Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы

Экзаменационные задачи по Факультетской Хирургии № 1

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Глазные симптомы:

симптом Штельвага — редкое мигание век;

симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

симптом Дальримпля (экзофтальм) — расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком;

симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение;

симптом Жоффруа — отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх;

симптом Боткина — мимолетное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда;

симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых век;

симптом Репнева—Мелехова — гневный взгляд.

Перечисленные глазные симптомы необходимо дифференцировать от аутоиммунной офтальмопатии.

СИНДРОМЫ:
Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием на фоне повышенного аппетита, субфебрилитетом, миопатией, иногда остеопорозом.

Синдром поражения органов пищеварения. Приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам, иногда пожелтение кожи, что связано с нарушением функции печени (вплоть до развития тиреотоксического гепатита) и др.

Синдром эктодермальных нарушений — характерное расслаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость, выпадение волос и др.

Синдром поражения других желе з внутренней секреции также нередко наблюдается при токсическом зобе. Для него характерны нарушения функции надпочечников, которые приводят к снижению сосудистого тонуса, появлению пигментации вокруг глаз (симптом Еллинека); дисфункция яичников с нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, развитием фиброзно-кистозной мастопатии, иногда с галактореей; у мужчин может развиться гинекомастия. Могут наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе, повышенный распад антидиуретического гормона (обусловливает чрезмерную жажду и увеличение диуреза). Поражение надпочечников или развитие сахарного диабета при ДТЗ обусловлены не только тиреотоксикозом, но могут развиться и в результате сочетания ДТЗ с другими аутоиммунными заболеваниями.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)

Т — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 1 см или меньше, ограниченная тканью железы.

Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.

ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.

Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Nla — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные).

N1b — двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контралатеральные шейные, или медиастинальные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы

Задача № 1

У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной анги­ны появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрес­сивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положитель­ные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс 110 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Как лечить больную?

ОТВЕТ: Зоб чётко видимый на глаз при нормальном положении шеи – 2 степень по классификации размеров зоба(ВОЗ, 2001).

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи"

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву, 1955):

0 степень — железа нормальной величины (не видна, не пальпируется);

I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз. Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. При анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить, на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз, гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

СИМПТОМЫ: 1)симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

2)симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение;

3)Симптом Ромберга - нарушение равновесия тела, определяемое у больного с поражением мозжечка и его связей с другими отделами ц.н.с. при пробе Ромберга. Для ее проведения больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув ноги, сблизив носки и пятки, вытянув руки вперед (поза Ромберга). Р. с. легче определить, если предложить больному поставить одну ногу впереди другой по прямой линии или попросить его запрокинуть голову назад. При этом выявляют, может ли он сохранять устойчивость или пошатывается, теряя равновесие.
4)Пульс 110уд/мин – тахикардия.
Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза: легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена.
ДИАГНОЗ: Диффузный токсический зоб (ДТЗ), острая инфекция – пусковой механизм.
ЛЕЧЕНИЕ: Вce методы лечения ДТЗ можно объединить в З основные группы: l) Консервативная терапия; 2) Радиойод-терапия и 3)хирургическое лечение.
1. Консервативное лечение является предпочтительным методом терапии диффузного токсического зоба в Европе (в том числе и в нашей стране). Патогенетическое лечение направлено на угнетение внутритиреоидного гормоногенеза, блокаду синтеза тиреоидстимулирующих аутоантител, периферической конверсии Т4 в Т3. С этой целью широко применяют тиреостатические препараты мерказолил (метимазол, тиамазол), пропилтиоурацил (пропицил). В зависимости от тяжести тиреотоксикоза назначают мерказолил по 10—60 мг/сут, пропицил 100—400 мг/сут и более. При применении моносхемы указанными препаратами тактика лечения проводится по принципу "блокируй и замещай", т. е. осуществляется блокада гормоногенеза мерказолилом до достижения эутиреоидного состояния, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей — 5—10 мг/сут (блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител) и дополнительно вводится заместительная терапия L-тироксином (25—50 мкг/сут). Курс лечения проводится в течение 1 — 1,5 лет (у детей — 2 года), под контролем уровня ТТГ, гормонов щитовидной железы, тиреоидстимулирующих антител каждые 3— 4 мес. 59 Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с бета-адреноблокаторами (анаприлин, обзидан, атенолол), что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. Бета-адреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. Анаприлин назначают по 40—60 мг/сут, при необходимости доза может быть увеличена. При тяжелой форме заболевания, сочетании с эндокринной офтальмопатией, надпочечниковой недостаточностью назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5—30 мг/сут и др.). Для стабилизации клеточных мембран, уменьшения стимулирующего действия ТТГ и тиреоидстимулируюших антител, а также снижения содержания Т3 и Т4 применяют лития карбонат по 0,9—1,5 г/сут. Целесообразно назначение транквилизаторов и седативных средств. При подготовке больных к операции используют препараты йода, которые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, а также уменьшают кровоточивость ткани щитовидной железы во время операции. Традиционно за 2—3 нед до операции назначают раствор Люголя или раствор калия йодида. По показаниям используют сердечные гликозиды (при недостаточности кровообращения), диуретики (при недостаточности кровообращения, офтальмопатии), анаболические стероиды (при выраженном катаболическом синдроме). В последнее время в лечении диффузного токсического зоба, особенно при сочетании его с офтальмопатией, эффективно применяют плазмаферез.

