Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида и туберкулезной волчанки.

Признак	Бугорковый сифилид	Туберкулезная волчанка
Начало заболевания	Взрослые	В любом возрасте, чаще, дети
Локализация и расположение	Бедро, лицо, спина, слизистые, локализованые, сгруппирированные, изолированы, без слияния	Лицо, реже туловище и конечности, локализованы, тенедции к слиянию и формированию дифф. Очагов
Цвет	Медно-красный с синюшным оттенком	Розово-красный с желтовытым оттенком
Констистенция	Плотно-эластическая	Мягкая
Симптом «Яблочного желе»	-	+
Язвы	Правильный округлой формы, с плотными отвесными краями. Дно чистое, гладкое, не кровоточит	Мягкие, с поднятыми краями. Дно с грануляциями, кровоточит
Течение	Относительно быстрое (месяцы)	Продолжительное (годы, десятилетия)
Рубцы	Неправильный формы, разной глубины и окраски. Мозаичные	Поверхностные, гладкие, с глянцевой поверностью, белесоватые, Симтом «папиросной бумаги»
Рецедивы в области рубцов	Никогда («Бродяга»)	Свежие бугорки на местах старых рубцов («домосед»)
Серологические реакции	+ у 60-70%	-

 

Кафедра дерматовенерологии

Дерматовенерология, IV курс, лечебный факультет

 

Задача №1

На прием к врачу обратилась женщина 30 лет, фотомодель, с жалобами на появление резко болезненного образования в области левого предплечья. Из анамнеза удалось выяснить, что постоянно соблюдает изнуряющие диеты для поддержания профессиональной формы. При осмотре на разгибательной поверхности левого предплечья имеется конусовидно возвышающийся узловатый инфильтрат, 2 см в диаметре, багрово-красного цвета, резко болезненный при пальпации. В окружности его кожа отечна. В клиническом анализе крови лейкоцитов 10 х 10*9, СОЭ 25 мм/час.

Фолликул. Вероятно развитие абсцесса. Провоцирующие факторы – сниженный иммунитет. Скорее всего вторичная инфекция бактериальная. Лечение – инъекции ГКС в очаг поражения, хир лечение, АБ внутрь, изотретионин внутрь. Психологическая поддержка. Профилактика – соблюдение правил личной гигиены.

 

Задача №2

К врачу обратилась молодая женщина, 24 лет, по профессии повар, с жалобами на резкую болезненность в правой подмышечной области. Заболевание началось остро 2 дня назад. Страдает повышенным потоотделением. Сопутствующие заболевания: ожирение II степени. При осмотре: в правой подмышечной области отмечаются несколько плотных болезненных инфильтратов, размеров до 1,5 см в диаметре, спаянных с кожей, багрово-красного цвета, округлой формы. Температура тела 37,3º С. В клиническом анализе крови - лейкоцитов 12,8х10⁹/л, СОЭ - 16 мм/час.

Гидраденит. Причины – ожирение, обструкция протока потовой железы. Диф диагноз – фурункул, карбункул, лимфаденит, фелиноз. Лечение – инъекции ГКС в очаг поражения, хир лечение, АБ внутрь, изотретионин внутрь. В узел – триаминцинолон. Психологическая поддержка. Профилактика – соблюдение правил личной гигиены.

 

 

Задача №3

На приеме у дерматолога женщина с дочерью 5 лет. У девочки два дня назад на лице после укусов комаров и расчесывания стали появляться пузыри, быстро подсыхающие в корки. Умывание горячей водой с мылом вызвало увеличение высыпаний. При осмотре: в носогубных складках, на верхней губе, щеках и на лбу - единичные плоские дряблые пузыри с тонкой покрышкой и мутным содержимым, размером до 5 - 10 мм в диаметре, а также большое количество светло-желтых корочек на месте ссохшихся пузырей. Общее состояние ребенка хорошее. Девочка посещает детский сад.

Импетиго, возбудитель St. aureus. Профилактика - мыло с бензилпероксидом. Пораженные участки тела обработать антисептиками. Лечение – бензилпенницилин, клоксациллин. Мупироцин местно. Не посецать детский сад.

