IX . Операции при острой эмпиеме плевры и

пиопневмотораксе.

В настоящее время при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе применяют восстановительные и резекционно-восстановительные операции: декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. По срокам выполнения восстановительных операций их делят на ранние (производимы через две-три недели от начала заболевания), срочные (три-четыре недели) и поздние (через полтора-три месяца).

 

                 

                                               СХЕМА ДЕКОРТИКАЦИИ ЛЕГКОГО.

А – мешок эмпиема; Б – удаление висцеральных напластований.

Декортикация – удаление фибринозных напластований с висцеральной плевры. Впервые произвел удаление «ложной утолщенной капсулы» с легкого при туберкулезной эмпиеме Делорм (Delorme) в 1892 г. В 1915 г. он назвал эту операцию декортикацией.

Независимо от Делорма в 1893 г. Фоулер (Fowler) выполнил аналогичную операцию, но при этом удалил при туберкулезной эмпиеме не только панцирь с легкого, но и утолщенную плевру с грудной стенки, средостения и диафрагмы. Эту операцию в последующем назвали плеврэктомией.

 

                                       

                                             СХЕМА ПЛЕВРЭКТОМИИ.

А – отделение париетальной плевры; Б – удаление висцеральных напластований.

 

Важным условием выполнения операции является стихание острого гнойного процесса в плевральной полости и легком, нормализация температуры, снижение интоксикации, санация трахеобронхиального дерева и стабилизация состояния больного. Это обычно достигается к концу первого и началу второго месяца после возникновения эмпиемы. К этому времени глубокие слои плевральных шварт представляют собой зрелую фиброзную ткань – сформировавшийся субстрат, подлежащий удалению во время декортикации. Напластования на легком снимаются в этот период сравнительно легко, с минимальной травматизацией и кровопотерей. Операция противопоказана при двустороннем процессе.

Для декортикации легкого используют боковой и переднебоковой доступы. Удаление целиком всего мешка эмпиемы – идеальный вариант декортикации легкого и плеврэктомии. Главное его преимущество заключается в ликвидации эмпиемы уже на операционном столе и превращение гнойной остаточной полости в относительно стерильную полость гемиторакса. Декортикация должна обязательно сочетаться с диафрагмолизом, т.е. освобождением от шварт диафрагмы.

Сочетание декортикации с частичной резекцией легкого показано при наличии деструктивного процесса в нем (абсцессы, бронхоэктазии, множественные бронхиальные свищи) или выраженной карнификации доли легкого.

ВОПРОСЫ.

1. Какие виды операций применяют при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе?

2. Что такое декортикация и плеврэктомия?

3. В каких случаях показано сочетание декортикации с частичной резекцией легкого?

ЗАДАЧА 1

Больной М., 46 лет, заболел остро 18.08.04., когда после переохлаждения появились кашель с гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, гипертермия до 38⁰ С. К врачу не обращался до начала сентября. Затем был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ, где находился до 23.09.04. с диагнозом: очаговая пневмония нижней доли левого легкого. Больному проводилось комплексное консервативное лечение. Однако при контрольном рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в правой плевральной полости. Однократно выполнена пункция левой плевральной полости с эвакуацией гноя, после чего состояние больного улучшилось. Переведен в отделение торакальной хирургии 23.09.04.

При госпитализации сохраняются жалобы на тупую боль в левой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, и субфебрильную температуру. Состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. Грудная клетка правильной формы, при дыхании отстает левая половина. При перкуссии над легкими притупление звука в левой подлопаточной области. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, ослаблено в левой подлопаточной области, хрипов нет. ЧД=20 в мин., пульс 72 в мин., ритмичный, АД=120 и 80 мм рт.ст.

На рентгенограмме от 24.09.04. в левой плевральной полости по дорсальной поверхности на уровне нижней доли ограниченный гидроторакс (200 мл); в S-6 левого легкого участок ограниченной инфильтрации. В клиническом анализе крови количество эритроцитов 3,5х10¹²/л, гемоглобина 110 г/л, лейкоцитов 12х10⁹/л (палочкоядерных 4%, лимфоцитов 24%), СОЭ= 32 мм/час.

ВОПРОСЫ

1. Hа основании данных анамнеза, объективного осмотра и рентгенологического исследования сформулируйте предварительный диагноз с указанием фазы, этиологии, протяжённости патологического процесса.

2. Дайте определение данному заболеванию.

3. Какова этиология и происхождение этого заболевания?

4. Какая протяжённость гнойного процесса в плевральной полости у больного М.? Какие критерии Вы используете для характеристики распространенности гнойного процесса?

5. Какая у больного М. эмпиема плевры по срокам заболевания? Какие для определения этого существуют критерии?

6. Ваш комментарий к клиническому анализу крови.

7. Какой план дальнейшего обследования больного М.? Как отличить экссудат от транссудата? Что такое реакция Ривальта?

8. Как убедиться в том, что у больного М. нет бронхоплеврального свища? Какой метод исследования применяется для этого?

9. Как Вы будете лечить больного М.?

10. Какой метод Вы выберите для санации плевральной полости?

11. Какие исходы острой эмпиемы возможны? Какой прогноз в плане выздоровления у больного М.?

12. Какие основные условия перехода острой эмпиемы плевры в хроническую?

ЗАДАЧА 2

Больной Я., 43 лет, тракторист, заболел остро 03.11.04., когда после длительного запоя появились кашель с гнойной мокротой с неприятным запахом, боль в левой половине грудной клетки, гипертермия до 39⁰ С. С 10.11. по 03.12.04. находился в терапевтическом отделении ЦРБ с диагнозом: острая пневмония нижней доли и язычковых сегментов левого легкого. Больному проводилось антибактериальное, дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение. В процессе лечения состояние больного не улучшилось. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки 01.12.04. определяется скопление жидкости в левой плевральной полости.

