Лейкоцитоз. Виды. Этиология, патогенез различных видов лейкоцитозов. Значение лейкоцитозов.

Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов (или их отдельных форм) за пределы верхней границы нормы при физиологических и патологических процессах. Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной, его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция кроветворной системы на соответствующие этиологические факторы.

+В зависимости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

К физиологическим лейкоцитозам относят алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2—3 ч после приема пищи; миогенный — при мышечном напряжении; эмоциональный — вследствие психического возбуждения, а также лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни), беременных (развивающийся с 5—6-го мес беременности) и рожениц (отмечающийся ко второй неделе после родов). Кратковременный физиологический лейкоцитоз имеет перераспределительный характер и связан с выходом в кровяное русло запасов зрелых лейкоцитов из органов-депо; более длительный (новорожденных, беременных) — обусловлен повышенной функцией миелоидного ростка костного мозга.

Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный — при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний; воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) — при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действий высокой и низкой температуры и т. д.; ток-согенный — при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме); постгеморрагический — на-ступающий после острых кровопотерь; «новробразовательный» — при распаде опухолей; «лейкёмический» — при острых и хронических лейкозах. Механизм их

возникновения связан с повышением лейкопоэти-ческой функции костного мозга, и лишь один вид патологического лейкоцитоза — «центрогенный» (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный) имеет перераспределительный характер.

В зависимости от увеличения тех или иных видов лейкоцитов различают нейтро-фильный, эозинофильный, базофильный лейкоцитозы, лимфоцитоз и моноцитоз.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофили я).— увеличение содержания нейтрофилов в гемограмме свыше 65%. Наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспалительных процессах, инфаркте миокарда, укусах ядовитых насекомых, после острой кро-вопотери, а также при алиментарном и эмоциональном физиологических лейкоцитозах. Важное практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле. По этому признаку различают шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза:

без ядерного сдвига — увеличение количества зрелых сегментоядерных нейтро-филов на

1) фоне общего лейкоцитоза;

2) с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево — увеличение содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5 %) на фоне нейтрофиляи; характерен для легкого течения ряда инфекций и воспалений;

3) с регенеративным ядерным сдвигом влево — на фоне нейтрофилии и увеличенного содержания палочкоядерных форм обнаруживаются метамиелоциты; общее количество лейкоцитов, как правило, увеличено; характерен для гнойно-септических процессов;

4) с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево — характеризуется появлением в гемограмме еще более молодых форм лейкоцитов (миелоциты и даже отдельные про-миелоциты и миелобласты), при этом эози-нофилы часто вообще отсутствуют (анэо-зинофилия). Подобная картина является тревожным показателем, указывающим на неблагоприятное течение инфекционных и гнойно-септических заболеваний;

5) с дегенеративным ядерным сдвигом — повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов сопровождается появлением значительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсо-генная зернистость и вакуолизация цитоплазмы и т. д.). Дегенеративный сдвиг является показателем угнетения функциональной активности костного мозга и может имел место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т., д.;

6) с ядерным сдвигом вправо — характеризуется появлением в гемограмме гипер-сегментированных (свыше 5 сегментов) нейтрофилов; отмечается при лучевой болезни злокачественной анемии Аддисона—Бирме-ра, но в ряде случаев может обнаруживаться и у практически здоровых людей

Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия) — увеличение содержания эозинофилов сыше 5 %. По современным представлениям эозинофилия является

своеобразной реакцией организма на поступление в него чужеродных белков и гистамина и связана с антитоксической и фагоцитарной14 функцией эозинофилов.

Развитие эозинофилии имеет место при различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.); при паразитарных заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лям-блиоз и др.), некоторых кожных болезнях (псориаз, экзема), коллагенозах (ревматизм, дерматомиозит), гемобластозах (хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз), некоторых эндокринопатиях (гипо-физарная кахексия, микседема и др.), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез), при применении некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и др.); описаны также ' наследственные формы эозинофилии.