2. Лечение радиоактивным йодом (I131) основано на способности бета-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. Этот вид лечения показан при диффузном токсическом зобе с необратимыми изменениями внутренних органов либо с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительно увеличивающими риск операции, пожилой и старческий возраст больных; неэффективность консервативной терапии у больных старше 40 лет с небольшим увеличением щитовидной железы (I—II степень); рецидив диффузного токсического зоба после хирургического лечения. Категорический отказ пациента от операции также служат показанием к этому виду терапии. Применение I'31 противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), при беременности и лактации, выраженной лейкопении. В некоторых странах (США) радиойодтерапия является методом выбора в лечении диффузного токсического зоба у пациентов старше 25 лет.

3. Хирургическое лечение проводится после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, бета-адреноблокаторы, препараты йода, плазмаферез), целью которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде (см. консервативное лечение). Показания к хирургическому лечению: сочетание диффузного токсического зоба с неопластическими процессами; большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур (независимо от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба. Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.), тяжелые 60 сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, а также неадекватная предоперационная подготовка. Объем операции — субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества ткани с каждой либо с одной стороны (суммарно 4—6 г). Нельзя обойти вниманием наметившуюся в последние годы в ряде зарубежных стран тенденцию к выполнению тиреоидэктомии, что полностью устраняет риск рецидива тиреотоксикоза, при этом последующее развитие гипотиреоза не считается осложнением операции. Послеоперационные осложнения — кровотечение с образованием гематомы (0,3—1 %), парез или паралич голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва (менее 5 %), гипопаратиреоз транзиторного или постоянного характера (0,5—3 %), тиреотоксический криз, гипотиреоз, трахеомаляция.

В данном случае У больной диффузный зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза (висцеропатическая стадия) средней тяжести. Больной показано опе­ративное лечение после соответствующей подготовки (антитиреоидные препараты). Операция—субтотальная резекция щито­видной железы, выполнение ее более целесообразно под общим обезболиванием.

 

Задача № 2

При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаруже­но опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4Х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать и какими дополнительными исследованиями можно уточ­нить диагноз?

ОТВЕТ: Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Под термином «Узловой зоб» понимают любое очаговое образование, выявленное при пальпации или методами инструментальной диагностики. диагноз узлового зоба правомочен только при первичном осмотре и не может выступать в качестве окончательного клинического диагноза, так как объединяет целый ряд различных нозологических форм. (?)

Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоак­тивным йодом. Для исключения рака щитовидной железы необходимо производить тонкоигольную аспирационную биопсию и цитологическое исследование. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выпол­нить под общим обезболиванием — гемиструмэктомия с резек­цией перешейка щитовидной железы.

Задача № 3

Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При ос­мотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щито­видная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, поло­жительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?

 

ОТВЕТ: 1) симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение;

2) Симптом Грефе - отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз.

Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза: легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена.

У больной диффузный тиреотоксический зоб III степени средней тяжести, висцеропатическая стадия тиреотоксикоза. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, сер­дечные и седативные препараты, бета-блокаторы) оперативное лечение.

 

Задача № 4

Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При ос­мотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уп­лотнения. При сканировании железы - ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата. Ваш диагноз? Какое лечение следует рекомендовать больной?

