Острая почечная недостаточность. Этиология,патогенез нарушений эксреторных и гомеостатический функций почек

Различают острую (ОПН) и хроническую (ХПН) почечную недостаточность (ПН). Острая почечная недостаточность (острое повреждение почек) – это состояние, характеризующееся быстро развивающимся, резким снижением СКФ, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма.

ОПН развивается в течение нескольких часов и дней. ОПН или острое повреждение почек характеризуется гиперазотемией (накопление в крови остаточного или небелкового азота: креатинина, мочевины, мочевой кислоты), резким снижением диуреза и нарушениями водно-электролитного баланса.

Смертность от ОПН колеблется в пределах от 7% до 80%. Несмотря на то, что методы лечения, такие как гемодиализ и трансплантация почек, снижают вероятность летального исхода, однако смертность с 1960г. существенно не изменилась. Возможно это обусловлено тем, что ОПН встречается чаще у пожилых людей (в развитых странах средняя продолжительность жизни возросла) и чаще развивается в условиях, представляющих угрозу для жизни: при травмах, шоке и сепсисе. Исход ОПН преимущественно определяется

5

Кафедра Патофизиологии, факультет общей медицины, 2020 ее видом: при преренальной недостаточности смертность составляет 7%, а при ренальной недостаточности в

условиях острого канальцевого некроза –30-80%.

По происхождению различают преренальную, ренальную и постренальную формы ОПН (рис. 6).

Рис.6 Острая почечная недостаточность

1. Основной причиной развития преренальной (функциональной) ОПН или преренальной азотемии является значительное стойкое снижение кровоснабжения почек. Такое состояние может быть связано с гиповолемией (гиповолемический шок), сердечной недостаточностью (кардиогенный шок), циррозом печени (при этом портальная гипертензия вызывает патологическое депонирование крови в органах брюшной полости и развитию асцита, вследствие чего уменьшается ОЦК) и обширной вазодилятацией (сосудистый шок, чаще септический), нарушением регуляции тонуса сосудов почек под воздействием НПВС и ингибиторов АПФ. В результате, в капиллярной сети клубочков понижается

гидродинамическое давление и уменьшается СКФ. Уменьшение СКФ при обезвоживании обусловлено также повышением онкотического давления крови.

Развитие преренальной недостаточности вызывают некоторые вазоактивные вещества, которые приводят к выраженной вазоконстрикции внутрипочечных сосудов и гипоперфузии клубочков. К ним относятся бактериальные эндотоксины, радиоконтрастные вещества, циклоспорин (иммуносупрессор, применяемый для предотвращения отторжения трансплантата), В-амфотерицин (противогрибковый препарат), высокие дозы адреналина и дофамина. Многие из этих веществ вызывают острый некроз клубочков.

Эпителиальные клетки канальцев, и в первую очередь проксимальных канальцев, наиболее чувствительны к ишемии, поскольку они имеют высокую скорость метаболизма. В случае неправильного лечения длительная почечная гипоперфузия может вызвать ишемический некроз канальцев и развитие ренальной ОПН.

2. Ренальная (структурная), в основе развития которой лежит первичное повреждение тканей почек. Примерно 15-25% случаев ренальной ОПН обусловлены воспалительными процессами паренхимы почек: гломерулонефритом, пиелонефритом, интерстициальным нефритом, васкулитом и т.д. Например, при остром гломерулонефрите повреждаются клубочки, что приводит к уменьшению фильтрационной поверхности и снижению СКФ.

Причиной развития ренальной ОПН также является острый некроз почечных канальцев. По этиологии, различают два типа острого канальцевого некроза: ишемический и нефротоксический. В большинстве случаев действует комбинация этих процессов.

Ишемия почек является наиболее распространенной причиной острого некроза канальцев. Длительность и тяжесть ишемических поражений, вызывающих ОПН, существенно различаются. У одного пациента ишемия, длящаяся несколько минут, приводит к острому некрозу канальцев, а длительная ишемия у другого вызывает лишь преходящую дисфункцию почек. Причины таких различий неизвестны.

Причинами ишемического некроза могут быть все те факторы, которые обуславливают развитие преренальной ОПН, однако ишемия резко выражена и/или имеет более длительное действие. Нередко такое состояние может развиваться при широкомасштабных хирургических вмешательствах (особенно на почках, называется некронефрозом), особенно при осложнениях сепсисом. Сепсис вызывает системную вазодилатацию и гипоперфузию почек. Кроме того, при сепсисе образуются токсины, которые повышают чувствительность клеток почечных канальцев к ишемии.