Задача №4

На приём к дерматологу обратилась пациентка 32 лет с жалобами на пятнистые высыпания розово-желтоватого цвета различной насыщенности. Данный процесс больная наблюдает в течение 4 лет, связывает с повышенной потливостью. Аналогичным заболеванием страдает мать пациентки. Объективно: в области груди, спины, плеч имеются многочисленные невоспалительные пятна цвета «кофе с молоком», склонные к слиянию, образованию очагов поражения с фестончатыми очертаниями, резко очерченными границами. Поверхность пятен покрыта отрубевидными чешуйками, выявляемыми при лёгком поскабливании. Проба Бальцера положительная.

Отрубевидный лишай (разноцветный лишай). Диф диагноз с витилиго, себорейным дерматитом, каплевидным псориазом, монетовидной экземой. Исследования - осмотр под лампой Вуда, микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. Шик-реакция. Лечение – сульфид селена местно, кетокеназол местно, кремы с имидазолами местно, тербинафин местно. Общее лечение – кетаконазол, флуконазол, итраконазол. Профилактика – сульфид селена или кетоконазол – раз в неделю, мыло с салициловой кислотой и серой.

Задача № 5

Врач-педиатр был вызван на дом к больному подростку 16 лет. Со слов матери, накануне вечером после возвращения с прогулки сын почувствовал себя плохо. К вечеру поднялась температура до 37,8º С, появилась боль при глотании, недомогание. В связи с этим мать стала давать мальчику сумамед. Утром температура поднялась до 38,8º C. На туловище в области груди и живота, а также на предплечьях имеется мелкая яркая розовато-синюшная розеолёзная сыпь и более крупные эритематозные очаги. Беспокоит зуд.

Токсидермия. Аллергический дерматит, но при нем аллерген проникает через кожу. Данные – связь приема препарати и сыпи. Необходимы иммунологические пробы. Устранение причинных лекарств, лечение сопутствующего заболевания. Антигистаминные препараты, мочегонные, слабительные, ГКС в средних дозах. Водно-цинковая взвесь местно.

 

Задача №6

Во время диспансеризации у 49-летнего мужчины в пахово-бедренных складках и подмышечных областях обнаружены резко отграниченные невоспалительные пятна желтовато-красного и красно-коричневого цвета. Пятна округлые, с фестончатыми контурами, склонные к слиянию, образуют очаги до размеров ладони. На их поверхности отмечается слабое шелушение мелкими чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют. При собеседовании с пациентом удалось выяснить, что процесс имеет тенденцию к обострениям в летнее время и в периоды несоблюдения личной гигиены (во время командировок больного).В соскобе в чешуйках обнаружен мицелий гриба,

Дерматофития крупных складок. Диф диагноз с псориазом кожных складок, кандидозом кожных складок, гистиоцитозом Х. Исследования – посев на среды для грибов. Лечение и профилактика – бензоилпероксид и присыпки с противогрибковыми средствами. Противогрибковые средства - тербинафин, флуконазол, кетоканазол, итраконазол и др.

 

 

Задача №7

Больной 76 лет обратился на прием с жалобами на появления сыпи на левой половине грудной клетки и боли в этой области. Заболевание началось с болевых ощущений в левой половине груди, через два дня появилась сыпь. При осмотре: по ходу межреберных нервов располагаются обильные высыпания в виде множества, тесно прилегающих друг к другу везикул, на отечно-гиперемированном фоне.В линическом анализе крови СОЭ 20 мм\час,

Опоясывающий герпес. Определение вирусных антигенов, анализ мочи, серология, ПЦР, исследование внутренних органов. Профилактика – иммунизация. Противовирусная терапия – ацикловир, фамцикловир. Постельный режим. НПВП, ГКС, повязки с жидкостью Бурова, анальгетики. Лечение постгерпетической невралгии.

