Зондовий дренаж жовчних шляхів.

1. Спочатку в положенні на правому боці проводять класичне дуоденальне зондування з етапами А, В та С або багатомоментне дуоденальне зондування з етапами: І (холедохус-фаза), ІІ (фаза закриття сфінктера Одді), ІІІ (фаза А-жовчі), ІV (фаза В-жовчі), V (фаза С- жовчі).

Зондування проводять натще серце з використанням тонкого дуоденального зонда з оливою з отворами на дистальному кінці зонда. Уведення зонда проводиться так само, як і товстого зонда для промивання шлунка або тонкого назогастрального зонда для декомпресії шлунка чи ентерального харчування. Воно здійснюється вранці, натщесерце. Олива дуоденального зонда встановлюється в умовах ультразвукового або рентгенологічного дослідження в нисхідній частині 12-палої кишки. Механічне подразнення 12-палої кишки оливою дуоденального зонда сприяє відкриттю замикача Одді і виділенню світло-жовтої жовчі із загальної жовчевої протоки і 12-палої кишки. Це холедохус-фаза. З початком виділення по зонду жовчі, кількість її вимірюється і фіксується на відповідному графіку упродовж всього дослідження.

Після введення крізь зонд у 12-палу кишку подразника, - 40 мл 33 % розчину магнію сульфата, - замикач Одді закривається. Це фаза закритого замикача Одді. Відтак відбувається рефлекторне відкривання замикача Одді і виділення світло-жовтої "А"-жовчі.

Відкриття замикача Люткенса-Мартинова (знаходиться там, де шийка жовчевого міхура переходить у міхурову протоку) характеризується появою темно-коричневої в’язкої міхурової "В"-жовчі.

Закінчується зондування відкриттям замикача Міріцці (розташований у дистальній частині загальної печінкової протоки) і отримання янтарно-жовтої "С"-жовчі.

Для перевірки стану скоротливо-евакуаторної функції жовчного міхура наприкінці дослідження крізь зонд вводиться другий подразник, - 30 мл теплої оливкової олії. Вона викликає повторне скорочення жовчного міура і виділення "В"-жовчі у випадках вираженої гіпотонії жовчного міхура (мал. 29).

Таким чином, багатомоментне дуоденальне зондування дає можливість виділити 5 фаз і діагностувати наступні варіанти дискінезії жовчних шляхів.

Перша фаза або "холедохус"-фаза триває 10-15 хв, упродовж яких крізь зонд отримують 15-20 мл вмісту загалньої жовчевої протоки і 12-палої кишки.

Друга фаза або фаза "закритого замикача Одді" складає 3-6 хв, в цей час крізь вільний (не зв’язаний!) кінець зонда виділення жовчі припиняється. Якщо ж друга фаза вкорочена (1-2 хв), то це вказує на гіпотонію замикача Одді. Якщо ж друга фаза утримується понад 6 хв, то це вказує на гіпертонію замикача Одді.

Третя фаза або фаза "А-жовчі" триває 2-5 хв, упродовж яких виділяється 3-5 мл світло-жовтої жовчі. Вона починається з відкриття замикача Одді і закінчується відкриттям замикача Люткенса-Мартинова. Вкорочення третьої фази вказує на гіпотонію, а видовження - на гіпертонію замикачів Одді і Люткенса-Мартинова.

Четверта фаза або фаза "В-жовчі" починається з момента відкриття замикача Люткенса-Мартинова і появи темно-оливкової В-жовчі, вона закінчується виділенням крізь зонд янтарно-жовтої "С"-жовчі. Тривалість міхурової фази (її ще називають рефелексом Мельтцер-Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість отримуваної "В"-жовчі - від його тонуса.

 

 

 

 

Мал. 32. Розташування органів травної системи і гастродуоденального зонда: 1- печінка, 2 - жовчний міхур, 3 - шлунок, 4 - підшлункова залоза, 5 - головна протока підшлункової залози, 6 - загальна жовчна протока, 7 – олива дуоденального зонда, 8 - замикач Люткенса-Мартинова, 9 - замикач Міріцці, 10 - замикач Одді, 11 - бульбо-дуоденальний замикач, 12 - медіо-дуоденальний замикач Капанджі, 13 - дистальний замикач дванадцятипалої кишки Окснера,14 - Трейцева зв’язка.

 

 

У здорових людей фаза "В"-жовчі триває 20-30 хв, упродовж яких отримують 30-50 мл в’язкої темно-коричневої жовчі. У випадку гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура "В"-жовч виділяється стійко, поштовхами, упродовж 10-15 хв з колікоподібним болем. В той же час, при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура виділення "В"-жовчі в’яле, з великими перервами, упродовж 60-90 хв, після зондування наступає явне полегшення - зменшується важкість у правому підребір’ї, зникають болеві відчуття.

При наявності гіпертонії жовчного міхура "В"-жовчі мало - 15-20 мл, в той же час при його гіпотонії кількість "В"-жовчі збільшується - до 80-100 мл і більше. При цьому введення другого подразника дає можливість додатково отримати ще певну кількість жовчі, чого не спостерігається в нормі або ж при гіпертонії жовчного міхура.

 

П’ята фаза або фаза "С"-жовчі триває, зазвичай, 10-20 хв, упродовж яких виділяється 10-30 мл "С"-жовчі. Запізніле виділення "С"-жовчі може пояснюватись гіпертонією замикача Міріцці або ж слабою синтетичною функцією печінки. Швидка поява "С"-жовчі вказує на гіпотонію замикача Міріцці (мал. 33.).

 

 

 

Мал. 33. Графік багатомоментного дуоденального зондування:

I - холедохус-фаза; II - фаза закритого сфінктера Одді; III - фаза А-жовчі; IV - фаза В-жовчі; V - фаза С-жовчі.

 

 

У деяких лікарнях з метою кращої ідентифікації фракції жовчі застосовують хроматичне багатомоментне дуоденальне зондування. З цією метою використовують метиленову синьку, 150 мг якої у желатиновій капсулі хворий приймає за 14-15 год до зондування. Барвник метиленовий синій при прийманні всередину в печінці перетворюється у безколірну форму, котра виділяється з жовчем. У жовчному міхурі вона, окислюючись, пертворюється у кольоровий хромоген, який забарвлює "В"-жовч у різні відтінки синьо-зеленого кольору, що дає можливість чітко диференціювати "В"-жовч.

2. Тюбаж треба починати після виділення усіх трьох основних порцій жовчі при класичному зондуванні або п’яти – при багатомоментному зондуванні.

3. Для промивання жовчних шляхів окрім магнію сульфата чи оливої олії використовують мінеральну воду t⁰ 35-45⁰ С в кількості 250-500 мл – трускавецьку, східницьку або Збручанську нафтусю, Моршинську №6 у розведенні 7 або 14 г/л, Горянку (Мізунь), Гуту-2.

Обрану кількість рідини уводять крізь припідняту лійку, надіту на зовнішній кінець дуоденального зонда у 3-4 прийоми (по 100-120 мл), після чого кожний раз проксимальний кінець зонда опускають в посудину для промивних вод.

Процедуру дуоденального дренажа проводять один раз у 5-7 днів на протязі 1-1,5 місяця; після 3-4 тижневої перерви курс тюбажу повторюють.