Базофильный лейкоцитоз (базофилия) — редкая форма лейкоцитоза, встречающаяся при хроническом миелолейкозе, гемолитических анемиях, гемофилии, а также при вакцинациях и введений в организм чужеродного белка.

Лимфоцитоз — увеличение содержания лимфоцитов свыше 44 %. Физиологический лимфоцитоз характерен для детей первых 10 лет жизни, а также отмечается у вегетарианцев и после физических нагрузок (миогенный). В условиях патологии лимфоцитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, малярия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис и др.), а также при алиментарной дистрофии, бронхиальной астме и некоторых эндокринных расстройствах (евнухоидизм, микседема, акромегалия).

Моноцитоз — увеличение числа моноци-4 тов свыше 8 %, является показателем развития в организме иммунных процессов; характерен для целого ряда острых инфекционных и вирусных заболеваний (оспа, корь, свинка, краснуха, дифтерия и др.)

44. Типовые нарушения в системе гемостаза и тромбообразования. Роль сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов свертывания

Нарушения свертывания крови. Для достижения адекватного характера гемодинамики в организме поддерживается жидкое состояние крови - за счет баланса между свертывающей и противосвертывающей системами. В то же время существуют механизмы, предотвращающие грозные последствия кровопотери, к числу которых относится гемостаз – свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки. В гемостазе участвует целый ряд тканевых и плазменных факторов, тромбоциты крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань и различные биологически активные вещества. Их согласованная работа обеспечивается регулирующими системами. Нарушение свертывания крови может быть обусловлено нарушением любого элемента системы; выражением нарушения свертывания крови является его понижение (гипокоагуляция) и повышение (гиперкоагуляция).

Гипокоагуляция характеризуется повышенной кровоточивостью, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими при незначительных травмах и самопроизвольно (геморрагический диатез). Причины:

- приобретенное или наследственное уменьшение либо извращение синтеза различных факторов свертывания крови;

- ингибирование или повышенное потребление этих факторов;

- увеличение эндогенных антикоагулянтов;

- активизация фибринолитической системы;

- передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов.

Названные причины лежат в основе нарушений одной из трех фаз гемостаза или ретракции сгустка. Первая фаза гемостаза – фаза образования тромбопластина – нарушается при гемофилиях А; В; С (генетически обусловленный дефицит антигемофильного фактора А, фактора Кристмаса, фактора предшественника трмбопластина соответственно типам гемофилии), а также при тромбоцитопатиях (дефицит фактора Хагемана, специфический фактор «3» тромбоцитов). Определенное значение могут иметь иммунные ингибиторы факторов свертывания – иммуноглобулины, появляющиеся в организме при ревматизме, сепсисе, лейкозе и др.

Вторая фаза гемостаза – фаза образования тромбина. Нарушается при патологиях печени, сопровождающихся снижением синтеза протромбина, проакцелерина, проконвертина. При желтухе, энтерите, резекции тонкой кишки, дисбактериозе и др. выявляется авитаминоз К; указанный витамин участвует в образовании плазменных факторов свертывания крови. При заболеваниях почек эти факторы усиленно выводятся с мочой; при лечении некоторыми антибиотиками (стрептомицина сульфат) образуются ингибиторы плазменных факторов; при лейкозах, анафилактическом шоке, передозировке инсулина отмечается повышение в крови компонентов противосвертывающей системы.

Третья фаза гемостаза – фаза образования фибрина – нарушается при патологических процессах в печени, сопровождающихся уменьшением синтеза фибриногена; заболеваниях легких, при наследственных гипо-и афибриногенемиях. Возможно усиление фибринолиза после оперативного вмешательства, при ожогах, шоке, введении в кровь фибринолитических препаратов. Нарушение количества и качества тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), а также иммунное напряжение, применение сульфаниламидов, лимфолейкозы сопровождаются нарушением третьей фазы свертывания крови. Существуют наследственные патологии образования фибрина.