Задача №8

Больной 32 лет, обратился с жалобами на слегка болезненные эрозии в заголовочной борозде полового члена. Подобные изменения появлялись и в прошлом с интервалами в 1-2 месяца. Они самостоятельно разрешались в течение 7-10 дней. При осмотре заголовочной борозды полового члена отмечаются эрозии с фестончатыми очертаниями, на слегка отечном фоне.В клиническом анализе крови отмечается лимфопения и ускоренная СОЭ,

Генитальный герпес. Диф диагноз следует проводить с первичным сифилисом. Соответственно для исключения сифилиса необходимо провести микроскопию в темном поле, ПЦР, серологические реакции. Определение вирусных антигенов в подтверждение вируса простого герпеса. Лимфоузлы при сифилисе были бы безболезненны

Задача №9

 На прием к гинекологу обратилась пациентка 18 лет с жалобами на появление болезненных высыпаний на гениталиях. При осмотре: на левой большой половой губе имеется эрозия мелкофестончатых очертаний, около 1 см в диаметре. Вокруг эрозии кожа отечна и гиперемирована,.

Пальпаторно эрозия болезненна и практически не отличается по плотности от окружающей ткани. У больной повышена температура тела до 37,5˚ С, озноб.В клиническом анализе крови имеется лимфопения и ускоренная СОЭ,

Генитальный герпес. Диф диагноз следует проводить с первичным сифилисом. Соответственно для исключения сифилиса необходимо провести микроскопию в темном поле, ПЦР, серологические реакции. Определение вирусных антигенов в подтверждение вируса простого герпеса. Лечение – ацикловир, пенцикловир местно и внутрь. Противогерпетическая вакцина. Профилактическое лечение препаратами ацикловира.

Задача №10

У ребенка 5 лет, страдающего атопическим дерматитом, повысилась температура тела до 39,2˚ С, резко ухудшилось общее состояние. На фоне очагов атопического дерматита на лице и в локтевых сгибах появились множественные пузырьки, часть из которых носит вариолиформный характер. Центральная зона некоторых везикул некротизируется, образуя геморрагические корки.В клиническом анализе крови количество лейкоцитов до 12,7 на 10*9 степени. СОЭ 30 мм в час.

Валиориформный пустулез Капоши-Юлиусберга, или герпетическая экзема Капоши. Этиология – вирус простого герпеса типа 1, реже типа 2. Лечение – АБ, противовирусные препараты, ГКС, антигистаминные средства. Лечение атопического дерматита.

Задача №11

На прием к дерматологу обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на зудящие высыпания, которые появились около месяца назад после аппендэктомии сначала на месте послеоперационного рубца, а затем распространились на другие участки кожного покрова. Со слов пациентки, подготовка к операции и сама операция явились для нее очень сильным стрессом. При осмотре: высыпания локализуются на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и предплечий, передней поверхности голеней, на животе и линейно в области послеоперационного рубца. Представлены полигональными блестящими красновато-сиреневыми папулами, диаметром 2 - 5 мм, с пупковидным вдавлением в центре элементов. На некоторых более крупных папулах имеются беловато-серые точки и полоски. На слизистой оболочке щек - белесоватые папулы, не возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой и имеющие сетчатый характер. Субъективно: выраженный зуд.При смазывании папул растительным маслом определяется сеточка Уикхема.

Красный плоский лишай. Диагностические симптомы: появление высыпаний в зоне травматизации кожи (положительный феномен Кебнера), первичные элементы сыпи (красновато-сереневые патпулы, белесоватые папулы на слизистых с сетчатым характером). Провоцирующие факторы – лекарственные средства, нейрогенный фактор. Гистология – гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, диффузный полосовидный инфильтрат сосочкового слоя дермы, состоящий чаще из лимфоцитов, реже из гистиоцитов, плазматических клеток, ПЯЛ с экзоцитозом инфильтрата в эпидермис. Наличие телец Сиватта. План лечения – местно ГКС, циклоспорит, такролимус. Общее лечение – циклоспорин, ГКС (Преднизолон). PUVA-терапия. Седативные средства.

Задача №12

К дерматологу на прием пришла женщина, 40 лет, по профессии парикмахер, с жалобами на высыпания в области ладоней и подошв. Из анамнеза удалось выяснить, что данным кожным заболеванием страдает в течение 3 лет. Лечилась самостоятельно кортикостероидными мазями с незначительным терапевтическим эффектом. Летом отмечается улучшение. Аллергологический анамнез не отягощен. После контакта с водой ухудшения не отмечает. По роду своей профессиональной деятельности во время работы постоянно находится на ногах. При осмотре: процесс носит симметричный характер, локализуется на обеих ладонях и подошвах. Кожа в указанных областях инфильтрирована, розово-красного цвета с крупнопластинчатым шелушением и трещинами на поверхности. Границы поражения резко подчеркнуты и имеют фестончатые края, выходящие на боковые поверхности ладоней и подошв.При поскабливании элементов определяется триада (стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение). Ногтевые пластинки кистей немного утолщены, нормального цвета, на многих из них точечные углубления, располагающиеся рядами. Субъективно: болезненность при ходьбе. В соскобе с кожи ладоней и подошв мицелий гриба не обнаружен.

