Интраоперационные осложнения.

Наиболее частым является кровотечение из сращений и сосудов грудной стенки, иногда из сосудов легкого, средостения и диафрагмы. Кровотечение из множественных мелких сосудов сращений напоминает паренхиматозное и может приводить к значительной кровопотере (700–1000 мл).

При повреждении вен малого круга кровообращения возможно поступление воздуха в сосудистое русло из остаточной плевральной полости или полости в легком и развитие воздушной эмболии сосудов мозга.

Опасным осложнением во время оперативных вмешательств является острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки бронхиального дерева гноем, слизью или кровью.

Повреждение легкого во время пневмолиза и декортикации.

Повреждение диафрагмы, перикарда, пищевода во время плеврэктомии.

Послеоперационные осложнения.

1) внутриплевральное кровотечение и развитие свернувшегося гемоторакса;

2) аррозивное кровотечение из-за некроза и разрушения стенки культи сосуда под действием ферментов гноя в условиях эмпиемы (чаще гнилостной);

3) ателектаз легкого и пневмония вследствие закупорки бронхиального дерева мокротой, слизью или кровью;

4) остаточные полости плевры и рецидив эмпиемы;

5) тромбозы и эмболии легочных сосудов,

6) метастатические септические гнойники мозга, почек и других органов.

ВОПРОСЫ.

1) Что такое хроническая эмпиема плевры?

2) Какие основные причины развития хронической эмпиемы плевры?

3) Из каких слоев состоит стенка хронической эмпиемы плевры?

4) Какие клинико-морфологические стадии проходит в своем развитии хроническая эмпиема плевры?

5) Чем характеризуются эти стадии с клинической точки зрения?

6) Какие основные осложнения хронической эмпиемы плевры Вы знаете?

7) Для чего проводят бронхографию, плеврографию и фистулографию при хронической эмпиеме плевры?

8) Почему декортикация легкого при хронической эмпиеме плевры часто бывает малоэффективна?

9) В чем смысл интраплевральной торакопластики по Schaede?

10)  Какой метод торакопластики менее травматичен, чем метод Schaede?

11) Какой метод пластики применяется для закрытия легочно-плеврального свища?

12) Какие интраоперационные и послеоперационные осложнения встречаются при хронической эмпиеме плевры?

 

XV. БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ.

Бронхиальный свищ – стойкое сообщение бронха с плевральной полостью, внутренним органом или с поверхностью грудной стенки, состоящее из фиброзной ткани, покрытой грануляциями или эпителием и развившееся в результате повреждения или патологического процесса в легком.

Классическое определение «бронхиальный свищ» подразумевает лишь те случаи, когда патологический процесс в легком и в плевральной полости в основном уже закончен, а сохраняется стойкое непосредственное бронхокожное сообщение. Если же бронхиальный свищ открывается в плевральную полость или в полость легкого, следует говорить об эмпиеме плевры или абсцессе легкого с бронхиальным свищом. Помимо бронхиальных свищей различают несостоятельность культи бронха, бронхоплевральные или легочно-плевральные сообщения.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ.

По этиологии.

I. Врожденные свищи (0,03–0,04% от числа новорожденных)

1) бронхопищеводные свищи;

2) трахеопищеводные свищи.

II. Приобретенные свищи

1) Травматического происхождения.

2) При гнойно-деструктивном процессе в легком.

3) После операции (несостоятельность культи бронха).

По количеству.

1. Одиночные. 2. Множественные. 3. Решетчатое легкое.

По характеру сообщений.

1. Наружный свищ (бронхокожный, бронхоплеврокожный)

а) губовидный – открывается непосредственно на кожу;

б) трубчатый – сообщает просвет бронха с внешней средой че­рез длинный и извилистый канал, покрытый грануляционной тканью.

2. Внутренний свищ.

а) бронхоплевральный – сообщается лишь с остаточной плевральной полостью.

б) бронхолегочный свищ – сообщение бронха с полостями в легких, образовавшимися или в результате абсцесса, или по ходу раневого канала, или вокруг инородного тела.

в) бронхоорганный свищ (бронхожелудочный, бронхокишечный, бронхопищеводный, бронхопеченочный).

По характеру изменений легочной ткани:

а) без значительных изменений;

б) с резкой инфильтрацией легочной ткани;

в) с гнойно-деструктивным процессом в легком;

г) с карнификацией легкого.

XVI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ.

Приобретенные бронхиальные свищи после проникающих повреждений груди развиваются примерно у 0,9% раненых. В патогенезе бронхиальных свищей после ранений груди важную роль играют следующие факторы:

1) нарушение целости более или менее крупных бронхов;

2) микробное загрязнение плевры и поврежденных участков легкого;

3) инородные тела в легком и в плевральной полости (пули, осколки, костные отломки, обрывки одежды, занесенные с ранящим снарядом).

Развитие бронхиальных свищей зависит от характера инфекции в плевре и раневом канале легкого, от степени разрушения легочной паренхимы, диаметра поврежденного бронха, состояния бронхиального дерева и от особенностей лечения развившейся эмпиемы плевры и сопротивляемости организма больного.

Бронхиальные свищи нетравматического происхождения чаще всего развиваются при абсцессах и гангрене легкого. Абсцессы легкого в большинстве случаев вскрываются в бронхиальное дерево. Но лишь у 10 % больных острые сообщения полостей деструкции в легком с бронхиальным деревом превращаются в стойкие внутренние бронхолегочные свищи, которые поддерживаются хроническим гнойно-деструктивным процессом в легком (множественные абсцессы, бронхоэктазии). Иногда бронхоплевральный свищ развивается как осложнение эмпиемы плевры, которая протекает с вторичной деструкцией периферических участков легкого. В редких случаях бронхиальный свищ возникает как следствие распадающегося рака легкого, спонтанного пневмоторакса, актиномикоза, прорыва в бронх эхинококковой или другой кисты, туберкулезной каверны.

В мирное время наиболее часто встречаются бронхиальные свищи после оперативных вмешательств на легких (в среднем около 7–15%). Послеоперационные бронхиальные свищи являются следствием несостоятельности культи бронха, которая может быть первичной или вторичной. Первичная несостоятельность культи образуется обычно в течение первых дней после операции, а в более поздние сроки (чаще на 10–14 послеоперационный день) наблюдается вторичная несостоятельность.