 

ОТВЕТ: У больной смешанный тиреотоксический зоб (эндемический зоб –йоддефицитное состояние). Следует ре­комендовать операцию — двустороннюю резекцию щитовидной железы.Применяют препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента (100— 150 мкг/сут): антиструмин, йодид калия, поливитамины с минеральными добавками. Используют также йодтирокс, тиреокомб и другие препараты. При больших размерах зоба, его узловой трансформации, признаках компрессии окружающих органов могут возникнуть показания для хирургического лечения.

 

Задача № 5

У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3х4 см в нижнем полюсе правой доли щитовид­ной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой. О чем свидетельствуют резуль­таты радиометрии щитовидной железы? Какое лечение нужно предпринять?

 

 

ОТВЕТ: Данные радиометрии щитовидной железы указывают на уз­ловой тиреотоксический зоб.. Под термином «Узловой зоб» понимают любое очаговое образование, выявленное при пальпации или методами инструментальной диагностики. диагноз узлового зоба правомочен только при первичном осмотре и не может выступать в качестве окончательного клинического диагноза, так как объединяет целый ряд различных нозологических форм. Показанием к операции является возможность малигнизации. Операция выбора—удаление доли с резекцией перешейка щитовидной железы.

 

Задача № 6

Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция - субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки аку­шера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?

 

 

ОТВЕТ: У больной картина паратиреоидной недостаточности. ГИПОПАРАТИРЕОЗ (ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ) = ТЕТАНИЯ.

Паращитовидные железы (их главные и ацидофильные клетки) продуцируют паратгормон, который с кальцитонином (синтезируется С-клетками щитовидной железы) и витамином D играет основную роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена. Под действием паратгормона происходит мобилизация кальция из костей и лакунарная резорбция костей с восстановлением уровня кальция во внеклеточной жидкости.

Действие паратгормона на почки заключается в угнетении реабсорбции фосфатов в проксимальных отделах почечных канальцев, что ведет к фосфатурии и гипофосфатемии, а также к усилению реабсорбции кальция в дистальных отделах канальцев, т. е. уменьшению экскреции кальция с мочой. Кроме того, при участии витамина D паратгормон повышает реабсорбцию кальция в кишечнике.

Недостаточность паратгормона (гипопаратиреоз) приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и понижению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражения костей и почек.

Задача № 7

У больной 43 лет обнаружено увеличение левой доли щи­товидной железы. При сканировании в левой доле выявлен уча­сток с резким снижением накопления радиоактивного йода. Ваш диагноз? Как следует лечить больную?

 

 

ОТВЕТ: Данные сканирования указывают на наличие узла в ле­вой доле щитовидной железы, показано оперативное лечение.

 

Задача № 8

Больной 31 года произведена субтотальная резекция щито­видной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Через 8 часов после операции у больной появилась тошнота, неук­ротимая рвота, возбуждение, страх, повышение температуры до 40°. Пульс 130 в минуту, аритмичный. Какое осложнение разви­лось у больной? Что следует предпринять?

 

 

ОТВЕТ: У больной развился тиреотоксический криз.

Тиреотоксический криз характеризуется резким нарастанием клинических проявлений диффузного токсического зоба с прогрессивным нарушением функции ряда органов и систем, в частности ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, а также печени и почек. Выражены психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние. Речь невнятная, затруднена. Характерно положение больного с разведенными, согнутыми в локтях и коленях руками и ногами ("поза лягушки"). Отмечаются высокая температура (до 40 °С), удушье, боль в области сердца, тахикардия (до 150 ударов в 1 мин), иногда мерцательная аритмия. Кожа горячая, гиперемированная, влажная от профузного пота, отмечается гиперпигментация складок. Боли в животе сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей, иногда желтухой (возможно развитие клинической картины ложного "острого живота"). Часто отмечается гепатомегалия, особенно при сердечно-сосудистой недостаточности. Выраженность психоневрологических симптомов тиреотоксического криза имеет и прогностическое значение, так как прогрессирующая спутанность сознания, потеря ориентации, заторможенность являются предвестниками тиреотоксической комы, почти всегда заканчивающейся летально.
Неблагоприятным прогностическим признаком при тиреотоксическом кризе служит также желтуха, появление которой указывает на угрозу развития острой печеночной недостаточности. Самым опасным осложнением тиреотоксического криза является сердечно-сосудистая недостаточность (более половины летальных исходов при тиреотоксическом кризе связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности). Дистрофия миокарда и резкое снижение его функциональных резервов, развивающиеся при тиреотоксикозе, усугубляются гипоксией, выраженными метаболическими и микроциркуляторными нарушениями. Летальность достигает 50 %.

