Реаніматор здійснює потрійний прийом (за П. Сафаром) (мал. 8, 9):

·  максимальне розгинання голови в атланто-окципітальному з’єднанні шляхом відхилення голови максимально до заду, підклавши під шию імпровізований валик (наприклад, власне передпліччя); при цьому в більшості потерпілих язик перестає закривати вхід у верхні дихальні шляхи (мал. 8.);

·  виведення догори нижньої щелепи та утримання її в такому положенні, коли нижні різці виступають за верхні; при цьому відновлюється прохідність верхніх дихальних шляхів (мал. 9).

· відкривання рота;

· звільнення рота від наявних там сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо) за допомогою пальця, огорнутого хустинкою (марлевою серветкою на затискачі) - див. мал. 10;

· при неможливості видалити стороннє тіло (якщо воно є причиною реанімаційного стану) послідовно виконують наступні дії: 2-3 удари кулаком в міжлопаткову ділянку спини, стискання грудної клітки (в передньо-задньому напрямку) або застосовують прийом Геймліха (поштовхоподіпні натискання на епігастральну ділянку в напрямку до діафрагми). В разі їх неефективності слід застосувати інструментальне видалення стороннього тіла (ларингоскоп, хірургічні затискачі, бронхоскоп) з наступною інту­ба­цією трахеї інтубаційною труб­кою, а при відсутності такої можливості – провести коні­котомію (трахеотомію). При цьому в позалікарняних умовах може бути вико­ристаний навіть підручний гострий предмет. При успішному видаленні стороннього тіла надати потерпілому вигідного положення для проведення подальшої реа­німації.

 

 

   а)                                                    б)    

б)

                                                                                            

в)    г)

                                                                      

  Мал. 10. Забезпечення прохідності дихальних шляхів: а) очищення ротової порожнини за допомогою пальця; б) удар кулаком в міжлопаткову ділянку спини; в) прийом Геймліха (поштовхи в епігастральну ділянку в напрямку до діафрагми); 

г) очищення ротової порожнини за допомогою відсмоктувача.

 

 

Етап 2 (“В”) Breath for victim — екстрена штучна вентиляція легень (ШВЛ) для оксигенації крові (мал. 10, мал. 11).

Штучне дихання. Проведення штучної вентиляції легень здійснюють методами  “рот до рота”, “рот до носа”, “рот до трубки” (S-подібна трубка Софара), “рот до маски” (маска Лаердала, “ключ життя”) або ж за допомогою найпростіших портативних пристосувань для штучної вентиляції легень типу мішка “Амбу”.

♦ Проведення штучної вентиляції легень:

a) методом “рот-до-рота”:

· стати справа біля голови хворого (манекена на державному випускному іспиті);

· праву руку підкласти під шию;

· долонею лівої руки впертись в чоло, а пальцями затиснути ніс;

· різноспрямованими рухами слід розігнути голову в атланто-окципітальному зчленуванні;

· зробити глибокий вдох і щільно своїми губами охопити рот хворого (манекена на державному випускному екзамені);

· зробити видих в дихальні шляхи хворого (манекена на державному випускному екзамені);

· пересвідчитись, чи в момент вдоху піднімається грудна клітка;

· не змінюючи положення голови хворого (манекена), підняти свою голову і дати можливість вільного видиху.  

б) методом “рот- до-носа”:

· стати справа біля голови хворого (манекена);

· одну руку покласти на чоло, другою впертись в підборіддя хворого (манекена) з боку шиї;

· підтягуючи нижню щелепу і натискаючи на чоло максимально розігнути голову і стулити рот;

· зробити глибокий вдох і щільно своїми губами охопити ніс хворого (манекена);

· видихнути своє повітря в носові ходи, слідкуючи одночасно за рухами грудної клітки.

Обов'язкова умова – відхилена до заду голова потерпілого, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями лівої руки реаніматора (щоб повітря не поверталось назад).

в) за допомогою ручного дихального апарата (мішка Амбу):

· після потрійного прийому П.Сафара прикласти дихальну маску до обличчя хворого (манекена) і міцно притиснути її однією рукою, а другою рукою ритмічно стискати мішок Амбу;

· постійно контролювати ефективність вентиляції легень за наявністю екскурсії грудної клітки.

Штучну вентиляцію легень зазначеними методами слід проводити з частотою 10 в 1 хв. і об’ємом вдихуваного у хворого (манекен) повітря 500-600 мл (6-7 мл/кг). (Усенко Л.В., Царев А.В., 2004).

Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. Здійснивши 2 видохи для хвороо, рятівник повертається до компресій грудної клітки (співвідношення числа компресій до числа дихання для жертви 30:2 не залежно від того скільки є реаніматологів!!!).

