Учитывая состояние больного, а также наличие и выраженность перифокального отека по данным мрт, пациенту для проведения противоотечной терапии показано назначение

+ глюкокортикоидов
Обоснование: Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при лечении отека мозга, вызванного метастатическим поражением. Они применяются в виде монотерапии при негрубых проявлениях внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации по лечению пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел. 3.2.3. Стероидная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.
- осмотических диуретиков
- ингибиторов карбоангидразы
- петлевых диуретиков

Использование осмотических диуретиков с целью уменьшения выраженности отека мозга у данного пациента

+ нецелесообразно, т.к. эти препараты при метастатических опухолях головного мозга назначают только в случае клинических признаков прогрессирующей гипертензии и дислокационном синдроме
Обоснование: Препаратами первой линии дегидратационной терапии при опухолях головного мозга являются глюкокортикоиды. Они используются при лечении пациентов, находящихся в ясном сознании, как монотерапия. Осмотические диуретики в сочетании с глюкокортикоидами назначаются только при выраженном отеке и клинической картине дислокации мозга. Лечение осмотическими диуретиками необходимо проводить в отделении интенсивной терапии.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.
- бесперспективно; осмотические диуретики эффективно купируют отек мозга только при доброкачественных опухолях
- бесперспективно; осмотические диуретики неэффективны в лечении отека мозга, вызванного метастатическими опухолями
- является стандартом лечения, только осмотические диуретики эффективно снижают выраженность отека головного мозга, они являются препаратом выбора и всегда назначаются больным с первичными и метастатическими опухолями головного мозга, независимо от тяжести их состояния

 

Назначение антиконвульсантов данному больному

+ не показано в связи с отсутствием эписиндрома
Обоснование: Профилактическое применение антиконвульсантов у больных с опухолями мозга без эпиприступов в анамнезе не показано.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.
- необходимо; в случае выявления метастатической опухоли мозга показано назначение антиконвульсантов вне зависимости от наличия или отсутствия у пациента симптоматической эпилепсии
- показано только в случае удаления метастаза, т.к. после внутричерепных операций антиконвульсанты должны назначаться в обязательном порядке всем больным
- не показано, т.к. они не дают эффекта при метастатических опухолях головного мозга, единственной возможностью купировать эпилептические приступы является удаление метастазов

Задача #11

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Б. 75 лет была госпитализирована в стационар в связи с острым развитием слабости в правых конечностях и нарушений речи.

Жалобы

Самостоятельно жалоб не предъявляет из-за снижения критики и нарушений речи

Анамнез заболевания

На фоне полного здоровья внезапно почувствовала учащенное и нерегулярное сердцебиение, которое продолжалось около 30 минут. В конце этого периода развиваются слабость в правых конечностях и перестаёт понимать обращённую речь. Через 7 часов после возникновения симптомов была госпитализирована в сосудистое неврологическое отделение, проводилась базисная неспецифическая терапия.
Наблюдение за пациенткой во время нахождения в стационаре показало некоторые особенности её поведения. Пациентка плохо ориентируется в отделении, не может найти свою палату, постоянно забывает принять лекарства, пройти необходимые диагностические и терапевтические процедуры, выглядит растерянной. Плохо соблюдает личную гигиену, может выйти из палаты раздетой. Крайне отрицательно воспринимает занятия с логопедом, отказывается выполнять полученные задания. С соседями по палате часто ведет себя агрессивно, берет чужие вещи, отказывается их отдавать.
По словам сына, некоторая забывчивость отмечалась у пациентки еще до начала болезни, но её поведение было адекватным. Забывчивость родные пациентки объясняли её пожилым возрастом.

Анамнез жизни

Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение отмечалось 10 лет назад. У матери пациентки после 80 лет отмечалось прогрессирующее снижение памяти. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не было, по профессии – маляр, в настоящее время на пенсии.

Объективный статус

При осмотре: в ясном сознании. АД – 120/80 мм рт.ст. ЧСС – 72 в минуту, ритм правильный. При физикальном исследовании по органам и системам – без существенной патологии. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет. При выполнении мимических проб: асимметрия оскала и слабость надувания щеки справа. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правой руке снижена до 4 баллов, в ноге – 5 баллов. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания справа расширены, симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия на все виды чувствительности. При исследовании полей зрения выявляется выпадение правых верхних четвертинок поля зрения. Обращенную речь понимает не полностью: может выполнить простые команды, которые необходимо несколько раз повторить. Собственная речь пациентки беглая, плавная, грамматически правильная, но не всегда понятная для окружающих, содержит искаженные и несуществующие слова. Аналогичные ошибки выявляются при письме. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26). Дезориентирована во времени, частично дезориентирована в месте. Выявляются нарушения памяти: не помнит обстоятельства госпитализации и происшествия последних дней. Память на отдалённые события жизни относительно сохранна. Также выявляются зрительно-пространственная агнозия, дискалькулия, конструктивная апраксия. Компьютерная рентгеновская томография головного мозга выявляет очаг пониженной плотности в корковых отделах височной и теменной долей головного мозга левого полушария. Субарахноидальные пространства значительно расширены в задних (теменно-затылочных) отделах головного мозга с двух сторон.

Результаты обследования