Лечение проводится в рамках специализированного реанимационного отделения. Комплексная терапия тиреотоксического криза, как правило, включает ряд препаратов. 1. Глюкокортикоиды — ориентировочно 50—100 мг (в зависимости от тяжести состояния больного) гидрокортизона гемисукцината вводят внутривенно капельно или внутримышечно через каждые 3—4 ч. Начальная доза — 100 мг — вводится в течение 30 мин. 2. Тиреостатики — предпочтение отдается пропилтиоурацилу (400— 800 мг/сут), который не только тормозит биосинтез тиреоидных гормонов, но и препятствует конверсии Т4 в Т3. Также применяют мерказолил 40— 60 мг/сут. 3. Бета-адреноблокаторы применяют с осторожностью в связи с угрозой развития острой сердечно-сосудистой недостаточности — анаприлин 1 — 2 мг медленно внутривенно или 40—60 мг перорально каждые 4—6 ч. 4. Дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений (объем внутривенной инфузии 3—5 л в сутки). Для коррекции водно-электролитных нарушений используют полиионные растворы, растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез под контролем кислотно-щелочного равновесия и уровня калия в крови. В качестве метода экстракорпоральной детоксикации целесообразно применение плазмафереза. 5. Седативная терапия — предпочтение отдается фенобарбиталу, который ускоряет периферический метаболизм и связывание Т4 с тироксинсвязывающим глобулином. 6. Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды в малых дозах и др. Используют также препараты йода — раствор Люголя (30—40 капель 3— 4 раза в сутки).

КРАТКИЙ ОТВЕТ: Необходимо проведение интенсивной терапии: дезинтоксикация (внутривен­ное введение растворов, плазмаферез), введение стероидных гормонов (гидрокортизон, кортизон), сердечных препаратов, ан­типиретиков, электролитов, антитиреоидных препаратов.

 

Задача № 9

Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на умерен­ные боли в правой молочной железе, усиливающиеся в предмен­струальный период.

При осмотре - обе молочные железы правильной конфигура­ции, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в правой молочной железе определяются мелкобугри­стые образования, на фоне которых выявляется плотная, с чет­кими границами опухоль, диаметром до 6 см, легко смещающаяся в тканях, не связанная с кожей и соском. Регионарные лимфати­ческие узлы не увеличены. Ваш диагноз и тактика?

 

ОТВЕТ: У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел — фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя пол­ностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции—секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачествен­ная опухоль, то производят радикальную мастэктомию

 

Задача № 10

Больная 42 лет месяц назад заметила опухолевидное обра­зование в правой молочной железе. Менструальный цикл не на­рушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной" мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опу­холь не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионар­ные лимфоузлы не пальпируются. Какое заболевание можно за­подозрить и как уточнить диагноз? Какое лечение показано больной?

 

ОТВЕТ: Вероятно, у больной рак молочной железы I стадии. Для уточнения диагноза следует произвести бесконтрастную маммографию. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цитобиопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную мастэктомию.

 

Задача № 11

У больной 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется ге­моррагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине паль­пируются увеличенные лимфатические узлы. О каком заболева­нии можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную?

 

ОТВЕТ: Следует заподозрить рак Педжета, развивающийся из эпи­телия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при ком­бинированном лечении рака молочной железы.

Задача № 12

У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молоч­ная железа резко увеличена в объеме, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый, бугри­стый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кро­воизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В ле­вой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличенные лимфоузлы. Менструальный цикл не нарушен. Какой может быть поставлен диагноз? Ваша лечебная тактика?

 

ОТВЕТ: У больной редкая клиническая форма рака молочной же­лезы—панцирный рак. Больной показано лечение в соответст­вии с принятыми в настоящее время принципами комбинирован­ного лечения рака молочной железы.

 

Задача № 13

У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, не­четко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в пред­менструальный период становятся болезненными и более плот­ными. Кожа молочных желез не изменена. Соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические уз­лы не увеличены. Ваш диагноз и рекомендуемое лечение?

 

ОТВЕТ: Учитывая мелкоочаговый и диффузный характер пораже­ния обеих молочных желез, можно заподозрить диффузную дву­стороннюю фиброзно-кистозную мастопатию. При этой форме мастопатии проводится консервативная терапия.