Ладонно-подошвенный псориаз. Диф диагноз – дерматофития стоп и кистей. Доп исследования – серологические реакции, посев на Str. рyogenes. Лампа Вуда. Повязки с ГКС, PUVA-терапия, ретиноиды – ацитретин. При тяжсти – общее лечение.

 

 

Задача №13

Больной Н., 52 лет, в течение 10 лет страдает кожным заболеванием. Высыпания локализуются на локтях, коленях и волосистой части головы. В осенне-зимнее время высыпания распространяются на кожу туловища и конечностей. Последнее обострение, наступившее около 3-х недель назад, больной связывает с перенесенной тяжелой ангиной. Сопутствующие заболевания - сахарный диабет II типа, ожирение II степени. Объективно: на коже туловища, конечностей и волосистой части головы имеется обильное количество свежих милиарных папул и небольших бляшек ярко-розового цвета округлых очертаний, с четкими границами, покрытых серебристо-белыми чешуйками и серовато-желтыми рыхлыми чешуйко-корками. Шелушение выражено особенно в центральной части высыпаний, а по периферии отмечается гиперемическая кайма. При поскабливании папул шелушение усиливается, а после полного удаления чешуек с поверхности дальнейшим поскабливанием отстаивается тончайшая просвечивающаяся пленка, покрывающая весь элемент, после отторжения которой возникает точечное кровотечение. Субъективно: непостоянный легкий зуд.

Себопсориаз. Прогрессирующая стадия. СД, ожирение, ангина – снижение иммунитета. Феномены – псориатическая триада, ободок Пильмана. Ногтевая пластинка – нарнестниковидный, трахионихия, элкониксис, поперечные борозды, продольные борозды, точечная лейконихия. Ногтевое ложе – симптом масляного пятна, онихолиз, подногтевой гиперкератоз. Повязки с ГКС, PUVA-терапия, ретиноиды – ацитретин. При тяжсти – общее лечение. Дитранол, вит. D3, такролимус.

Задача №14

На прием обратился больной 50 лет, строитель, с жалобами на высыпания на лице, очаги облысения на голове. Болен четыре года. Начало заболевания связывает с частыми ангинами. Процесс на лице обостряется в летнее время, носит прогрессирующий характер. При осмотре: на коже щек, ушных раковин располагаются эритематозные очаги, резко отграниченные от окружающей кожи, округлых очертаний, покрытые серовато-белыми, сухими, плотно сидящими чешуйками. При насильственном удалении на нижней поверхности чешуек отмечаются шипообразные выступы, приуроченные к расширенным фолликулам кожи. На некоторых бляшках со слабо выраженным шелушением видны роговые пробочки в виде серовато-белых точек, закрывающих устья фолликулов. На волосистой части головы в теменной области имеются два небольших очага поражения округлых очертаний, в центре их — гладкий, слегка синюшный нежный участок рубцовой атрофии, вокруг него — ободок плотно прилегающих бело-серых чешуек и снаружи узкий венчик гиперемии; волосы в очагах отсутствуют. Субъективно: болезненность при насильственном удалении чешуек с очагов поражения. При проведении прямой реакции иммунофлюоресценции обнаружено отложение иммунных комплексов и C3 фрагмента комплемента в области базальной мембраны.

Дискоидная красная волчанка. Диагноз основан на характерных для этого заболевания высыпаний, симптоме Бенье-Мещерского, в отличие от СКВ нет данных за поражение других органов и систем. Очаги резко ограничены от здоровой кожи, покрыты серовато-белыми чешуйками – 2 стадия процесса. С-м Бенье-Мещерского – боль при удалении чешуек, шипообразные выступы, приуроченные к фолликулу, рубцовая атрофия – 3 стадия, краевая пигментация. Лечение и профилактика – солнцезащитные средства с фактором 30, ГКС наружно, в небольшие бляшки инъекции триамцинолона. Противомалярийные ср-ва – гидроксихлорохин. Ретиноиды – ацитретин.