Гиперкоагуляция проявляется локальным (тромбоз) или генерализованным внутрисосудистым свертыванием крови, повышение уровня которого не связано с действительными потребностями организма. Причины:

-активация свертывания крови при возбуждении симпатоадреналовой системы (стресс, боль);

- массированное повреждение тканей, сопровождающееся выбросом в кровь прокоагулянтов;

- механическое, иммунное или атеросклеротическое нарушение свойств сосудистого эндотелия, создающее предпосылки для образования тромбов;

- тромбоцитоз (часто при лейкозе);

- понижение активности противосвертывающей системы (в частности, недостаточный синтез гепарина);

- угнетение фибринолиза (стресс, атеросклероз, алкоголь, алкогольные интоксикации).

Локальные проявления гиперкоагуляции рассмотрены в разделе «патология периферического кровообращения» настоящего курса. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) отмечают при шоке различного происхождения, септицемии, опухолевых процессах, при патологии родов (отслойка плаценты), при острой почечной недостаточности.

45 Тромбоциты (от греч. θρόμβος — сгусток и κύτος — клетка; устаревшее название — кровяные тростинки) — небольшие (2—9 мкм) безъядерные плоские бесцветные форменные элементы крови, образующиеся из мегакариоцитов.

Формы тромбоцитов

Различают 5 форм тромбоцитов:

1) юные (0—0,8 %);

2) зрелые (90,1 —95,1 %);

3) старые (2,2—5,6 %);

4) формы раздражения (0,8—2,3 %);

5) дегенеративные формы (0—0,2 %).

Морфология тромбоцитов

Неактивированные тромбоциты, циркулирующие в крови, в первом приближении представляют собой сплюснутые сфероиды с соотношением полуосей от 2 до 8, и характерным размером в 2—4 мкм в диаметре Это приближение часто используется при моделировании гидродинамических и оптических свойств популяции тромбоцитов, а также при восстановлении геометрических параметров отдельных измеренных тромбоцитов методами проточной цитометрии. Данные конфокальной микроскопии свидетельствуют о том, что изменение формы тромбоцита при его активации связано с изменением геометрии кольца микротрубочек, вызываемое, в свою очередь, изменением концентрации ионов кальция. Более точные биофизические модели морфологии поверхности тромбоцита, моделирующие его форму из первых принципов, позволяют получать более реалистичную геометрию тромбоцитов в спокойном и активированном состоянии, нежели сплюснутый сфероид.

Изменения в системе тромбоцитов, как правило, сопровождаются расстройством жизнедеятельности организма в целом и заключаются в увеличении их количества в единице объёма крови выше нормы (тромбоцитозы), либо уменьшении их числа в единице объёма крови ниже нормального уровня (тромбоцитопении), либо изменении функциональных свойств пластинок (тромбоцитопатии), либо, наконец, в сочетании указанных отклонений.

Тромбоцитозы

Тромбоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа тромбоцитов в единице объёма крови выше 320–340´109/л.

Виды тромбоцитозов. По механизму развития различают абсолютные и относительные тромбоцитозы, а среди последних выделяют перераспределительные и гемоконцентрационные.

Абсолютные тромбоцитозы

Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы характеризуются возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их повышенного образования.

• Причины:

† Генные дефекты. Классический пример: миелопролиферативный идиопатический тромбоцитоз.

† Увеличение концентрации и/или активности стимуляторов тромбоцитопоэза: тромбоспондина, тромбопоэтина, FAT, ИЛ3, ИЛ6, ИЛ11.

† Опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием канцерогенов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при гемобластозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах. При этом возможно значительное (в 10–15 раз превышающее нормальный уровень) и длительное увеличение числа тромбоцитов в периферической крови.

Относительные тромбоцитозы

Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови.

• Причины:

† Перераспределение тромбоцитов в различных регионах сосудистого русла. Так, число тромбоцитов увеличивается в участках микрососудов с повреждёнными стенками (например, при васкулитах), в первые часы после острой кровопотери, длительного стресса, ожогов, травмы (за счёт выброса крови из депо и выхода из костного мозга).