6

Кафедра Патофизиологии, факультет общей медицины, 2020 Нефротоксический вид острого канальцевого некроза развивается в результате прямого повреждения эпителия канальцев эндогенными и экзогенными токсичными веществами. Эндогенными токсичными веществами являются миоглобин и гемоглобин, которые появляются в плазме и фильтрируются клубочками при массивном повреждении скелетных мышц (при синдроме длительного сдавливания) и выраженном внутрисосудистом гемолизе. Железо в составе гема вызывает оксидативный стресс эпителия канальцев участвуя в реакции Фентона. Экзогенными токсичными веществами могут быть радиоконтрастные вещества, грибной и змеиный яд, бактериальные токсины, соли тяжелых металлов, некоторые лекарства – аминогликозиды1, цисплатин (является производным платина, действует как цитостатик),

Рис. 7 Текучесть клубочкового фильтрата или обратный ток

амфотерицин-В (противогрибковый препарат). Некротизированные, отслаивающиеся клетки эпителия, цилиндры, образованные в результате их накопления в просвете канальцев, миоглобин (при массивном повреждении мышц), гемоглобин (при внутрисосудистом гемолизе), ураты нарушают проходимость канальцев и препятствуют току мочи. С другой стороны, образуются разрывы канальцевого эпителия, через которые клубочковый фильтрат возвращается в циркулирующую кровь. Этот процесс называется текучестью клубочкового фильтрата или обратным током

(рис. 7).

Под действием различных нефротоксинов в

цитоплазме эпителиальных клеток увеличивается содержание Ca2+, вызывая развитие кальциевого стресса: повреждаются митохондрии, усиливается

перекисное окисление липидов и активация фосфолипаз, включая фосфолипазу А2. Последняя запускает каскад арахидоновой кислоты, образуются тромбоксаны и лейкотриены, которые являются хемоатрактантами для нейтрофилов. Они повреждают клетки своими лизосомальными ферментами и активными метаболитами кислорода.

3. В основе развития постренальной (обтурационной) ОПН лежит нарушение оттока мочи, что приводит к повышению внутрипочечного давления к снижению СКФ. Препятствие току мочи может возникнуть в любой части мочевыводящих путей. Различают внутри- и внепочечную закупорку.

Внутрипочечная закупорка. Может развиваться в результате образования кристаллов, и их диффузного оседания в просвете канальцев в любой части почек. Например, острая уратная нефропатия развивается в результате резкого увеличения количества мочевой кислоты в крови, которая является продуктом метаболизма нуклеиновых кислот разрушенных клеток при химиотерапии злокачественной опухоли. Развивается внутрипочечное оседание кристаллов мочевой кислоты и ОПН.

Внепочечная закупорка. Может развиваться на уровне почечной лоханки, мочеточника, шейки мочевого пузыря или уретры. У лиц среднего возраста основной причиной закупоки являются почечные камни, а у пожилых людей - это гипертрофия предстательной железы, различные новообразования, а также почечные камни. Наиболее распространенной причиной является конечно гиперплазия предстательной железы, когда ПН развивается вследствие нарушения оттока мочи из обеих почек. Если закупорка устраняется в течение недели, то функция почек полностью восстанавливается. При устранении более длительной закупорки полного восстановления не происходит и может развиться хроническая почечная недостаточность.

Функционально-метаболические нарушения, развивающиеся при ОПН. Из-за нарушения мочеобразования развивается олигоанурия (стадия олигоанурии), гиперазотемия (повышенная концентрация

1 Аминогликозиды вызывают ОПН не олигурического типа: это означает, что мочеобразование не нарушается. Поэтому, в данном случае объем мочи не является надежным показателем. Нефротоксичность аминогликозидов обусловлена их дозировкой и продолжительностью применения.

7

Кафедра Патофизиологии, факультет общей медицины, 2020 мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокислот в сыворотке крови, при этом, количеством креатинина и мочевины в крови определяется степень тяжести почечной нед остаточности) и нарушения водно- электролитного баланса (гипергидратация, гипокальцемия, гиперфосфатемия и т.д). Гипергидратация сопровождается развитием периферических отеков и водянки (накопление жидкости в полостях). В некоторых случаях развивается отек легких и головного мозга, артериальная гипертензия и левожелудочковая

недостаточность.

У большинства больных с ОПН развивается метаболический ацидоз в результате недостаточного удаления

кислых валентностей и нарушения почечной секреции. В случае некомпенсированного ацидоза нарушаются функции ЦНС. И, наконец, может развиться уремическая энцефалопатия и кома (при анурии).

Основными причинами смерти являются остановка сердца вследствие гиперкалемии, осложнения, вызванные гипергидратацией, уремическая кома, присоединение инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис и т.д.).

При выздоровлении отмечается восстоновление СКФ и полиурия (стадия полиурии). Последняя является следствием структурно-функциональной неполноценности восстанавливающегося канальцевого эпителия.

Таким образом, основными патогенетическими факторами развития ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение эпителия канальцев ишемией или нефротоксинами (что сопровождается нарушениями процессов реабсорбции, секреции и экскреции) и нарушение оттока мочи.