Энцефалиты и другие нарушения: нервной системы, возникающие после оспенной вакцинации

Прививка против оспы проводится вакциной, изготовленной из живых ослабленных вирусов. В нашей стране первичная вакцинация проводилась в возрасте от 1 до 2 лет, ревакцинация — в возрасте 6 и 16 лет. Противооспенная вакцинация может вести к развитию различных осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются поражения нервной системы. В течение последних десятилетий неврологические осложнения оспенной вакцинации наблюдались с различной частотой почти во всех странах мира.

Патоморфология и патогенез. Патоморфологическая картина поствакцинального энцефалита имеет большое сходство с изменениями, возникающими при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, экзантемных энцефалитах — поражается главным образом белое вещество мозга, преобладают процессы демиелинизации, пролиферации. Возможны два типа патоморфологических изменений: так, у более старших детей определяются перивенозные очаги пролиферации микроглии и лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, демиелинизация, нарушения циркуляции, умеренная дистрофия нейронов, т. е. картина перивенозного демиелинизирующего энцефалита. В то же время у детей младшего возраста воспалительные изменения в веществе мозга отсутствуют, но имеются резко выраженные циркуляторные расстройства (полнокровие, стазы, отек), дистрофические изменения нейронов (тигролиз, вакуолизация) — явления поствакцинальной энцефалопатии.

Единой точки зрения на патогенез поствакцинальных энцефалитов нет, высказывается ряд гипотез. Многие авторы полагают, что причиной поствакцинального энцефалита является непосредственное действие вируса вакцины на головной мозг. На существенную роль вируса указывают данные последних лет — выделение вируса из крови, СМЖ и других материалов, а при летальных исходах — и из мозга [Гурвич Э. Б. и др., 1974, 1979; Мовсесянц А. А., 1975, и др.]. Э. Б. Гурвич и Н. А. Озерецковским (1976) вирус был выделен из материалов (в частности, из СМЖ), полученных от больных в поздние сроки вакцинации; по мнению авторов, это свидетельствует о том, что при наиболее тяжелых формах осложнений возможна диссеминация и активная репродукция вируса в организме. Есть данные о том, что в организме человека вирус вакцины может изменять свои биологические особенности, однако причины, способствующие реализации его патогенных свойств, пока не ясны. Некоторые исследователи обращают внимание на реактогенность отдельных штаммов вируса, указывая, что неврологические осложнения чаще возникают при использовании вакцин, изготовленных из высокореактогенных штаммов. Существует теория, согласно которой вакцинации отводится роль активатора других нейротропных вирусов, находившихся ранее в организме в латентном состоянии [Гамалея Н. Ф., 1934; МсNair, Scott I., 1976, и др.]. Наибольшее же число сторонников имеет инфекционно-аллергическая теория поствакцинальных энцефалитов. Так, исследованиями последних лет выяснено, что при прививках в крови возникают сдвиги, сходные с изменениями, наблюдающимися при аллергических заболеваниях (повышение гистамина и ацетилхоли-на, снижение гистаминопексии и др.). Между вакцинацией и появлением неврологических нарушений имеется определенный, довольно постоянный временной интервал, достаточный и характерный для аллергической перестройки организма.

Клиника и диагностика. В клинику прививочных реакций Ленинградского НИИ детских инфекций с 1965 г. госпитализируются все больные с поствакцинальными осложнениями из Ленинграда. По данным клиники, которые совпадают с данными НИИ педиатрии АМН СССР, частота поражений нервной системы составляла 15 — 20% от общего числа осложнений оспенной вакцинации. Клинические проявления разнообразны — энцефалические реакции, энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, серозные менингиты, полиневриты, психические расстройства.

Энцефалические реакции составили, по нашим наблюдениям, 77,7 %. Они возникали обычно на 7 — 9-й день вакцинации при высокой температуре, на высоте развития местной и общей реакции. Наиболее частыми их проявлениями у младших детей являются генерализованные тонико-клонические судороги различной длительности — от нескольких секунд до нескольких часов. В отдельных случаях судороги приобретают статусоподобное течение и прекращаются только после проведения активной противосудорожной терапии. У части детей отмечаются беспокойство, вздрагивания, двигательные автоматизмы, тремор конечностей; определяются оживление рефлексов или анизорефлексия, пирамидные знаки. У детей старшего возраста чаще наблюдаются галлюцинаторно-делириозный синдром, психосенсорные расстройства, каталептические явления. СМЖ обычно не изменена. В большинстве случаев, по мере снижения температуры и ослабления общей реакции, эти явления проходят.