 

Задача № 14

У больной 26 лет при профилактическом осмотре выявлен в нижне-наружном квадранте левой молочной железы одиноч­ный, безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистен­ции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не из­менен, выделений из него нет. Регионарные лимфатические уз­лы не увеличены. Ваш предварительный диагноз? Какое лечение показано больной?

 

ОТВЕТ: У больной фиброаденома левой молочной железы. Диагноз подтверждается данными бесконтрастной маммографии, на ко­торой видно затемнение однородной плотности округлой формы, с четкими контурами. В связи с возможностью малигнизации фиброаденомы показана операция — секторальная резекция.

 

Задача № 15

У больной 38 лет обнаружен рак правой молочной железы ЦБ ст. Как лечить больную?

 

ОТВЕТ: Больной показана радикальная мастэктомия, затем необ­ходимо произвести двустороннюю овариоэктомию и облучение зон регионарного метастазирования. Кроме того, больная нуж­дается в длительной гормонотерапии

 

Задача № 16

У больной 68 лет в левой молочной железе выявлены боль­шая опухоль и изъязвление кожи, втяжение соска и его дефор­мация, множественные увеличенные лимфатические узлы в под­мышечной области. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция IV и V поясничных позвонков. Укажите заболевание и его стадию? Какова лечебная тактика?

 

ОТВЕТ: У больной IV стадия рака молочной железы. В связи с возможностью развития кровотечения из изъязвленной опухоли надлежит произвести ампутацию молочной железы. Наряду с этим назначаются эстрогены (синэстрол, диэтилстильбыстрол) в сочетании с кортикостероидами. Лечение этими препаратами проводится систематически до конца жизни больной.

 

 

Задача № 17

Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,8⁰, выраженную одышку, сухой мучительный кашель, крово­харканье, общую слабость. Болен в течение 3 месяцев.

При бронхоскопии отмечено, что стенки левого главного брон­ха ригидны, слизистая его легко кровоточит, в просвете опре­деляется бугристое опухолевидное образование 1Х1,5 см.

О каком заболевании свидетельствуют представленные дан­ные? Какое лечение показано в этой ситуации?

 

ОТВЕТ: У больного центральный рак левого главного бронха. По­казана пульмонэктомия левосторонним боковым доступом.

 

Задача № 18

Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повыше­ние температуры до 37,5°. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой — треугольная тень в виде «раз­вернутого веера», верхушка которого направлена к корню легко­го, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расши­рена.

Ваш предварительный диагноз? Какими дополнительными ис­следованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная так­тика?

 

ОТВЕТ: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

 

Задача № 19

Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсад­ный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мо­кроты с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступило. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными иссле­дованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

 

ОТВЕТ: Следует заподозрить центральный рак нижней доля право­го легкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгеновские снимки грудной клетки в двух про­екциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При под­тверждении диагноза показано удаление нижней доли правого легкого.

 

Задача № 20

У больного 72 лет, предъявляющего жалобы на мучитель­ный кашель с прожилками крови и нарастающие слабость и одышку, при бронхоскопии было установлено, что левый главный бронх концентрически сужен до 0,5 см, слизистая его шерохова­тая и легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном ее отделе уплотнена и ригидна. На рентгенограммах грудной клетки обнаружен ателектаз верхней доли левого легкого и расширен­ная тень средостения.

Ваше заключение по данным этих исследований? Какой вид лечения показан больному?

ОТВЕТ: Данные исследования свидетельствуют о наличии у боль­ного центрального рака левого главного бронха IV стадии. Слу­чай неоперабелен, в связи с чем больному могут быть проведены лучевая и химиотерапия

Задача № 21

Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жа­лобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боли в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий 26 в 1 мин. Левая половина грудной клет­ки отстает при дыхании. Положительный симптом «лопатки» слева. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологичес­ком исследовании: на прямой рентгенограмме—нечетко виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого лег­кого, на боковой — выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме—сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части.

Дайте развернутый диагноз. Какое лечение показано боль­ному?

 

ОТВЕТ: У больного рак нижнедолевого бронха слева. Показана левосторонняя нижняя лобэктомия.

 

Задача № 22

У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в пра­вом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены за­темнение в области верхушки правого легкого, узурация I и II ребер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует ле­чить больную?

 

ОТВЕТ: У больной рак верхушки правого легкого—рак Пенкоста, IV стадия заболевания. В этой стадии заболевания операция не производится. Показаны только лучевая и химиотерапия.

 

 

Задача № 23