♦ Проведення ШВЛ в умовах відділень інтенсивної терапії та реанімації проводять з а допомогою стаціонарних апаратів для штучної вентиляції легень, “РO-5”, “PO-6”, “Фаза-8” тощо). Параметри дихання апаратами для штучної вентиляції легень розраховуються за таблицями Герцога-Енгстрема, сатурація кисню в крові повинна наближуватись до  100%  (96%-98%).

 

а)  

  б)    в)

 

 

	Мал. 10. а) проведення штучної вентиляції легень методом “рот-до-рота”; б) проведення штучної вентиляції легень методом “рот-до-носа”; в) проведення штучної вентиляції легень методом “рот до трахеостоми” (адаптовано за В.О.Крижанівським, 2000). .

 

 

а)

 

б)

 

в)

 

Мал. 11. а) встановлення назо-фарінгеальної трубки; б) встановлення оро-фарінгеальної трубки; в) застосування S-подібної трубки Софара.

Етап 3 (“С”) Circulation his blood — прекардіальний удар (мал. 12), штучна підтримка кровообігу методом непрямого чи прямого масажу серця для оксигенації тканин (мал. 13).

Прекардіальний удар (мал. 12) проводиться лише тоді, коли реаніматолог бачить на моніторі початок ФШ/ШТ без пульса, а дефібрилятор в цей момент відсутній. Проводиться лише у перші 10 секунд зупинки кровообігу. В інших випадках – не застосовується, бо ритм може трансформуватись у асистолію. Тому якщо є готовий дефібрилятор, то від прекардіального удару краще відмовитись.

Мал. 12. Методика виконання прекардіального удару.

З відстані 20 см реаніматор здійснює удар кулаком по груднині (межа середньої і нижньої третини груднини) з притиском наприкінці на декілька секунд
(адаптовано за В.О.Крижанівським, 2000).

♦ Штучна підтримка кровообігу – проводиться шляхом компресії грудної клітки (мал. 13).  Правильна компресія грудної клітки підтримує САТ на рівні 60-80 мм.рт.ст. При цьому рівень мозкового кровоплину складає 30-60 % від норми, коронарного – 5-20% від норми.

Для проведення непрямого (закритого, зовнішнього) масажу серця необхідно:

· стати справа від хворого (манекена на державному випускному екзамені);

· визначити на груднині межу середньої і нижньої її третини;

· ділянку тенар-гіпотенар долоні неактивної руки реаніматора покласти на визначену ділянку груднини на межі її середньої і нижньої третини, так, щоб пальці були підняті догори і розміщувались паралельно до ребер, а зверху (краще навхрест) покласти долоню другої руки з припіднятими кінчиками пальців; китиці можуть розташовуватись перпендикулярно одна одній (мал. 13. в) або паралельно – “американський метод” (мал. 13. г, д, е).

· розпочати ритмічні компресії грудної клітки, прогинаючи груднину в сагітальному напрямку на 4-5 см з частотою 100 за 1 хв.;

· підчас компресій руки не слід згинати, зате необхідно використовувати для натискування на грудну клітку вагу свого тіла.

Точки максимального упору при зовнішньому масажі серця: межа між се­редньою і нижньою третинами груднини на потерпілому і ділянка тенара та гіпотенара у реаніматолога.

Обов'язкова умова: при натискуванні пальці китиць слід підняти догори для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.

Важливо! Співвідношення вдихів і числа компресій 2:30 (незалежно від кількості реаніматорів – мал. 13: г, д)!
Сила компресії грудної клітки — 45-55 кг, величина прогинання груднини — 4-5 см, частота компресій грудної клітки – 100/хв, частота дихань – 10/хв!

                                                  

                                        

 

е)

Мал. 13. Зовнішній масаж серця: а) вибір місця розташування китиць на груднині; б) точки максимального упору при зовнішньому масажі серця; в) положення рук при проведенні закритого масажу; г) надання допомоги одним реаніматологом; д) надання допомоги двома реаніматологами; е) схематичне зображення розподілу тиску на груднину (адаптовано за В.О.Крижанівським, 2000).

У пунктах г, д, е китиці рук розміщені паралельно, а не перпендикулярно як це прийнято у Європейських рекомендаціях.

Ознаки правильного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск (мал. 14).
У багатьох випадках відновлюється самостійна серцева діяльність.

 

Мал. 14. Оцінка ефективності реанімаційних заходів: а) звуження зіниць; б) поява пульсу на сонній артерії.

 

Друга фаза серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Проводиться із застосу­ванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників лікарями-професіоналами. Реанімаційна бригада забезпечує штучну вентиляцію легень ручним портативним чи стаціонарним апаратом штучної вентиляції легень через маску наркозного апарата, повітряпровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю (мал. 15).

