Методика и показания к внутрикостному пути введений лекарственных веществ.

 

Показания: обширные ожоги туловища и конечностей, в педиатрической практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены, а глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической неподготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса в зоне введения.

 

Методика внутрикостной трансфузии. Положение больного при внутрисостной трансфузии обусловлено его состоянием и локализацией участка губчатой кости, выбранного для вливания (чаще пяточная кость, эпифизы трубчатых костей) (рис. 20).

Обработку кожи операциионного поля производят дважды 1% раствором йодоната или другим антисептиком (повосепт, хлоргекси-дин). Накладывают жгут выше точки планируемой пункции. Операционное поле обкладывают стерильными салфетками. Местную анестезию проводят по Вишневскому с ПОСЛОЙНОЙ анестезией кожи до костной ткани. Для этого обычно бывает достаточно 10 — 15 мл 0,5% раствора новокаина.

Затем иглой для внутрико-стных вливаний проводят прокол кфтикального слоя кости и продвигают иглу вглубь губчатого вещества на 1,5 — 2 см, преодолевая некоторое препятствие костной ткани. Удаляют

мандреи из иглы, затем шприцом аспирируют мелкие крошки разрушенной костной ткани губчатого вещества. Появление стекающих капель крови указывает па то, что налажена связь с венозном руслом. Через иглу вводится 3 — 5 мл 2% раствора новокаина с целью обезболивания участка разрушенной костной ткани и предупреждения спазма сосудов. Затем подключают систему для введения жидкости и снимают жгут выше введенной в кость иглы. После проведения трансфузии иглу удаляют. Место прокола обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или другого антисептика, закрывают стерильной четы-рехслойной марлевой повязкой. Подобная техника применима при ис- пользовании различных костных точек верхних и нижних конечностей.

Самотеком внутрикостно кровь поступает медленно — 15 — 30 капель в минуту. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе путем нагнетания воздуха баллоном Ричардсона. Большой вклад во внедрение данного способа вливаний трансфузионных сред внес профессор Н. И. Атясов (1926 - 2001 гг.).

 

32 Предоперационный период. Методы обследования и подготовки больных к операции. Особенности обследования у детей

Предоперационным периодом (ПП) называется период с момента поступления больного в стационар для производства операции и до момента ее выполнения.

Предоперационный период делится на:

1. Диагностический период, во время которого уточняются диагноз и показания к операции, а также определяются состояние органов и систем с целью выявления сопутствующих заболеваний и степень их компенсации.

2. Период непосредственной предоперационной подготовки. В этот период проводят коррекцию выявленных во время диагностики нарушений деятельности органов и систем. Важно знать, что операцию проводят лишь с согласия больного. У детей до 16 лет вопрос об операции согласуется с родителями. При экстренных ситуациях, когда больной находится в бессознательном состоянии, вопрос об оперативном лечении решает консилиум врачей и его решение фиксируется в истории болезни. При нарушениях психики больного вопрос об оперативном вмешательстве решают родственники или консилиум врачей.

Основные задачи ПП:

— установить диагноз;

— определить показания, срочность выполнения и характер операции;

— непосредственная подготовка больного к операции.

После установления диагноза следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции.

1. Определить показания и срочность операции, выявить противопоказания.

2. Провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем.

3. Провести психологическую подготовку больного к операции.

4. Осуществить коррекцию нарушенных функций органов и систем.

5. Провести профилактику эндогенной инфекции.

6. Выбрать метод обезболивания, произвести премедикацию (специальная медикаментозная подготовка больного к наркозу, которую проводят перед операцией для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва).

7. Осуществить подготовку операционного поля.

8. Транспортировать больного в операционную.

9. Уложить больного на операционный стол.

Сроки выполнения операции определяются жизненными (витальными), абсолютными, относительными показаниями.

Жизненные показания возникают при заболеваниях, когда малейшая отсрочка оперативного вмешательства угрожает жизни больного. Такие операции выполняются в экстренном порядке и возникают при следующих патологических состояниях.

1. Продолжающееся кровотечение: при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы), ранении крупных сосудов, кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях продолжающееся кровотечение, если оно не будет срочно остановлено во время операции, может привести к смерти больного.

2. Острые заболевания брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, тромбоэмболии). Эти заболевания чреваты опасностью развития гнойного перитонита или гангрены органа (при тромбоэмболии), которые представляют угрозу для жизни больного.

3. Гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Отсрочка операции больных может привести к развитию общей гнойной инфекции — сепсиса.

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, когда длительная отсрочка может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника, механическая желтуха, хронический абсцесс легкого и др. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько дней с момента поступления больного в хирургическое отделение.

Относительные показания к операции возникают в том случае, когда заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем лечение без операции. Например: длительное течение язвенной болезни с частыми обострениями, хронический калькулезный холецистит, косметические операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Врачом поликлиники или скорой медицинской помощи при первом контакте с больным определяются предва- рительные показания к операции, проводятся исследования, которые позволяют уточнить диагноз.

Предоперационная подготовка планового больного включает:

а) психологическую подготовку;

б) коррекцию нарушенных функций органов и систем; в) подготовку желудочно-кишечного тракта;

г) профилактическое назначение антибиотиков; д) подготовку операционного поля.

У экстренного больного предоперационная подготовка минимальная и сводится к измерению АД, при необходимости проводятся ЭКГ-исследование, промывание желудка, постановка клизмы и подготовка операционного поля. При тяжелых состояниях вследствие гнойной интоксикации возникает необходимость проведения интенсивной инфузно-трансфузионной терапии.

33 Методы обследования хирургического больного.

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни, должен преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения; 2) выявить причину и патогенез заболевания; 3) определить, как заболевание влияет на организм больного.

Важными моментами обследования хирургического больного является выявление жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса.

Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремиться выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение (хирургическое, санаторное, амбулаторное) проводилось ранее и каковы его результаты.

История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития. Условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез.

Далее переходят к объективному обследованию с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

Осмотр. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела - больное место с соответствующим здоровым.

По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его давности и степени тяжести.

Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего, привлекает внимание врача. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль - это новообразование которое может иметь различные местоположение, величину, форму которое может смещаться.

На основании изменений в окраске кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе.

Прозрачность того или иного образования определяется в случаях при которых, исследуется опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым.

Измерение температуры тела. Повышение температуры тела наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела.

Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной - местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях или злокачественном новообразовании. Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных стволов и спазме мелких артерий.

Измерение органов или частей тела. Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение.

Пальпация. Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой. Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического процесса.

Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II-III-IV пальцев; определяют величину узлов, консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям.

Перкуссия. Это метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости в плевральной полости или полости перикарда.

Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов или шумов, дыхания и хрипов. Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики и характерно для тяжелого перитонита; шум “падающей капли”, усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости.

Специальные методы исследования:

Лабораторные: клиническое и биохимическое исследование крови, исследование мочи, микробиологические исследования, гистологические и цитологические методы и т.д..

Инструментальные: рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, УЗИ, ЭКГ и т.д..