Задача №15

На прием обратилась больная 32 лет с жалобами на высыпания на коже груди, спины и волосистой части головы, сопровождающиеся умеренным зудом. Больна в течение 4-х лет, когда впервые заметила появление розового пятна на коже груди. Постепенно количество пятен увеличивалось. Обратилась к дерматологу, был поставлен диагноз: «розовый лишай» и назначена местная терапия водно-цинковой взвесью. Улучшения не отмечалось. Появились аналогичные пятна на коже спины и плеч. Потом, после пребывания на солнце, отмечалось ухудшение процесса - появились новые высыпания, усиливались интенсивность окраски пятен и зуд, появилось шелушение. При очередном обращении к дерматологу был поставлен диагноз: «псориаз». Больной были назначены инъекции вит. В₆, В₁₂, УФО, местно: 2% салициловая мазь. На фоне проведенной терапии увеличились размеры и интенсивность окраски очагов.

При осмотре: на коже верхней трети груди, в области спины, а также на коже плеч имеются очаги розового цвета округлых или овальных очертаний с четкими границами, слегка возвышающиеся над уровнем окружающей здоровой кожи, размером от 1x1 см до 3x3 см. В центре некоторых очагов серовато-белые чешуйки, при насильственном отделении которых возникает болезненность. На поверхности эритематозных пятен на груди и некоторых на спине определяется центральная поверхностная атрофия кожи в виде нежного, с синюшным оттенком рубчика. Субъективно: умеренный зуд.

 При гистологическом исследовании обнаружен фолликулярный гиперкератоз, вакуолизация клеток базального слоя эпидермиса.

Дискоидная красная волчанка. Для окончательного диагноза – серология (титр антинуклеарных антител редко превышает 1:16), общий анализ крови (лейкопения). Клиническая картина подтверждается результатами биопсии. Лечение и профилактика – солнцезащитные средства с фактором 30, ГКС наружно, в небольшие бляшки инъекции триамцинолона. Противомалярийные ср-ва – гидроксихлорохин. Ретиноиды – ацитретин.

Задача №16

Больная 32 лет обратилась с жалобами на появление очага уплотнения на коже в области левой молочной железы, сопровождающееся чувством покалывания. Считает себя больной в течение 10 месяцев. Начало заболевания связывает с перенесенной ангиной и приемом в этой связи большого количества сульфаниламидных препаратов. В начале заболевания очаг на левой груди был розового цвета, с нечеткими границами, и не возвышался над уровнем окружающей кожи, однако постепенно больная заметила увеличение плотности кожи в очаге, цвет его стал желтовато-белым, появилось чувство стягивания кожи.

При осмотре: на коже в области левой молочной железы в верхнем наружном квадранте имеется очаг поражения размером 7x6 см, неправильных очертаний с блестящей поверхностью, желтовато-восковидного цвета, плотный на ощупь, особенно в центральной части. Пушковые волосы в очаге отсутствуют. По периферии очага имеется кайма розово-сиреневого цвета, без уплотнения. Болевая и температурная чувствительность кожи в очаге понижена.    Бляшечная склеродемия. Характерная картина: нечеткие границы, желтовато-восковидный цвет, кайма, свидетельствующая об активности процесса. Лечение и профилактика – пенициллин в сочетании с лидазой. У некоторых эффективен делагилэ ГКС мази, мазь с солкосерилом, гепариновая мазь, индометациновая мазь. Карнитинахлорид внутрь. Унитиол, тактивин, тигазон. Для поддержания эффекта – диспансерное наблюдение, в год 2-3 курса лидолазы, чередуя с лекарственными средствами, улучшающими микроциркуляцию, витаминами и мазями (гидрокортизоновая). Электрофорез с лидазой.