 

 

а)                                                         б)

Мал. 1 5. Забезпечення штучної вентиляції легень: а) ручний апарат ШВЛ для дорослих і дітей; б) автоматична система вентиляції легень

 

Під контролем ларингоскопа (мал. 16. а) портативним чи електричним від­смоктувачем можна більш ефективно очистити дихальні шляхи. За наявності спеціального масажера (кардіопамп) можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом (мал. 16,5,б; 16 в).

 

 

  а)

 

  б)

  в)

 

 

 

Мал.  16. Ларингоскопи та пристрої для закритого масажу серця апаратним способом: а) ларингоскопи, клинки, інтубаційна трубка; б) кардіопамп; в) закритий масаж серця апаратним способом.

 

 

На цій стадії почергово проводяться такі етапи реанімації:

1. Оцінка механізму зупинки кровообігу.

Для адекватної фармакологічної підтримки СЛЦР потрібно діагностувати функціо­наль­ний стан серця потерпілого, тобто встановити механіз РСС. Хворому підклю­чають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву. Механізми зупинки кровообігу: пароксизмальна шлуночкова тахікардія (17, а), фібриляція шлуночків (мал. 17, б), асистолія (мал. 17, в). електромеханічна дисоціація (мал. 17, г).

Часте хаотичне скорочення окремих волокон міокарда (фібриляція) може бути високо-, середньо- та дрібнохвильової амплітуди (мал. 17. б).

При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія (мал. 17. в).

Електромеханічна дисоціація (наявність на ЕКГ шлуночкового комплексу при відсутності насосної функції серця (мал. 17, г) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію шлуночків, яка із зниженням енергетичних субстратів міокарда закінчується асистолією.

 

 

 

 

                                                    

  

 

 

	б)

 

     

 

 

 

г)

в)

               

Мал. 17. Електрокардіографічні ознаки зупинки кровообігу:

а) пароксизмальна шлуночкова тахікардія; б) фібриляція шлуночків;

в) асистолія; г) електромеханічна дисоціація;.

 Електрична дефібриляція серця (мал. 18).

Методика. Х ворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реаніматор. Змастивши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізіологічним розчином, реаніматолог прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого міжребер'я справа та верхівки серця (інший варіант – під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша “заряд”) до рівня 3-3,5 кВ. Реаніматор притискає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: “дефібриляція”. Помічник натискає відповідну клавішу, а відтак - клавішу "розряд" (для зняття залишкового заряду). Негайно відновлюють закритий масаж серця; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ оцінюють ефективність виконаної дефібриляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ.

Такі заходи можна здійснювати багато разів (10 і більше), послідовно підвищуючи напругу (але не більше 360 Дж) та не припиняючи штучну вентиляцію легень, закритого масажу серця та введення лікарських засобів.

 

1

2

  а)                                                          б)

 

 

Мал. 18. Електрична дефібриляція серця:

а) накладання електродів при проведенні електричної дефібриляції серця:

1 – електрод-катод розміщений справа від груднини нижче ключиці;

2 – електрод-анод розміщений ліворуч від верхівки серця;

б) портативний дефібрилятор біфазний з голосовою підказкою.

Відкритий масаж серця. В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця (мал. 19).

Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які унеможливлюють проведення ефективного закритого масажу.

Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки.

Обов'язкова умова: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків розташовуються вздовж судинного пучка.

Мал. 19. Відкритий масаж серця:

а) розріз шкіри;

б) торакотомія;

в) заведення руки в плевра­льну порожнину;

г) проведення відкритого масажу;

д) правильне розташування рук при проведенні відкритого масажу серця.

 

Раніше широко рекомендувалась методика внутрішньосерцевого введення реанімаційних фармзасбів: тонкою, довгою (7-10 см) голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють грудну клітку в 4-му міжребер'ї по верхньому краю ребра, на 1,5 см зліва від груднини. Просуваючи голку в сагітальному напрямку дещо досередини, одночасно відтя­гують поршень шприца. На глибині 4-5 см відчуваеться утруднення при проходженні голки (стін­ка шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно вводять лікарські середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця.

Тепер внутрішньосерцеві уведення ліків у зв'язку з великою кількістю ускладнень більшість керівництв не рекомендують.

 

Менше ускладнень, простіше та легше виконуване з досить добрим ефектом є внутрішньотрахеальне уведення лікарських засобів. При цьому голкою для внутрішньом'язових ін'єкцій проколюють перстнещитоподібну зв'язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують туди розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці ліки можна вводити і через інтубаційну трубку. При проведенні вентиляції легень ці лікарські засоби проникають крізь альвеоли і через 30-40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.

Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об'єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці) та “неефективному серці”. Струминне введення крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим засобом відновлення гемодинаміки.