Лечение внутренних бронхиальных свищей.

Консервативное лечение внутренних бронхиальных свищей начинается, как правило, с мероприятий, которые преследуют две основные задачи: санацию полостей, очагов гнойного процесса и ликвидацию свищей, патологических полостей. Вопрос о ликвидации стойких внутренних бронхиальных свищей должен решаться только после тщательной санации полости и основного очага гнойного процесса.

Среди эндоскопических мероприятий, применяемых для ликвидации внутренних бронхиальных свищей (особенно при несостоятельности или свище культи бронха после операций на легких), различают: удаление лигатур из культи бронха, так как они при развившемся бронхиальном свище поддерживают хроническое воспаление в стенке бронха; прижигание слизистой оболочки культи бронха в области свищевого отверстия химическими препаратами, разрушающими эпителиальную выстилку свища и стимулирующими рост грануляционной ткани; эндобронхиальное закрытие дефекта культи бронха с помощью цианакрилатного клея и биологических пластических материалов.

Оперативное лечение внутренних бронхиальных свищей включает в себя и ликвидацию остаточной плевральной полости.

При небольших бронхоплевральных свищах, удовлетворительном состоянии легочной ткани, не очень плотных фибринных напластованиях на висцеральной плевре, хорошо санированной полости операцией выбора является декортикация легкого с ушиванием и инвагинацией бронхиального свища. Если же декортикация невозможна, выполняется торакопластика, нередко в сочетании с одним из методов мышечной пластики бронхиального свища. Наличие бронхиального свища и выраженного гнойно-деструктивного процесса в легком по типу хронических абсцессов, бронхоэктазий является показанием к резекции доли или всего легкого.

Наиболее сложная задача стоит при лечении больных со свищом культи бронха после пневмонэктомии. При первичной несостоятельности культи в первые 1–2 дня (до развития эмпиемы) выполняются реторакотомия и повторное ушивание культи главного бронха с обязательной тщательной плевризацией ее. При длинной культе целесообразно произвести ее реампутацию.

Если же диагностирована вторичная несостоятельность культи главного бронха, ушивание ее и тем более операции на трахее в условиях острой эмпиемы плевры бесперспективны. В таких случаях необходимо срочное дренирование плевральной полости для обеспечения оттока экссудата (гноя) и предупреждения аспирации его в бронхи другого легкого. Оперативное закрытие свища культи главного бронха предпринимается только после тщательной санации полости эмпиемы и значительного улучшения состояния больного.

Известны три группы оперативных вмешательств на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии:

1) операции на культе бронха через полость эмпиемы – реампутация и ушивание культи главного бронха в сочетании с 7–10-реберной торакопластикой.

   а)    б)

Рис. 4. Транстернальная трансперикардиальная окклюзия бронха: а) продольное рассечение грудины; б) выделение культи главного бронха через переднее средостение после отведения в сторону дуги аорты и верхней полой вены.

2) операции на главных бронхах через средостение – трансстернальная трансперикардиальная окклюзия бронха (вскрывают перикард, выделяют и перевязывают культю легочной артерии, а после этого тупым и острым путем выделяют основание культи главного бронха и ушивают его аппаратом УО или УКБ; ушитую культю бронха отсекают от трахеи, дефект в трахее ушивают, затем дренируют средостение двумя дренажами: от бифуркации трахеи через полость перикарда и через отдельный прокол около мечевидного отростка);

 

 

в)                 г)

Рис. 4. (продолжение): последовательные этапы пересечения главного бронха и ушивания дистального и проксимального концов его.

3) операции из контралатерального доступа со стороны другой плевральной полости – выделение и ушивание аппаратом основания культи, отсечение ушитой культи от трахеи и ушивании отверстия в периферическом отделе культи; линию швов на трахее плевризируют.

При бронхоорганных свищах патологический процесс в легком поддерживается и нарастает из-за попадания содержимого желудочно-кишечного тракта или желчных путей в бронхиальное дерево. Поэтому при длительном существовании бронхоорганных свищей производится не только разъединение свища, но и резекция части легкого вплоть до пневмонэктомии.

При пищеводно-респираторных свищах в процессе предоперационной подготовки с целью профилактики заброса пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и для ликвидации острых воспалительных явлений в легочной паренхиме применяют паллиативную операцию – наложение гастростомы с перевязкой абдоминального отдела пищевода.

ВОПРОСЫ.

1) Что такое бронхиальный свищ?

2) Какие существуют виды бронхиальных свищей в зависимости от этиологии?

3) Какие существуют виды наружных бронхиальных свищей?

4) Какие существуют виды внутренних бронхиальных свищей?

5) Какие факторы играют важную роль в патогенезе бронхиальных свищей?

6) Какие жалобы предъявляет больной при наружных бронхиальных свищах?

7) Что позволяет выяснить фистулография при бронхиальных свищах?

8) Какие контрастные исследования используют для проведения фистулографии?