Задача №17

Больная, 25 лет, поступила в клинику для уточнения диагноза и лечения. Более полугода назад впервые заметила появление в области грудины пузырей с дряблой покрышкой, вскрытие которых сопровождалось образованием медленно эпителизирующихся эрозий и желтоватых корок. Лечение проводилось фукорцином и кортикостероидными кремами. Полного эффекта получить не удавалось. Примерно за 1 месяц до поступления в клинику поражение кожи неожиданно стало бурно прогрессировать. При осмотре: многочисленные мелкие и крупные пузыри с дряблой покрышкой, обширные эрозии, легко кровоточащие покрытые корками, густо усеивают кожу рук и ног, а также туловище и волосистую часть головы. При надавливании пальцем на здоровую кожу вблизи пузыря и вдали от него эпидермис отслаивается, обнажая эрозии. Надавливание пальцем на покрышку пузыря приводит к его увеличению по периферии. При вертикальном положении больной крупные пузыри на спине приобретают форму груши. На слизистой оболочке полости рта – многочисленные болезненные эрозии. Гемограмма и анализ мочи без особенностей. В мазках отпечатках – обнаружены двуконтурные с крупным ядром округлой формы клетки

Пузырчатка вульгарная. Световая микроскопия, препараты-отпечатки, иммунофлюоресцентное окрашивание, серологические реакции. Симптом Асбо-Хансена – давление пальцем на покрышку невскывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет расслоение акантолически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. Симптом груши – крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму. Лечение – ГКС, иммунодепрессанты, плазмоферез, препараты золота, нормальный иммуноглобулин, ванны с антисептиками, АБ для борьбы с инфекциями.

Задача № 18

В КВД обратился мужчина, в связи с тем, что его партнерше 3 дня назад был поставлен диагноз сифилиса, о чем она по рекомендации врача сообщила партнеру. У женщины при клинико-серологическом обследовании: эрозия с ровными краями в области задней спайки малых половых губ, увеличенные до размера грецкого ореха не спаянные с кожей лимфоузлы справа. Из эрозии выделена Treponema pallidum. У обратившегося пациента последний половой контакт с ней 1,5 месяца назад.

Инкубационный период длится обычно 20-40 дней. Но при тяжелых сопутствующих заболеваниях, после лечения АБ по поводу интеркуррентных заболеваний, может наблюдаться удлинение инкубационного периода до 3-5 мес. У женщины стадия первичного сифилиса (эрозия). У мужчины могут быть получены результаты такие как, обнаружение бледных трепонем, положительные серологические р-ии на сифилис или отрицательная. КСР будет отриц., так как он становится положительным с середины первичного периода, сохраняется во вторичном. В третичном периоде может стать отриц. РИБТ позитивируется позже КСР. РИФ – положительна еще в первичном серонегативном периоде, наиб. чувств. Нужно помнить о ложноположительных серореакциях на сифилис при ряде заболеваний. Микрореакция на стекле проста, но наименее специфична. Мы не можем гарантировать пациенту 100% отсутствие сифилиса при отрицательных анализах, следовательно, проводим превентивное лечение.

 

Задача №19

В амбулаторию обратился пациент с жалобами на появление безболезненных высыпаний в области гениталий и увеличение паховых лимфоузлов, возникшие 4 дня назад. При осмотре на стволе полового члена, в заговолочной борозде, а также на лобке имеются пять эрозивных дефектов с ровными блюдцеобразными краями, дном мясо-красного цвета, скудным серозным отделяемым и небольшим инфильтратом в основании, не сопровождающиеся болезненностью. Определяется двухстороннее увеличение паховых лимфоузлов, более выраженное справа, они не спаяны с кожей, безболезненны при пальпации. В отделяемом со дна эрозивных элементов обнаружена Treponema pallidum. Из анамнеза известно, что в течение 20 дней, предшествующих появлению высыпаний, имел несколько половых контактов с одной и той же женщиной. В течение предыдущих 3-х месяцев другие половые контакты отрицает. При обследовании половой партнерши у нее был диагностирован вторичный рецидивный сифилис (широкие кондиломы в области больших половых губ и в перианальной области, папулы ладоней и подошв; реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигеном 4+, 4+ титр 1:160)

Первичный серонегативный сифилис. Не соответствует срокам. Если у женщины вторичный сифилис, значит, она больна не менее 2 месяцев (обычно 2-6). Следовательно, по идее у мужчины должен был проявиться твердый шанкр около 2 недель назад. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, после лечения АБ по поводу интеркуррентных заболеваний, может наблюдаться удлинение инкубационного периода до 3-5 мес.