При госпитализации 04.12.04. в отделение торакальной хирургии предъявляет жалобы на боль в левой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, гипертермию до фебрильных цифр, одышку при умеренной физической нагрузке, потерю в весе за время болезни на 10 кг, потерю аппетита, слабость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом до 50 мл в сутки. Состояние больного тяжелое, питание пониженное, кожные покровы гиперемированы, цианоз губ. Грудная клетка правильной формы, при дыхании отстает левая половина. При перкуссии над легкими слева определяется линия Дамуазо, треугольник Гарленда, справа - треугольник Раухфуса-Грокко. Пространство Траубе заполнено. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, не проводится в задних и боковых отделах слева. Хрипов нет. ЧД=26 в мин., пульс 100 в мин., ритмичный, АД=100 и 60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

На рентгенограмме при поступлении выявлен гидроторакс слева с верхней точкой на уровне VI ребра по левой заднеподмышечной линии. Назначено комплексное лечение и обследование.

ВОПРОСЫ

1. На основании данных анамнеза, объективного осмотра и рентгенологического исследования сформулируйте предварительный диагноз с указанием фазы, этиологии, протяжённости патологичес­кого процесса.

2. Дайте определение данному заболеванию.

3. Какова этиология и происхождение этого заболевания?

4. Какая протяжённость гнойного процесса в плевральной полости у больного Я.? Какие критерии Вы используете для характеристики распространенности гнойного процесса?

5. Какая у больного Я. эмпиема плевры по срокам заболевания? Какие для определения этого существуют критерии?

6. К какой доле левого легкого относятся язычковые сегменты?

7. Ваш комментарий к объективному исследованию больного. Что такое линия Дамуазо, треугольник Гарленда, пространство Траубе, треугольник Раухфуса-Грокко?

8. Какой план дальнейшего обследования больного Я.? Как отличить экссудат от транссудата? Что такое реакция Ривальта?

9. Как убедиться в том, что у больного Я. нет бронхоплеврального свища? Какой метод исследования применяется для этого?

10. Ваш план лечения больного Я.?

11. Какой метод Вы выберите для санации плевральной полости?

12. Какие исходы острой эмпиемы возможны? Какой прогноз в плане выздоровления у больного Я.?

13. Какие основные условия перехода острой эмпиемы плевры в хроническую?

ЗАДАЧА 3

Больной К., 35 лет, крановщик. Заболел остро 27.01.04. после переохлаждения – появилась тупая боль в правой половине грудной клетки, гипертермия до 38⁰ С. Лечился самостоятельно до 31.01.04., когда состояние больного ухудшилось: боль в грудной клетки приняла острый характер, появились одышка в покое, лихорадка до 39⁰ С, кашель с гнойной мокротой и неприятным запахом до 500 мл в сутки. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой городской больницы и с вышеперечисленными жалобами госпитализирован в отделение торакальной хирургии. Состояние больного очень тяжелое, кожные покровы бледные, периферический и центральный цианоз. Правая половина грудной клетки увеличена в объеме и отстает при дыхании. При пальпации голосовое дрожание отсутствует справа, верхушечный толчок сердца определяется по левой передней подмышечной линии. При перкуссии над легкими притупление звука по передней поверхности справа ниже II ребра. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, не проводится справа ниже II ребра, хрипов нет. ЧД=34 в мин., пульс 120 в мин., ритмичный, АД=120 и 80 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. На рентгенограмме при госпитализации левое легкое без патологии, правое легкое коллабировано. В правой плевральной полости горизонтальный уровень жидкости на высоте II ребра. Тень средостения смещена влево. В отделении больному сразу же оказана экстренная хирургическая помощь, назначено лечение и обследование.

 

ВОПРОСЫ

1. На основании данных анамнеза, объективного осмотра и рентгенологического исследования сформулируйте предварительный диагноз.

2. Дайте определение данному заболеванию.

3. Объясните механизм возникновения данного заболевания.

4. Объясните клиническую картину. Почему при пальпации отсутствует голосовое дрожание? Где в норме находится верхушечный толчок сердца? Почему произошло смещение верхушечного толчка у больного К.? Почему печень выступает из-под края реберной дуги? Чем данный вид пиопневмоторакса опасен для жизни пациента?

5. Объясните рентгенологическую картину. Какие рентгенологические симптомы указывают: а) на пневмогидроторакс; б) на клапанный характер пневмогидроторакса?

6. Какую экстренную хирургическую помощь необходимо оказать больному К.?

7. Какой план дальнейшего обследования больного К.? Как отличить экссудат от транссудата? Что такое реакция Ривальта?

8. Ваш план лечения больного К.?

9. Какой метод Вы выберите для санации плевральной полости?

10. При промывании плевральной полости у больного К. возникает кашель и вкус лекарства во рту. О чем это говорит? Какой метод исследования применить для подтверждения Вашего ответа?

11. В результате проведенного комплексного лечения у пациента К. отмечена положительная клиническая динамика. Однако по дренажу из правой плевральной полости при активной аспирации поступает воздух. На контрольной рентгенограмме в правой плевральной полости имеется щелевидная сухая полость эмпиемы, располагающаяся вдоль боковой поверхности правого легкого от купола плевры до диафрагмы, воспалительной инфильтрации в легочной ткани не определяется. Какой существует эндоскопический способ для расправления легкого и ликвидации полости эмпиемы?

12. Какое хирургическое лечение необходимо выполнить для ликвидации полости эмпиемы?