9) Какие особенности имеет клиническая картина бронхоорганных свищей?

10) Какие существуют способы консервативного лече­ния наружных бронхиальных свищей?

11) Какие существуют способы оперативного закрытия наружных бронхиальных свищей?

12) Какие существуют способы оперативного закрытия внутренних бронхиальных свищей?

13) Какие оперативные вмешательства выполняют на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии?

 

 

КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ.

Вильямса, трахеальный тон – появление в надлопаточной и подключичной областях при тотальном гидротораксе тимпанита, нарастающего при открытии больным рта до звука разбитого горшка. Этот звуковой феномен возникает вследствие проведения перкуторного звука над прижатой к крупным бронхам легочной тканью.

Винтриха, признак (М. A. Wintrich, 1864) – утолщение кожной складки на больной стороне у пациентов с острой эмпиемой плевры за счет отечности кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Гарленда, треугольник – зона притупленно-тимпанического звука; располагается на больной стороне между позвоночником и линией Эллис–Дамуазо и соответствует поджатому экссудатом легкому.

Декортикация – удаление фибринозных напластований с висцеральной плевры. Впервые произвел удаление «ложной утолщенной капсулы» с легкого при туберкулезной эмпиеме Делорм (Delorme) в 1892 г. В 1915 г. он назвал эту операцию декортикацией.

E mpyema necessitatis – перфорирующая эмпиема.

Клода Бернара–Горнера, синдром – птоз, миоз, энофтальм, гиперемия лица на стороне поражения; возникает при поражении шейного и грудного отделов парасимпатического ствола.

Ленка, феномен (R. Lenk, 1924 г.) – свободное перемещение экссудата в плевральной полости при изменении положения больного.

Ортопноэ – вынужденное полусидячее или сидячее положение больного с упором руками в постель при выраженной одышке.

P er continuitatem – путь развития парапневмонических плевритов вследствие непосредственного перехода экссудативного воспаления с легкого на плевру; наблюдается при недеструктивных плевропневмониях пневмококковой природы.

Пиопневмоторакс – острый гнойный процесс, развивающийся вследствие прорыва гнойника легкого в плевральную полость.

Плеврэктомия – удаление утолщенной париетальной плевры. В 1893 г. Фоулер (Fowler) независимо от Делорма выполнил декортикацию, но при этом удалил при туберкулезной эмпиеме не только панцирь с легкого, но и утолщенную плевру с грудной стенки, средостения и диафрагмы. Эту операцию в последующем назвали плеврэктомией.

Поттенджера–Воробьева, симптом – напряжение мышц верхних конечностей при верхушечном плеврите.

Раухфуса–Грокко, треугольник – располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой – продолжение линии Эллис–Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону.

Ривальта, проба – используется для дифференциации экссудатов от транссудатов: цилиндр заполняют водой, подкисленной несколькими каплями уксусной кислоты, и наливают в него 1–2 капли пунктата. Капли экссудата, опускаясь, оставляют за собой мутный след, подобный папиросному дыму; капли транссудата не оставляют следа. Проба выявляет присутствие в экссудате серозомуцина – мукополисахарида, отсутствующего в транссудатах.

Траубе, пространство – зона тимпанита, соответствующая газовому пузырю желудка; когда левый плевральный синус заполняется жидкостью, вместо тимпанита определяется притупление перкуторного звука.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Эллис–Дамуазо, линия – верхняя граница тупости, определяемая при свободном гидротораксе; она идет от позвоночника несколько кнаружи и кверху, достигая высшей своей точки у внутреннего края лопатки, затем опускается немного вниз. По средней подмышечной линии она дает снова небольшой подъем и затем спускается по направлению к среднеключичной линии. Наибольшая высота экссудата у внутреннего края лопатки и в подмышечной области.

Шкода, феномен – появление при перкуссии над линией Эллис–Дамуазо зоны тимпанического звука за счет оттеснения кнаружи и вверх и сдавления легкого при накоплении экссудата.

 

Список рекомендуемой литературы:

1. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей. ─ Москва, 2004. ─ 584 с.

2. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры (лечение на этапах пульмонологической службы).- Иркутск: Изд-во Иркут.ун-та, 1985.- 203 с.

3. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена лёгкого и пиопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983. - 224 с.

4. Куприянов П.А. Гнойные заболевания плевры и легких. – Л.: Медгиз – 1955. – 506 с.

5. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры.- М.: Медицина, 1976.- 286 с.

6. Маслов В.И. Лечение эмпием плевры. - Л.: Медицина, 1976. - 192 с.

7. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс. – Кишинев «Штиинца», 1988. – 228 с.

8. Руководство по легочной хирургии/ Под ред. И.С. Колесникова. - Л.: Медицина, 1969. - 680 с.

9. Хирургия лёгких и плевры: Рук-во для врачей/ Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. - Л.: Медицина, 1988. - 384 с.