Задача № 20

Мужчина обнаружил у себя на коже головки полового члена эрозию около 20 мм в диаметре, безболезненную, с ровными блюдцеобразными краями и инфильтратом в основании, увеличение паховых лимфоузлов слева, также не сопровождающееся субъективными ощущениями. Из отделяемого эрозии выделена Treponema pallidum. Венеролог попросил назвать его половые контакты за последние три месяца.

У первой женщины – вторичный сифилис. У второй – третичный. Заражекние скорее всего произошло от первой женщины. У мужчины может возникнуть суперинфекция, так как его организм может все еще быть восприимчивым к повторному заражению. На 1 женщину не повлияет ничего. На вторую – повлияет пр условии длительного течения третичного сифилиса.                                       Задача №21

На прием к венерологу обратилась женщина, около 2,5 недель назад имевшая случайную связь. Вместе с партнером она около 2-х дней жила в гостиничном номере, за эти дни имели место несколько половых актов. При осмотре: у женщины в уголке губ эрозия, имеющая вид «заеды», увеличены правые подчелюстные лимфоузлы, которые безболезненны, не спаяны с кожей. При осмотре на гинекологическом кресле: в области малых половых губ и задней спайки 5 эрозивных дефектов с ровными краями, округлой формы, не сопровождающиеся болезненностью. Паховые лимфоузлы увеличены с обеих сторон, слева до размера перепелиного яйца, справа до размера куриного. Из отделяемого эрозий обнаружена Treponema Pallidum. Первичный сифилис. У больной был достаточно короткий инкубационный период. К тому же инфекция протекает достаточно агрессивно. Это может быть связано с массивным инфицированием. Мы поэтому и видим множественные шанкры.

Задача №22

В венерологическое отделение клиники по направлению из КВД обратилась женщина, 23 лет, у которой без видимой причины появилась сыпь на коже туловища, которую венеролог расценил как розеолезные сифилиды. При серологическом обследовании: РИФ-абс 4+, реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:160. Женщина замужем, «случайные» половые контакты отрицает, каких либо высыпаний на гениталиях в последние полгода не было. При 3-кратном клинико-серологическом обследовании мужа сифилиса не выявлено. При осмотре кожных покровов пациентки врач обращает внимание на следы инъекций в области локтевых ямок, на что пациентка сообщает, что около 2-х месяцев назад ей было произведено переливание крови.

Да, у женщины мог быть латентный сифилис. Сифилис трансфузионный. Причина сифилиса – кровь от зараженного человека с латентным сифилисом.

 

Задача №23

При поступлении на работу у 50-летней женщины во время медосмотра выявлены положительные серологические реакции: реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:120, РИБТ 60%. В ходе сбора анамнеза женщина сообщает, что последний половой контакт у нее был 1,5 года назад и носил «случайный» характер. С тех пор половых связей не было, муж умер 6 лет назад. Появления каких-либо элементов сыпи на коже или гениталиях за последние полтора года не отмечала, при осмотре специфических высыпаний не выявлено.

Латентный сифилис. Сифилис без твердого шанкра. Часто клиническая картина разворачивается лишь в третичном периоде. У 70% больных латентным сифилисом третичный не развивается, но трепонемные серологические реакции всегда отстаются положительными. Ранний скрытый сифилис: В 30% случаев наблюдается р-ия обострения на введение пенициллина. РИФ у всех, РИТ у 1/3. Поздний скрытый сифилис: РИФ И РИТ положительны у всех больных. Р-ии на пенициллин нет. Во втором случае женщины обычно старше 40. L-форма и цистная форма поддерживают длительное латентное течение. Да. Она – источник инфекции.

 

Задача №24

Пациент обратился к дерматовенерологу с жалобами на высыпания на коже туловища и конечностей. Объективно: розеолозные элементы диаметром до 2 см, фокусно расположенные на боковых поверхностях туловища, папулы ладоней и подошв, папулезная ангина, охриплость голоса (рауцедо). Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:160. Из анамнеза известно, что около 5-ти месяцев назад на головке полового члена была эрозия, разрешившаяся самостоятельно в течение месяца. В последнюю неделю ее существования на коже появились пятна, которые больной расценил как аллергию на цитрусовые.

