных цифр. СМЖ при спинномозговой пункции становится прозрачной, цитоз - лимфоцитарным и снижается до 0,01-0,1- 10⁹/л, в то же время содержание белка увеличивается, иногда очень значительно. Возбудитель в СМЖ не выявляется, но продолжает обнаруживаться в гнойном экссудате мозговых желудочков.

В случаях развития эпендиматита в ранние сроки болезни клиническая картина с самого начала носит характер менингоэнцефалита. Синдром эпендиматита при этом маскируется общемозговыми и менингеальными явлениями. Однако глубокая прострация, резкое беспокойство больного, усиление мышечных контрактур в разгибателях ног и сгибателях рук, рвота, дрожание конечностей или подбородка, судороги и нарастающий застой сосков зрительных нервов свидетельствуют о развитии эпендиматита. Быстрый и значительный подъем белка в СМЖ или стойкое его высокое содержание подтверждают диагноз. Нередко наблюдается ксантохромия. Менингиты с синдромом эпендиматита чрезвычайно неблагоприятны в прогностическом отношении, значительное число больных умирают, а у выживших нередко развивается гидроцефалия.

Гидроцефалия наиболее часто наблюдается при менингитах у новорожденных. Нередко она является первым симптомом, заставляющим врача предположить наличие гнойного менингита у ребенка.

При современных методах лечения эпендиматиты и гидроцефалия встречаются редко. При благоприятном течении болезни детей выписывают через 12-15 дней по окончании курса лечения. Больные с менингококковой инфекцией могут быть выписаны только при двукратном отрицательном посеве из носоглотки на менингококк. Первый посев производят не раньше, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

 

ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ

Последствия. Возникновение и характер последствий гнойных менингитов связаны с рядом факторов: преморбидным состоянием больного, возрастом его в момент заболевания, сроками диагностики и начала лечения, методами лечения, формой заболевания, тяжестью патологического процесса. У больных с отягощенным преморбидным состоянием (перинатальная вредность, инфекции, черепно-мозговая травма и др.) остаточные явления наблюдаются чаще, чем у детей с неотягощенным анамнезом. Наиболее частые и тяжелые последствия с очаговыми симптомами поражения нервно-психической сферы имеют место у детей, которые перенесли менингит в возрасте до 3 лет, а также при пневмококковых менингитах, эшерихиозных, грибковых, вызванных Н. influenzа менингитах.

Важное значение имеют также сроки начала лечения. Большинство детей при начале лечения в первые 2-3 дня болезни впоследствии оказываются здоровыми. Среди детей, которые начали получать лечение на 4-й день болезни и позднее, почти у всех имеются те или иные последствия.

Возникновение нервно-психических нарушений в значительной степени зависит от тяжести перенесенной инфекции. Среди обследованных больных, которые перенесли тяжелую форму заболевания, выявлены наиболее грубые поражения нервно-психической сферы. Среди перенесших легкую форму наблюдаются либо здоровые, либо дети с функциональными расстройствами.

Наиболее частым синдромом, наблюдавшимся у детей, перенесших менингит, является церебрастенический. При любой работе отмечаются повышенная утомляемость и быстрая истощаемость с возникновением головной боли. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Дети старшего возраста раздражительны, а более младшие - капризны и плаксивы. У детей младшего возраста часто наблюдаются двигательная расторможенность, суетливость; у учащихся, как правило, отмечаются замедленное мышление и общая вялость. Все проявления астении возникают по окончании острого периода болезни и без соответствующего терапевтического вмешательства принимают в большинстве случаев затяжное течение. Любое интеркуррентное заболевание приводит к усилению имеющихся симптомов.

У некоторых детей наблюдаются неврозоподобные расстройства - тревожный сон, ночные страхи, тики; явления вегетативной дистонии. Особого внимания заслуживает гипертензионный синдром, который может возникнуть в результате временных функциональных нарушений гемоликвородинамики, но чаще в его основе лежат морфологические изменения в ликворной системе (гиперпродукция СМЖ, нарушение всасываемости, образование спаек).