Наблюдения показывают, что энцефалические реакции чаще наблюдаются у детей с аллергической настроенностью, неврологически отягощенным анамнезом, при сочетании вакцинального процесса с различными интеркуррентными заболеваниями.

Пост вакцинальный энцефалит является более редким, но значительно более тяжелым осложнением оспенной вакцинации. Частота поствакцинальных энцефалитов в разных странах различна. Для возникновения заболевания существенное значение имеют возраст и иммунологический статус прививаемых. Чем позже проводится первичная вакцинация, тем выше риск возникновения энцефалита. Первично привитые заболевают в 40 раз чаще ревакцинированных.

Инкубационный период составляет в среднем 8 - 13 дней. Начало болезни обычно острое, бурное, с подъемом температуры до высоких цифр и появления выраженных общемозговых симптомов - головной боли, рвоты, расстройства сознания; реже заболевание развивается постепенно. К общемозговым симптомам быстро присоединяются очаговые. Возможно развитие энцефаломиелита. Несмотря на выраженный у большинства больных менингеальный синдром, СМЖ чаще изменена мало.

Ведущим синдромом поствакцинального оспенного энцефалита является
судорожный. Судороги обычно имеют характер развернутых эпилептических
припадков, отмечаются повторно, у части больных протекают по типу эпилептического статуса, который иногда не удается купировать в течение
нескольких суток.

В отдельных случаях возникают локальные припадки с последующим парезом соответствующих конечностей.

На краниограммах, эхо-ЭГ нередко определяются признаки повышенного внутричерепного давления, на глазном дне — иногда явления преходящего неврита или застоя. Течение обычно тяжелое или очень тяжелое.

При диагностике оспенного поствакцинального энцефалита необходимо углубленное вирусосерологическое обследование на вирусы герпеса, эпидемического паротита, клещевого энцефалита, энтеровирусы и другие с целью исключения иных возможных возбудителей. Большую сложность представляет дифференциальный диагноз между энцефалитом и энцефалическими реакциями. Замечено, что энцефалические реакции обычно развиваются раньше - на 7 - 9-й день вакцинации, в периоде виремии, в то время как энцефалиты обычно позднее - на 10-12-й день, в поствиремический период. Упорные судороги и длительные расстройства сознания более типичны для энцефалита, чем для энцефалической реакции. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают изучение ЭЭГ в динамике и регресс неврологических симптомов.

Лечение. Учитывая, что наиболее вероятным является инфекционно-аллергический генез поствакцинальных оспенных энцефалитов, но не исключается и роль вируса вакцины, лечение проводится комплексно с использованием специфических этиотропных препаратов, кортикостероидных гормонов, патогенетических средств. С большим успехом применяется гипериммунный человеческий противооспенный γ-глобулин с титром вируснейтрализующих антител 1:4000 и выше. Препарат вводится внутримышечно из расчета 0,5 - 1 г/кг массы тела в сутки в 2-3 приема до получения клинического эффекта. При необходимости введение γ-глобулина может повторяться в течение 5-7 дней.

Хороший эффект дает также применение на ранних стадиях болезни метисазона (марборана), который подавляет репродукцию вирусов оспенной группы. Препарат вводится внутрь по 10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней. С первого дня заболевания назначаются гормоны - обычно преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в течение 3-4 нед. Одновременно проводится купирование других синдромов болезни.

Прогноз и исходы. В прошлом исходы оспенных поствакцинальных энцефалитов были в большинстве случаев неблагоприятными — летальность достигала 40 — 50%, у значительного числа больных оставались стойкие дефекты — параличи или парезы, эпилептические припадки, задержка развития. В последние годы благодаря проведению активной специфической и патогенетической терапии летальность значительно снизилась, прогноз улучшился. При раннем начале целенаправленной терапии в подавляющем большинстве случаев исход благоприятный, однако возможны и остаточные явления в виде двигательных нарушений, судорожных припадков, в редких случаях — задержки психического развития.

Профилактика. В настоящее время обязательное оспопрививание отменено. При необходимости проведения прививки взрослым, а также детям старше 3-летнего возраста вакцинация должна проводиться щадящими методами — двухэтапно с введением вначале убитой, а затем живой вакцины или под защитой специфического противооспенного γ-глобулина, или применяя метод множественного накалывания с уменьшенным числом наколов [Лакоткина Е. А. и др., 1975].

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