† Гемоконцентрация — увеличение относительной массы тромбоцитов при неизменном или сниженном объёме плазмы крови. Это может наблюдаться в результате плазморрагии (например, при обширных ожогах) или при значительной потере жидкости (например, у пациентов с длительной диареей, рвотой, при продолжительном интенсивном потоотделении).

Значение тромбоцитозов

• Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в образовании тромбоцитарного сгустка и в дальнейшем — тромба (например, при нарушении целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального метаболизма в клетках эндотелия и их целостности за счёт выделения при контакте с ними ангиогенных факторов.

• Патогенное значение тромбоцитозов характеризуются избыточной активацией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с нарушением микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у пациентов с мегакариобластным лейкозом)

Расстройство системы крови, при котором в ней циркулирует недостаточное количество тромбоцитов – клеток, обеспечивающих гемостаз и играющих ключевую роль в процессе свертывания крови, определяется как тромбоцитопения (код по МКБ-10 – D69.6).

Чем опасна тромбоцитопения? Пониженная концентрация тромбоцитов (меньше 150 тыс./мкл) ухудшает свертываемость крови настолько, что возникает угроза спонтанных кровотечений со значительной кровопотерей при малейшем повреждении сосудов.

Заболевания тромбоцитов включают в себя аномальное повышение уровня тромбоцитов (тромбоцитемия при миелопролиферативных заболеваниях, тромбоцитоз как реактивный феномен), снижение уровня тромбоцитов - тромбоцитопения и дисфункцию тромбоцитов. Любое из перечисленных состояний, вкпючая состояние с повышением уровня тромбоцитов, может вызвать нарушение формирования гемостатического сгустка и кровотечение.

Тромбоциты являются фрагментами мегакариоцитов, которые обеспечивают гемостаз циркулирующей крови. Тромбопоэтин синтезируется печенью в ответ на уменьшение числа костномозговых мегакариоцитов и циркулирующих тромбоцитов и стимулирует костный мозг к синтезу тромбоцитов из мегакариоцитов. Тромбоциты циркулируют в кровотоке 7-10 дней. Около 1/3 тромбоцитов временно депонируются в селезенке. В норме количество тромбоцитов составляет 140 000-440 000/мкл. Однако количество тромбоцитов может слегка варьировать в зависимости от фазы менструального цикла, уменьшаться в поздних сроках беременности (гестационная тромбоцитопения) и повышаться в ответ на воспалительные цитокины воспалительного процесса (вторичный или реактивный тромбоцитоз). В конечном итоге тромбоциты подвергаются разрушению в селезенке.

Причины тромбоцитопении

Причины тромбоцитопении включают нарушение продукции тромбоцитов, повышение секвестрации тромбоцитов в селезенке с нормальной их выживаемостью, повышение разрушения или потребления тромбоцитов, разбавление тромбоцитов и комбинацию вышеперечисленных причин. Повышение секвестрации тромбоцитов в селезенке предполагает наличие спленомегалии.

Риск развития кровоточивости обратно пропорционален числу тромбоцитов. При числе тромбоцитов менее 50 000/мкл легко вызывается небольшая кровоточивость и возрастает риск развития значительного кровотечения. При уровне тромбоцитов между 20 000 и 50 000/мкл возможно возникновение кровотечения даже при небольшой травме; при уровне тромбоцитов менее 20 000/мкл возможны спонтанные кровотечения; при уровне тромбоцитов менее 5000/мкл вероятно развитие выраженных спонтанных кровотечений.

Дисфункция тромбоцитов может происходить при внутриклеточном дефекте аномалии тромбоцитов или при внешнем воздействии, повреждающем функцию нормальных тромбоцитов. Дисфункция может быть врожденной и приобретенной. Из врожденных нарушений наиболее часто встречается болезнь Виллебранда и реже внутриклеточные дефекты тромбоцитов. Приобретенные нарушения функции тромбоцитов часто обусловлены различными заболеваниями, приемом аспирина или других лекарственных препаратов.