При этом синдроме больные жалуются на головную боль, которая усиливается после физической нагрузки. Школьники с большим трудом сидят на последних уроках. Отмечаются резкое снижение трудоспособности и затруднения восприятия; новый материал на последних уроках этими детьми практически не усваивается. Катамнестические обследования детей, перенесших гнойный менингит, показали, что наряду с церебрастеническим синдромом почти у 20% детей имеют место симптомы очагового поражения: сочетание пирамидной недостаточности с атаксией, поражением VI, VII, VIII пар черепных нервов; гипоталамические синдромы; эпилептиформный синдром в виде кратковременной потери сознания; снохождения, вздрагивания при засыпании и пробуждении (развернутые судорожные припадки бывают редко). На ЭЭГ отмечены изменения по эпилептическому типу. В отдельных случаях у перенесших менингоэнцефалит наблюдаются стойкие параличи и парезы. Гидроцефалия, олигофрения, задержка психомоторного развития встречаются чаще у детей, перенесших менингит в первые месяцы жизни. Тяжелым последствием менингитов является глухота, у детей раннего возраста приводящая к глухонемоте.

Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2 лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение 1-го года 1 раз в 3 мес. в течение 2-го года - 1 раз в 6 мес. При наличии осложнений назначается соответствующее лечение. Своевременная диспансеризация таких детей, наблюдение и соответствующая терапия в большинстве случаев способствуют обратному развитию патологических симптомов и восстановлению нарушенных функций.

Профилактика. Воздушно-капельный механизм передачи, полиморфизм клинических проявлений менингококковой инфекции чрезвычайно затрудняют меры по выявлению и обезвреживанию источников инфекции и прерыванию ее передачи. Передача возбудителя на очень близком расстоянии, при тесном контакте диктует необходимость в уменьшении плотности населения в очагах заболеваемости менингококковой инфекцией (не менее 7 м ² на человека), тщательном проветривании помещений, максимально длительном пребывании людей, общавшихся с заболевшими, на улице. В помещениях проводятся ежедневная влажная уборка с использованием дезинфицирующих растворов, облучение ультрафиолетовыми и бактерицидными лампами. В период сезонного подъема заболеваемости рекомендуется избегать большого скопления детей в закрытых помещениях, строже соблюдать общегигиенические правила.

О каждом случае заболевания подается экстренное извещение в районную (городскую) санитарно-эпидемиологическую станцию.

Больные генерализованными формами: менингококкемия, менингит (или при подозрении на них) - немедленно госпитализируются в специализированные отделения или в боксы инфекционных больниц. Больные назофарингитом могут лечиться на дому. Выписка из стационара больных так же, как и больных назофарингитом, леченных на дому, производится после клинического выздоровления и одного отрицательного бактериологического обследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее, чем через 3 дня после окончания лечения.

Реконвалесценты допускаются в детские учреждения, школы, общежития после отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара. В тех случаях, когда вакцинация не проводилась, в детских коллективах после госпитализации больного устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента регистрации последнего случая заболевания. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы в другую; все лица, общавшиеся с больными, подвергаются медицинскому осмотру и наблюдению в течение 10 дней с обязательным ежедневным осмотром зева, носоглотки, кожных покровов и измерением температуры тела 2 раза в сутки.

В закрытых коллективах и при групповом заболевании проводится бактериологическое обследование контактных лиц (в детских дошкольных учреждениях не менее 2 раз с интервалом в 3-7 дней). Выявленные носители подвергаются санации левомицетином, ампициллином в возрастных дозировках. Детям в возрасте до 5 лет, общавшимся с больными, не позднее 7-го дня после контакта вводят γ -глобулин в дозе 1,5 мл, а от 5 до 7 лет - 3 мл.

Так как гнойные менингиты другой этиологии чаще возникают у больных, страдающих воспалительными заболеваниями дыхательных путей и околоносовых пазух (бронхиты, пневмонии, синуситы), гнойно-септическими процессами в других органах, тщательный осмотр больных и лечение выявленных заболеваний являются одновременно профилактикой менингитов. Размещение больных в палатах должно проводиться по этиологическому признаку. Помещение в одну палату детей с менингитами разной этиологии недопустимо.

СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Этиология. Серозные менингиты представляют собой группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями и характеризующихся серозным типом поражения преимущественно мягких оболочек головного и спинного мозга. Серозные менингиты играют большую роль в патологии детского возраста и как и гнойные могут быть первичными и вторичными. Возбудителями первичных чаще являются вирусы Коксаки и ЕСНО, хориоменингита. Полиомиелита, эпидемического паротита. К вторичным серозным менингитам относятся гриппозные, коревые, краснушные, ветряночные, туберкулезный и др. Серозные менингиты обычно характеризуются доброкачественным течением и редко сопровождаются тяжелыми осложнениями.