При первом обращении – вторичный сифилис. При втором – повторное заражение сифилисом. Врач должен уточнить было ли проведено лечение. Реинфекция – заражение сифилисом после полного излечения. Суперинфекция – повышенная восприимчивость организма к повторному заражению на фотне протекающего сифилиса.

Задача №25

При медицинском осмотре при поступлении на работу выявлен мужчина 32 лет - хирургом обнаружены увеличенные паховые лимфатические узлы и язва на головке полового члена. Жалоб мужчина не предъявлял. Направлен на консультацию к дерматовенерологу. Из анамнеза установлено, что месяц назад имел случайную половую связь в нетрезвом виде с малознакомой женщиной (может показать дом, где она живет). Спустя месяц после полового контакта появилась небольшая «ранка» на головке полового члена. Ничем не лечился. Разведен. Живет с родителями.

При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. На головке полового члена имеется язва размером до 2 см в диаметре без островоспалительных явлений, правильных округлых очертаний, с четкими границами, приподнятая над окружающими здоровыми тканями. Дно язвы гладкое, блестящее (лакированное), мясо-красного цвета; края пологие (блюдцеобразные); скудное серозное отделяемое; в основании - пластинчатый плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат. Элемент безболезненный при пальпации. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон примерно до 1 см в диаметре, имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и кожей, подвижные, имеют овоидную форму, безболезненны, при пальпации слегка пружинят, кожа над ними не изменена.

При исследовании тканевого сока язвы в темном поле микроскопа обнаружены спиралевидные микроорганизмы с 10-14 завитками, обладающие подвижностью, совершающие 4 основных вида движений: поступательное, вращательное, сгибательное и волнообразное. Чрезвычайно слабо окрашиваются анилиновыми красителями в розовый цвет.

Первичный сифилис. Трепонема паллидум. Диф диагноз с герпесом половых органов, травмой, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Родителям следует провести превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции

Задача № 26

На прием к хирургу обратился судмедэксперт. Спустя месяц после вскрытия трупа бомжа, сопровождавшегося разрывом перчатки в области концевой фаланги указательного пальца правой руки, появилось булавовидное вздутие и увеличение пальца в объеме. Инфильтрат глубокий, плотный, занимает всю дистальную фалангу пальца. Кожа имеет застойно-багровую окраску. У внутреннего края ногтя имеется язва в виде полулуния, с серозно-гнойным отделяемым на поверхности. Больного беспокоят незначительные боли. Отмечается увеличение локтевых и подмышечных лимфатических узлов справа. Они плотные, подвижные, болезненные. Из семейного анамнеза выяснилось, что пациент женат, имеет ребенка 3-х лет.

Панариций, шанкр-панариций. Хирург должен был подумать и вероятном сифилисе, но не подумал. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Превентивное лечение жены и ребенка - бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

Задача № 27

Больная 23 лет, незамужняя. Обратилась к оториноларингологу по поводу неприятных ощущений в горле. Объективно: миндалина слева увеличена, слегка гиперемирована, «лакуны» отсутствуют, островоспалительных явлений нет. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до размеров фасоли, плотноэластической консистенции, имеют овоидную форму, абсолютно безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, при пальпации слегка пружинят. Температура тела нормальная. Было назначено полоскание горла содовым раствором, внутрь – стрептоцид. В течение недели улучшения не наступило. В анамнезе – интимные связи с малознакомыми мужчинами.Микрореакция преципитации 4+.

Шанкр-амигдалит. Диф диагноз с индуративным отеком, ангиной. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР.

Задача № 28

На приём к врачу-дерматологу обратился мужчина 32 лет, у которого на коже туловища отмечается обильная сыпь в виде многочисленных лентикулярных папул медно-красного цвета, с чёткими границами, округлых и овальных очертаний. В заголовочной борозде полового члена — эпителизирующаяся эрозия с узелковым инфильтратом в основании. Раньше больной ничем не болел и не лечился. В серозном отделяемом лентикулярных папул обнаружена бледная спирохета.

Вторичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. На слизистых – пятна и плоские папулы круглой или овальной формы. Они слегка возвышаются над поверхностью слизистых, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны. Длительность заболевания сифилисом – 2-6 месяцев после заражения                                  Задача № 29